病案管理和统计分析制度

病案管理和统计分析制度一、目的和依据1.1目的本制度旨在规范医院病案管理工作，确保病案的完整性、准确性和保密性，提高医疗质量和病案统计分析的科学性。1.2依据《中华人民共和国卫生部关于开展病案质量管理工作的通知》《医院信息管理标准》《病案质量管理规范》二、病案管理2.1病案的范围和管理责任病案管理包含住院病案、门诊病案和特殊诊疗病案。病案管理由医院的病案部门负责，病案质量管理委员会负责监督和评估病案管理工作。2.2病案记录和报告2.2.1病案记录（1）医生负责在病案首页填写患者基本信息、入院记录和出院记录等内容。记录应准确、完整、规范，并经过患者确认和医生签名。（2）护士负责在病案首页填写护理记录、药物治疗记录和体温监测等内容。记录应准确、完整、规范，并经过护士签名。（3）其他科室负责在病案首页填写相应内容，如手术室填写手术记录，检验科填写检验结果等。记录应准确、完整、规范，并经过相应科室人员签名。2.2.2病案报告（1）病案部门负责定时提交医疗质量管理部门需要的病案报告，如病案评分报告、病案质量报告等。（2）病案报告应包含完整的病案信息和相关统计数据，确保报告的准确性和及时性。2.3病案保密和安全管理2.3.1病案保密（1）病案部门负责病案保密工作，严格掌控病案的查阅和复制权限，确保患者隐私不被泄露。（2）医院全部人员在处理病案过程中应严守医疗保密法律法规和职业道德，不得私自查阅、复制或泄露病案相关信息。2.3.2病案安全管理（1）医院应建立病案存档室，并设置安全设施，确保病案的安全保管和防火防水。（2）病案部门负责定期对病案存档室进行检查和维护，确保病案的完整性和可读性。（3）病案存档室仅限病案部门人员和相关授权人员进入，未经授权人员不得进入病案存档室。2.4病案质量管理2.4.1病案质量评估（1）医院应定期对病案进行质量评估，评估内容包含病案完整性、准确性和规范性等。（2）病案部门负责组织质量评估工作，并将评估结果反馈给相关科室和医务部门，及时采取改进措施。2.4.2病案质量指标（1）医院应订立病案质量指标，包含但不限于病案完整性、准确性、规范性和时限性等。（2）病案部门负责收集和统计病案质量指标，并定期报告给医疗质量管理部门和病案质量管理委员会。三、统计分析3.1统计分析内容医院应依照国家卫生部的要求，进行病案统计分析。统计分析内容包含但不限于医疗收入统计、病种统计、手术统计、药物使用统计等。3.2统计分析报告3.2.1统计报告编制（1）医院病案部门负责编制统计报告，报告内容应准确、完整、规范，并经过病案部门负责人审核和医务部门领导审查。（2）统计报告应定时提交给相关部门和上级医疗卫生行政部门，确保报告的及时性和准确性。3.2.2统计报告分析（1）医院病案部门负责对统计报告进行分析，并及时反馈给医务管理部门和医疗质量管理部门。（2）医院应依据统计报告分析结果，及时订立和调整相关医疗服务方案，提高医疗质量和病案管理水平。四、制度执行和监督4.1制度执行（1）医院各部门应依照本制度要求，严格执行相关规定，确保病案管理和统计分析工作的顺利进行。（2）病案部门负责对本制度的执行情况进行检查和评估，及时矫正存在的问题，并向医务管理部门和医疗质量管理部门汇报工作进展。4.2监督和评估（1）医疗质量管理部门负责对病案管理和统计分析工作进行监督和评估，并提出改进看法。（2）病案质量管理委员会负责组织对病案管理和统计分析工作的评估和考核，并向医务管理部门和医院领导汇报评估结果。五、附则5.1本制度解释权和修订权（1）本制度的解释权属于医务管理部门和医疗质量管理部门。（2）本制度的修