病历书写与归档规范

病历书写与归档规范1.前言为保证医疗质量、提高医生工作效率和促进多学科合作，医院订立了本规章制度，旨在规范病历的书写与归档工作。2.适用范围本规章制度适用于医院全部临床科室的医生和相关医务人员。3.病历书写要求3.1病历必需使用规定的电子病历系统，确保统一信息管理和安全性。3.2病历书写应遵从真实、认真、准确、规范和易读的原则，明确记录患者基本信息、现病史、既往史、家族史、体格检查、辅佑襄助检查、初步诊断、治疗计划等。3.3病历应当及时更新，确保记录的完整性和连续性。3.4病历书写必需使用规范化的医学术语和医学公式，避开使用模糊、不标准或歧义的表述。3.5病历中的签名应当真实、明确，标明医生的姓名、职称和执业编号。4.病历归档要求4.1依据病历的紧要性和敏感性，医院划分了不同级别的病历，包含一般病历、重点关注病历和特殊病历。4.2病历归档应依照科室和时间次序进行，确保易查找和管理。4.3病历归档必需包含病历的原始纸质和电子档案，确保信息的完整性和可靠性。4.4病历归档区域应设有特地的存储设施，确保病历的安全和保密。4.5病历归档应订立定期检查和整理制度，确保病历的及时归档和更新。5.病历查阅与使用规定5.1医院订立了病历查阅审批制度，明确查阅权限和审批程序。5.2病历查阅应随时记录查阅人员、查阅目的和查阅时间，并由相关人员进行核实和审批。5.3未经许可，任何人员不得私自查阅、复制或泄露患者病历信息。5.4医生在诊疗过程中应自动查阅患者的病历，并及时记录相关信息和处理结果。5.5任何对患者病历的修改、增补或删除必需符合医学伦理和法律法规，并留下相应的书面记录。6.病历保管与销毁规定6.1病历应依照法律法规的要求保管肯定期限，以备后续查阅和参考。6.2一般病历的保管期限为15年，特殊病历的保管期限依据具体情况确定。6.3病历保管期满后，应进行销毁处理，确保患者的隐私和信息安全。6.4病历销毁应遵从规范的程序，包含申请、审批、记录和证明等环节。7.病历追溯与质量评审7.1医院建立了病历追溯制度，对重点医疗事件和疑难病例进行调查和分析。7.2病历追溯应由特地的调查组进行，确保客观、公正和准确。7.3医院定期开展病历质量评审，对病历的书写、归档和使用情况进行检查和评估。7.4病历质量评审结果应及时反馈给相关科室和医生，提出改进建议并订立整改措施。8.惩罚与嘉奖措施8.1对于有意违反病历书写与归档规范的人员，将予以相应的惩罚，并追究相关责任。8.2对于乐观遵守病历书写与归档规范的人员，将予以相应的嘉奖，鼓舞规范行为的连续发展。9.监督与检查9.1医院设立了病历管理部门，负责对病历的规范化管理和监督检查。9.2监督检查应定期进行，确保病历管理工作的有效性和合规性。9.3发现病历管理问题，应及时矫正和整改，避开仿佛问题再次发生。10.规章制度的宣传与培训10.1医院将定期组织病历书写与归档规范的宣传活动，提高人员的规范意识和知识水平。10.2医院将组织定期培训，包含新员工培训和连续教育，确保人员掌握正确的病历管理知识和技能。11.规章制度的执行与修订11.1本规章制度应严格执行，任何人不得擅自修改或忽视规章制度。11.2如有需要对规章制度进行修订，应进行合理调研和论证，并征得