心血管系统影像诊断

第五篇心血管系统影像诊断

（imagingdiagnosisofheartandgreatvessels）

第二章心血管系统常见疾病黄新文教授医学影像系·影像诊断与技术学教研室12/11/20241常见心血管疾病影像诊断教学目的掌握风湿性心脏病二尖瓣狭窄的X线表现；掌握房间隔缺损的影像表现；掌握法乐四联症影像表现；掌握心包积液的影像诊断；掌握主动脉夹层的影像诊断；12/11/20242常见后天性心血管疾病影像诊断风湿性心脏病（rheumaticheartdisease）概述分急性或恶急性风湿性心脏炎和慢性风湿性心瓣膜病两大类；前者X线缺乏特征；后者为风湿性心瓣膜炎的后遗损害，为常见心脏病，好发年龄20-40岁，女多于男。二尖瓣最常见，次为主动脉瓣及三尖瓣。12/11/20243二尖瓣狭窄病理解剖二尖瓣环瘢痕收缩及腱索粘连；瓣膜表面粗糙、硬化、弹性减低及赘生物形成；瓣叶增厚、粘连、融合，致瓣口开放幅度小。风湿性心脏病12/11/20244二尖瓣狭窄血液动力学二尖瓣口以上左心房前负荷增加，排血受阻，血液郁积，压力升高，心腔扩大，晚期衰竭；肺循环：肺静脉回流受阻、肺瘀血、肺静压升高，肺水肿，晚期继发肺动脉高压；右心室后负荷增加，排血受阻，肥厚，扩大，晚期衰竭。风湿性心脏病12/11/20245二尖瓣狭窄血液动力学二尖瓣口以下左心室血量减少、萎缩；主动脉血量减少、萎缩；风湿性心脏病12/11/20246二尖瓣狭窄临床表现风湿热、关节疼痛病史；心累气促，二尖瓣面容，心衰时，泡沫痰，咯血，肝大，腹水等；心尖区隆隆样舒张期杂音，肺动脉瓣区二音亢进。风湿性心脏病12/11/20247二尖瓣狭窄:

X线表现肺循环肺瘀血，继发性肺动脉高压；心功不全者，出现间质性、肺泡性肺水肿，间隔线；肺内含铁血黄素沉着。风湿性心脏病12/11/20248MS肺淤血12/11/20249

二尖瓣狭窄X线表现：心脏二尖瓣形心，轻到中度增大，少数可见二尖瓣钙化(特异性征象)；左心房、右心室增大，后期右心房增大；左心室小；主动脉及上腔静脉主动脉球小，右心衰时上腔静脉增宽。风湿性心脏病12/11/202410风湿性心脏病12/11/202411风湿性心脏病12/11/202412二尖瓣狭窄伴二尖瓣关闭不全病理解剖：兼有二尖瓣狭窄的病理改变；瓣膜增厚卷缩、僵硬，腱索断裂，致左心室收缩时瓣叶不能完全闭合。风湿性心脏病12/11/202413二尖瓣狭窄伴二尖瓣关闭不全血流动力学：二尖瓣狭窄的血液动力学改变；左心室收缩时，血液经关闭不全瓣口返流入左心房，更加重左心房负荷，扩大显著；左心室舒张时，左心房排至左心室血液相对增多，加之左心室承担全身供血功能，故左心室肥厚、扩大；与正常心脏比较，主动脉血流量改变小，故可略小或正常。风湿性心脏病12/11/202414二尖瓣狭窄伴二尖瓣关闭不全临床表现：二尖瓣狭窄的临床表现；心尖区双期杂音。风湿性心脏病12/11/202415二尖瓣狭窄伴二尖瓣关闭不全

X线表现：肺循环同二尖瓣狭窄；心脏二尖瓣型心，中到重度增大；特大左心房，右心室增大，左心室增大（关键）；主动脉及上腔静脉主动脉正常或略小，右心衰时上腔静脉增宽。风湿性心脏病12/11/202416风湿性心脏病12/11/202417MS二尖瓣双病变特大左心房12/11/202418风湿性心脏病风心病—单纯二尖瓣狭窄的介入治疗(球囊扩张术)12/11/202419慢性肺源性心脏病

（Chronicpulmonaryheartdisease）概述慢性肺源性心脏病慢性肺部病变；肺血管病变；严重胸廓畸形所致；肺部慢性病变，以慢性支气管炎、肺气肿最常见。常见后天性心血管疾病影像诊断12/11/202420后天性心脏病——慢性肺源性心脏病病理生理广泛肺纤维化，肺气肿，毛细血管床闭塞、减少，肺血管外周阻力升高，导致肺动脉高压；慢性肺部病变，换气功能差，慢性缺氧至广泛肺小动脉痉挛，导致肺动脉压升高，肺动脉高压；肺动脉高压，导致右心室后负荷增加，肥厚，扩大，晚期衰竭。慢性肺源性心脏病12/11/202421临床表现长期慢性咳嗽、咳痰、咯血、心累、气喘。发绀、杵状指、桶状胸、P2亢进。心电图右心室肥厚，心肌劳损。慢性肺源性心脏病12/11/202422X线表现慢性肺部疾病（慢支炎、肺气肿、弥漫肺纤维化等）；小血管收缩性肺动脉高压（肺动脉段膨隆延长，右下肺动脉干径>1.5cm，肺门截断，肺野血管纤细）；右心室增大（流出道肥厚、延长，高径>10cm）。慢性肺源性心脏病12/11/202423慢性肺源性心脏病12/11/202424冠状动脉粥样硬化性心脏病冠心病-危害中老年健康的重要心脏病之一；-发病率占所有心脏病的第3位；-影像检查是确诊本病的重要手段；定义-冠状动脉粥样硬化使血管腔狭窄、阻塞导致心肌缺血缺氧而引起的心脏病；-冠状动脉功能性改变（痉挛）引起的心脏病。12/11/202425冠心病病理冠脉粥样硬化：血管内膜下脂肪沉积→纤维组织增生→突向血管腔粥样斑块形成→钙化斑块。冠脉狭窄、阻塞：粥样斑块增大融合及斑块发生溃疡，继发血栓形成→导致血管腔狭窄、阻塞。狭窄程度划分：I级狭窄25%以下（轻）II级狭窄26-50%（中度）III级狭窄51-75%（中度）IV级狭窄75%以上（重度）12/11/202426冠心病病理冠脉狭窄、阻塞→心肌缺血、缺氧、梗死→局灶性或广泛心肌梗死，包括心内膜下心肌梗死，贯通性心肌梗死→乳头肌断裂（可导致二尖瓣关闭不全）；室间隔穿孔（可产生左向右分流）；心室破裂（产生心包填塞）；愈合性心肌梗死：梗死区肉芽组织、纤维组织增生形成瘢痕；12/11/202427冠心病病理心肌梗死修复过程中广泛纤维化→心肌失去活力→心腔内血液压力导致局部心壁向外瘤样膨突（室壁瘤的形成）→心室射血功能降低→充血性心力衰竭；临床表现：心绞痛、心律失常及心力衰竭等。12/11/202428影像学表现(X线平片)肺循环及胸部心衰时可出现肺淤血。急性心肌梗死后综合征（心包炎、胸膜炎、肺炎）；冠状动脉钙化；心脏主动脉型或普大型，左心室大为主，左心缘区域性搏动减弱或消失，反向搏动或不规则搏动；室壁瘤：左心缘局限性膨突，搏动消失或反向搏动。12/11/202429影像学表现：(X线平片)12/11/202430冠状动脉及左心室DSA表现冠状动脉狭窄或闭塞(部位、范围、程度)

粥样斑块（腔内充盈缺损）及狭窄后扩张；左心室腔形态、大小、心壁运动异常，射血分数下降；室壁瘤（部位、大小、形态）；12/11/202431冠状动脉及左心室DSA表现12/11/202432冠心病支架12/11/20243364层螺旋CTmulti-slice—CTA单周扫描达亚秒级层数多，三维重建效果好12/11/202434冠脉软斑块、中度狭窄12/11/202435男性，70岁，右冠状动脉狭窄65％，软斑块形成CT值：61-68Hu冠状动脉狭窄的评估12/11/202436冠脉软斑块伴钙化斑块12/11/202437冠脉多发斑块伴多发钙化斑块12/11/202438冠状动脉狭窄与DSA对比12/11/202439冠状动脉搭桥手术后的检查12/11/202440对冠状动脉置入支架的情况进行了解

MPR显示支架与血管管腔

横轴血管断面上见部分管腔有软斑块SVR图象显示冠状动脉及支架的外部情况，不能观察到血管内情况12/11/202441影像学表现(MRI)急性心肌梗死：梗死区T1WI信号减低，T2WI心肌信号增高，增强后为延迟强化，室壁变薄，运动减弱。陈旧性心肌梗死：梗死处心肌T1WI、T2WI信号减低。室壁瘤：病变区心壁薄，局部无运动或反向运动，瘤内附壁血栓。12/11/20244212/11/202443前壁心内膜梗塞15s1m4m10m12/11/202444原发性心肌病（Cardiomyopathy）概述凡侵犯心肌的病变，统称心肌病；病因不明者为原发性心肌病，分扩张型、肥厚型、限制型，扩张型常见；已知病因或合并其他疾病的心肌损害为继发性心肌病。常见后天性心血管疾病影像诊断12/11/202445病理生理扩张型：常见，侵犯心室致心室扩大，心肌软弱乏力，收缩力差。肥厚型：累及室间隔及乳头肌突向心腔致心室流出道狭窄，心腔舒张受限。限制型：心内膜增厚，心内膜下肌纤维化，侵犯心室流入道，舒张受限。原发性心肌病12/11/202446

X线表现肺循环正常或轻度肺瘀血，特点是与心脏增大程度不相称；心衰时，肺瘀血程度重，并出现肺水肿；原发性心肌病12/11/202447心脏心形呈普遍增大型，中到重度增大；全心增大，心室增大为主，左心室增大更显著；心缘搏动普遍减弱，但不消失；主动脉大小正常，或相对偏小；主动脉搏动减弱，右心衰上腔静脉增宽。原发性心肌病12/11/202448肥厚型心肌病12/11/202449分类按血液动力学变化，分左向右分流、右向左分流，无分流三类；按临床症状体征，分紫绀型、无紫绀型两类；按X线肺血管变化，分肺多血、肺少血、肺血无改变三类。常见先天性心脏病影像诊断12/11/202450房间膈缺损（左向右分流肺多血无紫绀类先天性心脏病）病理解剖原发隔上部组织吸收过多，继发孔过大，不能封闭。继发隔发育不全残缺，或卵圆孔过大，不能闭合。继发孔型房间膈缺损12/11/202451血液动力学变化继发孔型房间膈缺损12/11/202452临床表现心悸、心累，易感冒，晚期肺动脉高压，分流逆转，晚发紫绀、右心衰竭。胸骨左缘二、三肋隙Sm，P2亢进，分裂。继发孔型房间膈缺损12/11/202453X线表现肺循环肺充血、“肺门舞蹈”、晚期肺动脉高压。心脏二尖瓣型，中度增大，右房室大，右房明显，左室小。主动脉主动脉球小。继发孔型房间膈缺损12/11/202454X线表现肺静脉或左心房造影；造影导管置于肺静脉或左心房，肝锁位摄影；直接显示ASD位置大小，肺静脉显影后，左、右房同时显影。继发孔型房间膈缺损12/11/202455继发孔型房间膈缺损12/11/202456法乐氏四联症（右向左分流肺少血紫绀类先天性心脏病）病理解剖肺动脉狭窄：右心室流出道管道狭窄，伴肺动脉发育差；室间隔缺损：膜部高位，大多数>3cm；主动脉骑跨：主动脉分割粗大，右前移骑跨VSD上，可合并右位主动脉弓等；右心室肥大：因肺动脉狭窄，肺动脉发育差，右室压↑，继发肥厚扩大。常见先天性心脏病影像诊断12/11/202457血液动力学法乐氏四联症12/11/202458临床表现心悸、心累、发育差、喜蹲踞、不好活动；早发全身紫绀、杵状指、趾；胸骨左缘（2-4）肋隙粗糙SM，P2减弱或消失。法乐氏四联症12/11/202459

X线表现肺循环肺血减少，心腰凹陷两肺门小，肺野血管纤细稀少；严重者，形成侧支循环，肺门结构失常，中内带网状异常血管，肋骨下缘凹陷缺损（罗斯勒征）。法乐氏四联症12/11/202460X线表现心脏靴型，轻至中度增大；右心室大，右房轻度增大，左心室萎缩；主动脉及上腔静脉主动脉增粗，弓部突出，右前移位，可合并右位主动脉弓，右侧降主动脉；上腔静脉推挤外移，右心衰时上腔静脉增宽。法乐氏四联症12/11/202461Fallot

4影像诊断12/11/202462右心室造影右心室漏斗部管状狭窄，肺动脉瓣环小；肺动脉主干细小，升主动脉粗大；右心室腔扩大，排空延迟；室间隔缺损，长轴斜位左心室造影，可确定室间隔缺损部位、大小。法乐氏四联症12/11/202463Fallot4影像诊断12/11/202464Fallot4影像诊断12/11/202465心包炎概述心包脏、壁层炎症；结核性、风湿性、化脓性、病毒性；以结核性常见；干性、湿性两种；干性影像检查无特异性；湿性即心包积液，影像检查敏感且表现典型；治疗不彻底，可转变为缩窄性心包炎。心包疾病影像诊断12/11/202466心包积液心包积液病理生理心包腔内积液致心包腔内压升高压迫束缚心脏；心包腔压力升高，体循环静脉回流受阻；心室舒张受限，充盈不足，收缩期排血量减少，出现一系列心包填塞症状。12/11/202467心包积液心包积液临床表现发热、疲乏、心前区疼痛、端坐呼吸；心包填塞症状：面色苍白、颈静脉怒张，紫绀，肝大，腹水，下肢水肿；心界两侧扩大，心音遥远，静脉压升高，脉压差宽，血压降低。12/11/202468心包积液心包积液

X线表现肺循环，肺血减少，伴或不伴胸腔积液；心影重度增大，呈烧瓶状或球形。立、卧位形态变化大；心缘孤弓变浅或消失；心缘搏动减弱或消失，主动脉搏动正常；主动脉相对缩短，上腔静脉增宽。12/11/202469心包积液12/11/202470心包积液

CT表现:

诊断心包积液更准确-密度随积液的性质而异，多数为水样密度，亦可为出血样高密度；-少量的心包积液常积聚于左心室和右心房的后外侧；大量的心包积液则形成包绕心脏的异常密度带。12/11/202471缩窄性心包炎缩窄性心包炎

【临床与病理】心包积液吸收不彻底，可引起心包肥厚、粘连并可逐渐发展成缩窄性心包炎；右心室受压，静脉血回流受阻，颈静脉怒张，肝大，腹水，下肢水肿；左心室受压，排血减少，可引起肺循环淤血，血压降低。12/11/202472缩窄性心包炎缩窄性心包炎X线表现肺循环：肺静脉瘀血；心影轻度增大，心形怪异；心缘孤弓变直及局限膨隆；心缘搏动减弱，或部分消失；心包钙化，呈弧形壳状改变；主动脉相对短缩，上腔静脉增宽，奇静脉球扩大。12/11/202473缩窄性心包炎12/11/202474缩窄性心包炎CT表现：心包厚度增加，增厚的程度多不均匀。心包钙化，呈弧形蛋壳状改变，发现率更高。上、下腔静脉扩张，肝大及胸腹水。12/11/202475大血管疾病影像诊断肺动脉栓塞(pulmonaryembolism，PE)又称肺栓塞是内源性或外源性栓子栓塞肺动脉或其分支引起肺循环障碍的综合征；并发肺出血或坏死者称为肺梗死。

12/11/202476肺动脉栓塞【临床与病理】公认首位原因：深静脉血栓形成诱因卧床少动充血性心力衰竭肥胖、妊娠静脉曲张慢性心肺疾病恶性肿瘤12/11/202477肺动脉栓塞临床表现多种多样，决定于阻塞的部位；胸痛、突发急性呼吸衰竭、惊恐、呼吸急促、心率增加、紫绀等；心电图改变多为一过性的，动态观察对肺栓塞的诊断有一定的参考意义。12/11/202478肺动脉栓塞【影像学表现】X线平片：间接征象可见区域性肺纹理稀疏、纤细，肺透光度增加；并发肺梗死者，可见肺内楔状实变阴影。12/11/202479肺动脉栓塞肺动脉造影：最可靠的诊断方法；主要征象：肺动脉段以上大分支的腔内充盈缺损；大分支的闭塞；肺动脉分支的缺支、粗细不均；此项检查为有创检查存在一定危险性，必须从严掌握适应征。12/11/202480肺动脉栓塞CT表现：直接征象CT平扫表现：肺动脉干内有高密度或低密度病灶，前者为新鲜血栓，后者为陈旧性血栓；增强CT扫描：可见肺动脉内血栓呈条状或不规则充盈缺损区，患支肺动脉可有扩张。12/11/202481肺动脉栓塞增强CT扫描12/11/202482肺动脉梗塞CT表现：间接征象典型者呈楔状实变影，直径3－5cm，底朝胸膜面，尖向纵隔、肺门侧；若采用薄层扫描能见到锲形影顶端与一血管相连（血管征）；肺梗死区内可见空洞形成，多因感染性栓子所致；12/11/202483主动脉夹层定义主动脉中膜的弹性纤维和平滑肌因各种原因导致损害或发育缺陷，连同内膜被撕裂，血流自破口进入主动脉中膜内，形成主动脉壁内假腔，即主动脉夹层。12/11/202484分型按病变累及范围分为三型Ι型:夹层累及升主动脉、主动脉弓、降主动脉并延至腹主动脉中远段，破口多位于