新时期监狱特色健康管理模式探析(杭州市南郊监狱 郑杭金)

新时期监狱特色健康管理模式探析（杭州市南郊监狱郑杭金）【内容摘要】面对服刑人员自我健康意识不断提高的现实，监狱医疗卫生机构面临的压力与日俱增。监狱医疗卫生资源的局限性与服刑人员卫生保健需求的扩张性之间的矛盾日显突出。实施健康管理的目的是促使服刑人员养成健康、合理、科学的生活方式和行为习惯，最终提高服刑质量。监狱通过健康管理措施对健康人员、亚健康人员、疾病人员的健康危险因素进行全面监测、分析、评估、预测、预防和维护，把被动的就诊医疗转变为主动的健康管理，将有效地控制各类疾病的发病率，维护好服刑人员健康权益的同时，降低医疗风险。关键词：服刑人员健康管理危险因素监狱作为刑罚的执行机关，对罪犯进行刑罚的执行是其主要职能，但保障和维护好服刑人员的生命健康权，也是监狱必须承担的职责。监狱健康管理的核心是促进服刑人员在有限的资源环境下养成科学合理的自我保健习惯，提高自我健康意识。一、健康管理的概念世界卫生组织（WTO）对健康管理的定义为：健康管理是指对个人或群体的健康危险因素进行全面地监测、分析、评估以及预测和预防的全过程管理。它从遗传、生活习惯、饮食、生活环境、职业行为等方面出发，以对影响身体健康的各个因素进行跟踪预测，对疾病早期预警，进行全方位地健康干预的前瞻性理念，结合先进完善的医疗保健服务与信息技术手段，以各层次医疗机构为依托，为服刑人员提供科学、系统、人文化的全方位健康服务。以此调动自我保健的积极性，充分有效地利用有限的医疗资源来达到最大的健康改善效果[1]。二、监狱健康管理现状及存在的问题（一）缺乏对健康管理的重视和理解随着人性化监管体系的不断完善，服刑人员的自我健康意识也在不断加强，但监狱医疗卫生部门长期受到“有病就医”模式的主导，很少主动去干预服刑人员的健康状态，服刑人员自身健康意识不强。目前健康管理对监狱医疗卫生工作仍是一个新兴事物，尚处于探索和发展阶段，这使得监狱医疗卫生工作者对科学健康观、传染病防治、慢性病预防、安全与急救等问题的认识途径有限，认识程度也不够深刻，容易把健康管理与定期体检同等看待，而忽视其他环节的作用，如健康信息收集与分析、健康评估和健康教育等。（二）缺乏对健康信息（体检结果）的重视和管理目前监狱开展健康管理的项目单一、起步较晚，且健康体检片面替代了健康管理的多项作用。监狱对在押的服刑人员开展健康体检成为了唯一一项涉及健康管理的措施。而且在实施体检过程中，监狱医务人员往往会把服刑人员的体检数据简单地保存起来，后续的跟踪调查与综合管理措施相对较少，甚至处于空白状态。监狱对体检的认识停留在“有病急就医，没病求安心“的被动状态。大多数处于亚健康状态和慢性病状态都可以在健康体检之后筛查出来继而进行健康干预，在尚未发展成不可逆转状态之前来预防其发生。而监狱医务人员缺少对健康体检结果的重视程度和管理措施，使健康体检替代了健康管理的作用。（三）缺乏健康管理人才队伍的建设开展好全方位的健康管理工作需要一大批具有综合医疗卫生素质的医务人员，而这些人员不仅需要掌握基本的临床医学知识，更需要具备预防保健、社会统计、心理康复等全科医学知识。可在现实中，监狱医务人员的专业主要以临床医学为主，把诊断和治疗病症作为其主要职责，把工作重点放在了“有病就医”的被动诊疗中。为此,监狱目前缺少此类全科医学人才的引进、培养和使用，是监狱健康管理工作开展的一个重要瓶颈。（四）达不到信息化、系统化健康管理要求一方面监狱虽然加大了对服刑人员医疗卫生工作的经费保障力度，但是由于监狱特殊的性质，使监狱医院目前的设备和人员的技能远滞后现阶段的要求。另一方面，对于健康管理整个系统没有进行联网操作，尤其是对于健康体检结果和健康数据不能进行有效交流和互动。特别是对服刑人员建立健康电子档案，监狱医疗卫生部门尚未制定统一的标准和规范，缺乏可靠的软件运作和硬件支持，这也是阻碍健康管理后续工作的重要因素。同时，在后续的健康管理中，更没有体现出服刑人员在运动、膳食营养、生活方式的群体化与个体化等方面的指导。健康信息也未能与服刑人员入狱前和出狱后的健康信息进行有效衔接，使监狱医疗卫生部门对服刑人员的健康信息掌握存在脱节现象，为各种医疗纠纷埋下了隐患。三、监狱开展健康管理的依据和现实意义《监狱法》第54条规定:“监狱应当设立医疗机构和生活、卫生设施,建立罪犯生活、卫生制度。罪犯的医疗保健列入监狱所在地区的卫生、防疫计划。”其关押的罪犯依法享有生命健康权。依法保障服刑人员的生命健康权，提高服刑质量，是监狱开展健康管理的法律依据。监狱作为一个相对封闭和独立的机构，其医疗卫生工作的特殊性主要体现在两方面：其一，监狱受制于各种客观条件的制约，监狱医疗卫生工作者的医疗技能与服刑人员的健康要求差距甚大，监狱医院的设备、人员的技能滞后于社会的发展；其二，服刑人员作为一个特殊的群体，其人身自由是受到限制的，无法像自由群体那样根据自身患病需求选择社会医院就诊，这种特殊性不但不利于保障服刑人员的生命健康需求，还为医疗纠纷和医疗事故埋下了诸多隐患。为此，对服刑人员开展健康管理，在帮助其了解自身的健康状态的同时，也要加强健康危险因素的控制和管理。对慢性病和亚健康群体开展健康干预，降低疾病发病率，提高服刑人员服刑质量，减少医疗资源的浪费，对维护监管的安全和稳定也有十分重要的作用。监狱开展健康管理新模式，将是监狱医疗卫生工作的突破点和创新点。四、构建监狱健康管理新模式的作用（一）有利于保障服刑人员健康权体现文明水平《监狱法》第54条规定:“监狱应当设立医疗机构和生活、卫生设施,建立罪犯生活、卫生制度。罪犯的医疗保健列入监狱所在地区的卫生、防疫计划。”将罪犯的生活卫生制度列入监狱法，说明了党和政府十分重视服刑人员在服刑期间的健康权保障。但由于受各种条件的限制,监狱医院的设备、人员的技能滞后于社会的发展,医疗风险远远高于社会上的综合医院传染病的防治体系也不健全，结核病、肝炎等传统型传染病仍在威胁着服刑人员的身体健康，肠道病传染、微量元素缺乏病仍有存在，高血压、心脑血管病、糖尿病等疾病在监狱不断出现，所以确实做好服刑人员的健康管理工作,对于监狱医疗卫生部门充分履行好本部门职责起着十分重要的作用,同时也反映了监狱的执法文明水平。按照《渥太华宪章》要求，制定公共健康政策、开展健康教育，使服刑人员养成健康的卫生习惯，保持健康的心理状态，有利于提高监狱职业健康水平和突发公共卫生事件应急能力[2]。(二)有利于甄别犯情，促进监管安全稳定服刑人员由于受到人身自由的限制，不能像自由公民一样去自己满意的医院就诊，而监狱医生除了承担救死扶伤、治病医疗的义务外，还必须担负起刑罚执行这一职责。特别是在处理罪犯收监体检、罪犯保外就医、伤病鉴定等工作时更体现了这一双重性。部分服刑人员由于长期患有慢性疾病，加上入狱后思想悲观，对前途感到消极，改造积极性较差，给监管安全埋下了不稳定因素。同时，还有一些服刑人员为躲避劳动改造或为了得到某些特殊的“待遇”，常常采用无病装病、小病大养的手段来消极改造。这些都需要监狱医务工作者根据健管理工作中掌握的健康信息进行甄别,按照法律规定的程序,正确地行使好职权。（三）减少监狱医疗费用支出，缓解医疗矛盾世界卫生组织曾发布一个健康公式:100%的健康=15%的遗传+17%的环境+8%的医疗+60%的生活方式。由此看出,个人健康主要取决于自身的行为。监狱在对服刑人员开展健康管理工作的同时，要大力倡导健康知识的教育、生活方式的指导和行为的干预，使服刑人员能及时掌握自我健康管理的知识和技能，自觉养成健康卫生习惯，努力提高自己的身体素质，从而优化服刑质量。使处于健康状态和亚健康状态的服刑人员能减少生活方式类疾病发生；另一方面对于已患病人员，可以有效控制服药量和就诊次数，无病早防、小病早发现、大病早治疗，从而降低医疗费用的支出。世界卫生组织经过20多年的健康管理研究与实施得出：90%的个人通过健康管理后,医疗费用降到原来的10%[3]。据有关研究发现，如果在健康管理方面投入1元钱，则可减少3至6元的医疗费用。表1几种健康危险因素控制的费用—效益比健康危险因素控制费用效益高血压干预14.29高血糖干预13.26甲状腺疾病12.17体重控制11.69吸烟干预12.24总体12.73（四）协调医疗卫生资源供求紧张在服刑人员自我健康意识不断提高的今天，监狱医疗卫生机构面临的压力与日俱增。监狱医疗卫生资源的局限性与服刑人员卫生保健需求的扩张性之间的矛盾日显突出。通过健康管理对健康人员、亚健康人员、患病人员的健康危险因素进行全面监测、分析、评估、预防和维护，使被动的就诊医疗转变为主动的健康管理，才能有效地控制各类疾病的发病率，同时还能及时将服刑人员发病前的各种问题进行处理，有效缓解了监狱医务卫生工作者的工作量，缓解了就诊压力，并且使有限的医疗卫生资源得到了充分的利用。（五）促进自我保健，提高服刑质量在监狱这个特殊的社会环境中，服刑人员无法得到较为优质的医疗卫生服务，这也是目前我国服刑人员健康权利保障有待提高的方面。如何使服刑人员在改造中提高健康质量，降低患病风险，关键在于让服刑人员养成自我健康意识，提高服刑人员环境意识、卫生意识，在正确掌握卫生保健知识，采取合理的自我保健措施的同时,也要从心理、生理、行为上进行调节,改变不良的行为和生活方式,维持身体健康,提高服刑质量。五、引入和构建监狱特色健康管理(一)健康管理的科学基础疾病的发生、发展过程及其危险因素的干预策略是健康管理的科学基础。个体从健康到疾病要经历一个发展过程，一般来说，是从处于低危状态发展到高危状态，发生早期病变，出现临床症状，形成疾病。如图2，这个过程可以很长，往往需要几年乃至数十年。在形成疾病之前进行有针对性的预防干预、可成功阻断、延缓、甚至逆转疾病的发生和发展过程，从而实现维护健康的目的。实施健康管理，把变被动的疾病治疗为主动的健康管理，达到节约医疗成本、维护健康的目的。图1健康管理的科学基础控制疾病危险因素控制疾病危险因素态态早期预防健康评估疾病管理健康管理（二）健康管理的流程图2健康管理的流程健康调查健康调查健康监测健康体检健康信息数据库建立健康危险因素评估健康评估健康干预健康管理作为一种对个人及群体的综合管理服务模式，健康体检是其中的一个环节，是收集个人和群体健康信息的一种重要手段。健康管理的流程具体如下：1.健康调查，是健康管理的开始。监狱医疗部门以服刑人员为对象，全面采集和记录服刑人员个体信息：基因遗传信息、行为及生活方式信息、劳动行为与劳动环境状况、心理及社会因素信息、个人健康史（健康、患病状况和用药信息）为健康管理收集详实的基本信息，为进行健康危险因素评估、进行健康干预提供早期的基础资料。通过形式多样的健康调查表来采集被调查人员的健康信息是通用的做法。如：SF-36健康调查量表。包括8个维度，每个维度内含2一10个条目，即躯体健康、社会功能、躯体角色、躯体疼痛、心理健康、情绪角色功能、精力和总体健康，并具有良好的信度与效度。评估结果中，高分者比低分者趋于健康状态[2].例如，某研究机构对124名被调查者进行健康管理实验，实验组为62人，参照组为62人。在实验组的62人中，自评结果为“健康管理有效或基本有效”者59人(占95.16%)，自评结果为“健康管理无效或基本无效”者3人(占4.84%)。采用SPSS13.0对资料进行整理并进行统计学分析，实验资料以标准偏差(x士S)和百分数表示，参加健康管理前后SF一36采用配对设计t检验对数据行进分析;a=o.05为检验水平。经正态性检验SF一36各维度均满足正态性分布，采用配对设计t检验对数据行进分析，结果见表：表2健康管理前后SF-36评估结果(各维度)比较项目管理前(x士s)管理后(x士s)tp躯体功能67.23士19.7075.03士19.95一16.29<0.0001躯体角色63.75士23.2876.75士22.71一17.10<0.0001身体疼痛72.81士15.3082.37士13.13一19.46<0.0001总体健康72.16士16.8984.08士15.79一31.75<0.0001活力76.96士13.5582.94士11.47一20.08<0.0001社会功能60.46士25.5780.82士23.36一31.27<0.0001情感角色63.80士31.7483.71士24.38一22.88<0.0001心理健康81.98士15.8288.66士10.28一16.95<0.0001从表2可以看出，在SF一36调查表中8个维度的P值均小于0.05，表明健康管理前后的差别具有统计学意义。通过对照管理前后的均值我们还发现，管理后的得分明显高于管理前。2.健康监测。是对影响服刑人员健康的危险、致病因素进行定期不间断的监测、观察和记录。能及时掌控变化动态，建立完整的服刑人员健康信息电子档案以及亚健康与慢性病的“危险因素监测系统”。对不同劳动强度、健康状况的服刑人员进行非健康状态和危险因素的关系监测，研究亚健康状态与疾病状态的分布规律。以服刑人员的亚健康群体、慢性病群体和人群健康教育为切入点开展干预措施并及时给出评价效果。3.健康体检。健康体检是早期发现疾病，获得健康信息的主要途径和方法，是健康管理的基础。体检由监狱医疗卫生部门实施，对服刑人员开展定期体检。常规体检一般包括肝功能、血糖、血脂、血尿常规等固定项目，根据服刑人员特点按照以下要求开展体检：（1）按照不同年龄段、劳动环境，根据不同健康危险因素和易患病的差异，有针对性地设计健康体检项目。例如针对监狱人员高度密集的特点，必须定期开展呼吸系统特别是结核病刷选诊疗工作，做到早发现，早预防、早治疗。（2）体检项目分为必检项目和选择性项目，基本项目需满足针对性强、特异性高、临床意义大、费用低的要求，同时可以实施规范、定期的检查监测。服刑人员也可以根据自身健康状况，在基础项目的基础上，有针对性地开展选择性项目体检。自测健康也是体检的一种辅助手段，指个体对其健康的主观评价和期望。一般采用自测健康评定量表（自测生理、心理、社会健康）共48个项目。采用模拟线性评分评价方式。4．健康危险因素的评估。危险因素分为“可变危险因素（体质指数、腰围、血压、血糖、血脂、劳动环境等）”与“不可变危险因素（年龄、性别、遗传等）”[4]。“可变危险因素”可以随着环境的变化而变化。通过改变行为和习惯，可大大降低“可变危险因素”的危险性，从而达到改善亚健康状态和降低患病风险的目的。在服刑人员体检之后，将现有的体检信息，进行科学分类，建立健康危险因素评价和危险度评分标准，进行系统性评价，为分类干预提供客观依据。根据所收集的健康信息，建立疾病危险性数学评价模型，以此评估服刑人员的健康状态和患病危险程度、发展趋势，使被检测者能够准确地了解自己目前的健康状态和潜在的健康隐患。评价分为个体评估和群体评估。（1）个体评估：区分健康危险因素的主次，对亚健康状态和疾病的危险度进行分级评价，以此掌握健康危险因素的发展趋势。为进行分类干预和干预后的效果评定提供依据。（2）群体评估：对服刑人员群体的危险健康因素、亚健康状态、疾病状态的分布及发展进行评估。构建群体健康危险因素的监测体系，提出群体干预的计划措施。5．健康信息数据库的建立。准确全面地掌握健康信息是实施健康管理的必要条件。根据所得的所有健康信息建立电子健康档案。实现健康信息的实时化、动态化、数据化管理。详细记录每位服刑人员的所有健康信息，方便查询和追踪监测，并可以确保信息的连续性、完整性和预见性，实现信息数据的实时录入、交流互动。为监狱卫生工作中资料统计、健康状态分析、医疗卫生方案制定提供客观的数据资料。从而达到掌握服刑人员健康规律，及时发现存在问题，总结有益经验的目的。6.健康评估。健康评估的目的是预测疾病风险，在个人健康信息的基础上进行健康评估，综合个人生活行为、生理心理环境因素、体检所得指标，对服刑人员当前的健康状况进行前瞻性的定性与定量分析［4］，指出客观存在的健康问题，做出客观评价的同时，预测疾病风险。包括：亚健康状态风险评估、慢性病风险评估、营养状况评估、心理行为状况评估、心理分类与心理问题风险评估等，按照疾病状态、亚健康状态和一般健康状态进行分类，对存在的健康危险因素及危险度进行危险分层；图3健康计划执行图健康数据分析健康数据分析健康评估健康问卷健康调查既往病例健康数据采集个人健康档案亚健康健康疾病促进方案康复方案治疗方案医院治疗营养、运动、生活方式等调节促进方案营养、运动、生活方式等调节维护方案营养、运动、生活方式等调节个人健康计划执行信息补充、计划调整对重大疾病的可能性进行科学预测，并给出综合的、个性化的健康促进方案，通过降低危险因素的影响程度，达到显著降低疾病的发病率。7.健康干预。是在对健康全面科学的评估以后，随即开展干预措施。运用预防医学、临床医学、计算机数据分析等相关技术，针对危险因素和体检结果制定个性化的健康管理计划，采取饮食、运动、心理、药物、生活方式等综合干预措施，制定健康目标、开展健康教育。按照健康状态、健康需求有针对性地进行干预，在亚健康状态尚未发生或发展为疾病状态，甚至成不可逆转之前及时预防和延缓演变进程，减少并发症。对一般人群进行健康教育，对高危人群要进行非药物治疗的个体化指导，对疾病人群应采用健康促进和医疗管理的模式。六、监狱特色健康管理的组织保障图4健康管理组织和保障建立监狱健康管理信息数据库监狱医院建立监狱健康管理信息数据库监狱医院／监狱卫生行政部门／监区监狱医疗部服刑人员健康人群亚健康人群疾病人群轻危中危高危健康人群效果评估健康调查健康危险因素评估ysu健康干预、计划治愈、好转、健康在服刑人员中开展个性化的健康管理服务，实施新型的健康管理模式，必须有严密的组织和实施机构。监狱健康管理模式的开展，不仅是监狱医院和监狱医务工作者的职责所在，对各级行政部门和管理机构也起着重要的作用，是日常健康管理工作的重要组成部分，必须做到全过程、制度化参与。构建监狱特色健康管理新模式的实践途径(一)转变意识、提高认识度健康管理作为一种全新的医疗卫生服务模式，是一项长期任务，效果具有滞后性。只有让各方认识到健康管理的重要性，考虑到在实施过程中对经济、时间、心理等的可承受性[5]。与其花钱买药物进行治疗，还不如提前进行教育指导，使服刑人员养成健康合理的生活方式，帮助其根本上维护好自身健康。构建监狱特色健康管理新模式，必须在各人员层次上对健康管理有根本的改变。一是监狱领导管理层意识的转变。实施监狱健康管理新模式的转变，转“被动就诊”的理念为“主动干预”，首先要实现监狱领导管理层意识的转变。在实现刑罚执行基本职能的基础上，进一步保障服刑人员的健康权，需改变把医疗治病作为监狱卫生医疗部门的主要职能的思想意识，明确将健康管理模式作为医疗卫生工作的一项具有建设性、创新性的理念转变。这不但体现了监狱医疗卫生工作的与时俱进，更突出了执法理念的人性化、文明化举措，体现以人为本的新时期监狱发展方向。二是监狱医疗卫生部门及医务人员意识的转变。卫生医疗部门及人员需从单纯的被动医疗模式中转变到防治结合的健康管理模式中来，改变防治分离、被动应诊、依赖药物、效率低下的传统医疗模式。三是服刑人员健康意识的转变。在健康管理中，服刑人员是所有参与者的核心，他们既是健康管理主体对象，也是健康管理的直接参与者和受益者。健康管理是个互动的过程，参与者都应积极主动地交流互动，健康管理才能落到实处，才有切实的意义。服刑人员需改变把健康交给监狱的思想观念，化被动为主动。对于自身健康的维护要从以医生为主体转变到以自我管理和干预为主、发挥主体能动性作用，使健康牢牢掌握在自己手中。（二）积极开展健康教育，提高自我健康意识监狱健康管理的核心是促进服刑人员在有限的资源环境下养成科学合理的自我保健习惯，提高自我健康意识。因此监狱医疗卫生部门在不断加强自我医疗服务水平的同时，还需深入开展对服刑人员的健康教育和健康干预，帮助其建立正确的疾病治疗观和健康信念，降低监管风险。可以通过“三课教育”、行为示范等日常教育方式使其了解健康管理内容和作用，而不是把健康管理作为空洞的理念束之高阁。只有让服刑人员能切切实实地体会到健康管理就在日常服刑生活中，如在合理饮食、调节情绪、适量运动等方面。才能开展更深层次的健康管理措施，包括健康信息收集与分析、健康评估和健康干预等。(三)加大经费投入与保障力度以经济学的角度来说，健康管理以预防为主的思想，实施成本较低但收益较高的管理措施是可行的。一旦疾病发生，做到早发现，早治疗，比起任病情发展到需要动用高端的医疗手段来挽救生命，可以节约大量医疗成本，更能减少社会资源。监狱健康管理工作的实施不仅需要监狱的政策支持、合理配置医疗卫生资源，加大对健康管理工作的经费投入，健全健康管理体系和网络，完善相关的配套设施,建立稳定的监狱卫生服务投入机制和制度,确保监狱健康管理体