肝功能不全课件

肝功能不全黄疸Jaundice皮肤点片状出血BleedingHepaticascites腹水治疗前治疗后蜘蛛痣Spidertelangiectasia肝掌Liverpalm肝性脑病Hepaticencephalopathy讲授提纲一、概述二、肝性脑病三、肝肾综合征

概述(Introduction)正常功能

肝功能不全的定义

病因

肝功能不全综合征

（Hepaticencephalopathy）肝性脑病肝硬化昏迷消化道大出血Hepaticcoma概念（Concept）Hepaticencephalopathy:

继发于严重肝脏疾病的神经精神综合征。病因和分类

(Etiologyandclassification)类型病程原因常见病内源性肝性脑病

短，2-4天昏迷

广泛严重的肝细胞变性坏死，无明显诱因病毒性暴发性肝炎、中毒或药物性肝炎外源性肝性脑病

病情进展慢，病程长

在肝组织纤维化基础上，诱因下加重

门脉性肝硬化、血吸虫性肝硬化失代偿分期与临床表现

（Stageandclinicalsituation)根据发病经过及临床表现分为四期前驱期昏迷前期昏睡期昏迷期前驱期：轻微的性格及行为异常，反应迟钝，学习、定向能力减退昏迷前期：精神错乱、行为失常、睡眠障碍，明显的扑击样震颤肝性脑病第三期昏睡期：昏睡、严重的精神错乱肝性脑病第四期昏迷期：神志丧失、不能唤醒发病机制(Mechanism)一、氨中毒学说二、γ-氨基丁酸（GABA）学说三、假性神经递质学说四、血浆氨基酸失衡学说

影响肝性脑病发生的因素

1、氮负荷的增加2、血脑屏障通透性增加3、脑的敏感性增加防治原则(一)去除诱因(二)降低血氨(三)其他

严格限制蛋白质摄入量

防止食道下端静脉破裂出血

慎用镇静剂和麻醉剂

保持大便通畅防治原则口服乳果糖控制肠道产氨

乳果糖乳酸和醋酸肠道pH氨的吸收防治原则应用谷氨酸或精氨酸降低血氨纠正水、电解质和酸碱平衡紊乱口服新霉素等抑制肠道细菌产氨防治原则防治原则左旋多巴中枢神经系统血脑屏障正常神经递质矫正血浆氨基酸失衡以支链氨基酸为主的混合氨基酸溶液防治原则人工肝

透析：聚丙烯腈进行血液透析，能清除分子量为500-5000的物质，这些物质正是引起肝性脑病的主要物质，如氨、游离脂肪酸及胆汁酸。

吸附：活性碳吸附法，能吸附血液中的某些毒性物质，如芳香族氨基酸、硫醇、甲硫氨酸、酚类、假性神经递质等。防治原则肝移植

1963年人类第一例肝移植。

新型免疫抑制剂环孢霉素A的发现和使用，使肝移植进入临床应用新时期。防治原则(hepatorenalsyndrome)肝肾综合征

肝硬化患者在失代偿期或急性重症肝炎时继发于肝功能衰竭的功能性肾功能衰竭及重症肝炎所伴随的急性肾小管坏死。1、肝性功能性肾衰：大多数肝硬化晚期和少数暴发性肝炎患者伴有肾功能障碍，但肾脏并无器质性病变。2、肝性器质性肾衰：肾小管坏死分类：发病机制

1、肾血流动力学异常：有效循环血量下降

2、肾血管收缩：

1）交感神经张力增高

2）R-A-A激活

3）激肽释放酶-激肽系统活动减弱

4）PG合成不足

5）内毒素血症

6）假性神经递质蓄积

内毒素血症肾血管收缩肾缺血前列腺素E2减少有效循环血量减少肾小球滤过率↓肾血流量减少肾功能不全肝肾综合征发生机制示意图1、分流术：门-体静脉分流术。减轻腹水R-A-A受抑制逆转功能性肾衰2、药物改善肾血流：八肽加压素(octapress)，既能保持其升压作用，又能降低肾血管阻力，

增加肾血流量，使GFR↑，有较好的应用前景。防治原则腹腔-颈静脉分流术谢谢!氨中毒学说(ammoniaintoxicationhypothesis)尿素氨基酸NH3H+OH-NH4+NH3腺苷酸NH3谷氨酰胺1、血氨升高的原因清除不足产生过多1)尿素合成减少，氨的清除不足A、ATP供给不足B、酶系统受损C、基质不足※门-体分流使肠内氨不经鸟氨酸循环直接入血血氨升高2)氨的产生过多肌肉分解代谢增强肾脏产氨肝硬化肠粘膜淤血水肿高蛋白饮食上消化道出血肠道细菌产氨增加肝肾综合征pH对肠道氨吸收的影响NH4+H+OH-

NH3

2、氨对脑组织的毒性作用1)使脑内神经递质含量发生改变

2)干扰脑的能量代谢

3)干扰神经细胞膜的正常功能

肝硬化（伴有上消化道大出血)氨的产生过多，清除不足氨中毒干扰脑的能量代谢影响脑内神经递质干扰神经细胞膜的正常功能肝昏迷

1、GABA1)肠道菌丛产生2)肝脏清除（GABA代谢酶80%）3)抑制性神经递质，当肝病患者BBB通透性↑时，从血中进入脑组织。4)作用方式（与受体结合→Cl－膜通透性增加）γ-氨基丁酸学说γ-氨基丁酸学说2、GABA与肝性脑病突触后抑制(超极化抑制）突触前抑制（去极化）GABA↑假性神经递质学说1、网状结构与意识

2、假性神经递质的定义、结构与产生

3、假性神经递质与肝性脑病肝脏分解单胺氧化酶正常时脑组织β－羟化酶羟苯乙醇胺苯乙醇胺去甲肾上腺素肝昏迷取代肝昏迷时假性神经递质学说示意图肠道酪氨酸苯丙氨酸细菌脱羧酶酪胺苯乙胺1、血浆氨基酸分类支链氨基酸（branchchainaminoacid,BCAA)

芳香氨基酸（aromaticaminoacid,AAA)2、血浆氨基酸失衡及机制

BCAA↓(胰岛素)AAA↑(AAA代谢↓、蛋白质分解↑)血浆氨基酸失衡学说氨基酸平衡图比值3∽3.5比值0.6∽1.2

3、血浆氨基酸失衡与肝性脑病

AAA:酪氨酸、苯丙氨酸、色氨酸

BCAA:亮氨酸、异亮氨酸、缬氨酸

假性神经递质↑↑↑AAA入脑↑

假性神经递质结构图脑干网状结构与觉醒意识存在—机体处于觉醒状态网状结构与意识脑干网状结构的上行激动系统多巴胺、去甲肾上腺素（NE）等大脑皮质兴奋

假性神经递质定义：与正常(真性)神经递质结构相似，但其功能却远较正常神经递质为弱的一类物质(递质)。正常及假性神经递质FalseNeurotransmitter，FNT苯丙氨酸苯乙胺苯乙醇胺酪氨酸酪胺羟苯乙醇胺

干扰脑的能量代谢(氨从四个环节干扰脑组织有氧氧化)葡萄糖丙酮酸乙酰辅酶A草酰乙酸柠檬酸α-酮戊二酸琥珀酸CoAα－酮戊二酸谷氨酸NH3谷氨酰胺NH3NADHNAD＋ATPADP丙酮酸乙酰辅酶ANH3×葡萄糖丙酮酸乙酰辅酶A草酰乙酸柠檬酸α-酮戊二酸琥珀酸谷氨酸谷氨酰胺CoANADHNAD+ATPADP①②③④α－酮戊二酸↓NADH↓乙酰辅酶A↓ATP产生↓ATP消耗↑能量供应不足

脑内神经递质含量发生改变兴奋性神经递质减少抑制性神经递质增多(氨干扰脑内两类四种神经递质含量)葡萄糖丙酮酸乙酰辅酶A草酰乙酸柠檬酸α-酮戊二酸琥珀酸谷氨酸谷氨酰胺CoANADHNAD+ATPADP+胆碱乙酰胆碱γ-氨基丁酸①兴奋性递质乙酰胆碱减少乙酰辅酶A＋胆碱乙酰胆碱②兴奋性递质谷氨酸减少谷氨酸↓谷氨酰胺γ-氨基丁酸③抑制性递质谷氨酰胺增多谷氨酸＋氨谷氨酰胺④抑制性递质γ-氨基丁酸增多谷氨酸琥珀酸氨×γ-氨基丁酸

葡萄糖丙酮酸乙酰辅酶A草酰乙酸柠檬酸α-酮戊二酸琥珀酸谷氨酸谷氨酰胺CoANADHNAD+ATPADP+胆碱乙酰胆碱γ-氨基丁酸3)干扰神经细胞膜的正常功能干扰Na+-K+-ATPase活性→K+内流减少与K+竞争，影响K+在神经细胞膜内外的正常分布

肝脏的正常功能1、代谢：物质代谢2、物质合成：白蛋白、凝血因子3、分泌与排泄：胆汁4、解毒：药物、毒物及代谢废物5、免疫功能：抗原递呈、吞噬肠源性细菌和毒素

定义肝功能不全：

各种因素引起肝脏细胞(包括肝实质细胞和非实质细胞)受损，导致肝脏代谢、分泌、合成、解毒与免疫功能发生严重障碍，机体常出现黄疸、出血、继发性感染、肾功能障碍、脑病等一系列临床表现的临床综合征。肝功能衰竭：

一般指肝功能不全的晚期阶段。常出现肝性脑病及