提高住院患者尿管护理规范合格率品管圈PDCA成果汇报书

医院优秀护理质量改善项目申报书项目名称提高住院患者尿管护理规范合格率简介（500字以内）背景：XX市XX医院作为三级甲等医院，护理部每年组织科室和各专业学组完成1-2项持续质量改进项目。我们危重症专业学组从可行性、重要性、迫切性、小组能力4方面对今年推荐的6个项目进行综合评定，讨论认为目前我院尿管种类繁多,更换周期时间不一致,在质量考核中发现尿管牵拉导致患者尿道疼痛、血尿等现象普遍存在，同时尿管脱出为我院常见的非计划性脱管事件，最终投票选定“提高全院尿管护理规范化管理”作为今年首个改进项目，贴近患者健康，立足患者安全，符合我们学组今年工作重点“细节护理”的要求。目的：进一步完善全院尿管规范化管理，提高尿管外固定率和尿管更换周期的正确率。同时通过带领小组成员共同完成此项目，使之能够运用这种管理方法来独立解决所在科室护理问题。做法：依托危重症专业学组，建立微信公众平台，用头脑风暴法和投票法选定圈名（水滴圈）和圈徽，并共同制作尿管护理的调查问卷，于3月27日对全院留置尿管患者进行了横断面调查，应用柏拉图方法得出我们目前存在最主要的2个护理问题分别是尿管缺乏外固定和尿管更换周期不统一。制定解决问题的计划表、用鱼骨图查找根因，制定改进措施，全院推广应用，于5月5日再次进行全院尿管患者横断面调查，得出调查结果与之前数据比较，得出结论，再次进行PDCA循环，找出下一步持续质量改进内容。成效：尿管外固定率从改进前34%上升到78%，超过目标值58%，目标达成率129.4%，进步率74.4%；尿管更换周期的正确率从改进前36%上升到86%，超过目标值55%，目标达成率138.9%，进步率63.9%。通过此次品管圈活动，制定了《XX市XX医院尿管固定管理规范》和《XX市XX医院尿管更换周期选择规范》，完善了全院关于尿管护理规范。同时89名来自各科室小组成员能够独立应用品管圈方法进行科室持续质量改进者达80.45%。尿管外固定的应用，使由于牵拉所致患者的不适、血尿等并发症显著下降，患者的满意度随之提高，自应用推广后我院无尿管脱出非计划脱管事件发生，保证患者安全。根据尿管材质和需要选择更换周期，减少耗材费用，减轻患者经济负担，同时一定程度减轻了护士工作量。正文项目背景（1000字以内）XX市XX医院作为三级甲等医院，护理部每年组织科室及各专业学组完成1-2项持续质量改进项目，以不断提高护理管理水平。2015年成立危重症专业学组，成员为取得院内或院外危重症专科护士证书的各个科室护理骨干，共计89名。年初，学组召开全体成员会议，提出今年的工作重点是加强团队建设和细节护理。同时建立了“工医危重症”微信平台，便于大家相互交流学习。在会上危重症学组六个亚组(包括气道组、机械通气组、血液净化组、急救组、营养组、男护士组)每组提出一个改进项目题目，分别为：气道护理持续质量改进、专科护士的使用管理、重症护理手卫生依从性、急诊介入流程的改进、肠内营养规范的落实、尿管护理规范化管理，针对这6个题目，大家从可行性、重要性、迫切性、小组能力4方面进行讨论综合评定，认为目前我院尿管种类繁多,更换周期不一致,在质量考核中发现尿管牵拉导致患者尿道疼痛、血尿，尿管超期使用等现象普遍存在，同时尿管脱出为我院常见的非计划性脱管事件，最后选定“尿管护理规范化管理”，作为今年持续质量改进项目的主题。贴近患者健康问题，立足患者安全，且符合我们学组今年工作重点“细节护理”的要求。下表为评价数据：推荐小组项目名称可行性重要性迫切性小组能力总分排名气道护理气道护理持续质量改进4.74.34.32.52272机械通气专科护士的使用管理4.84.34.521853血液净化重症护理手卫生的依从性34.54.621246急救急诊介入流程的改进4.53.63.82.31415营养肠内营养规范的落实4.54.5441804男护士尿管护理规范化管理4.94.94.844601目标（400字以内）1、有形目标：通过现状把握，对全院尿管相关护理问题的横断面调查结果，利用柏拉图找出目前存在的最主要的两个护理问题，即是尿管缺乏外固定和尿管更换周期不统一问题，制定目标值：（1）尿管外固定率目标值=现况值+（1-现况值）×改善重点×小组能力=34%+（1-34%）×45%×80%=58%（2）尿管更换周期正确率目标值=现况值+（1-现况值）×改善重点×小组能力=36%+（1-36%）×38%×80%=55%2、无形目标：全体小组成员共同完成此次品管圈的每一项流程和内容，对这种科学管理方法进行系统的同步学习，使每位成员能够独立运用此方法解决自己科室存在的实际问题，达到持续质量改进的目的。工作内容和实施步骤（1000字以内）1、成立品管圈，确定人员构成和分工：略2、圈名圈徽的确定：运用头脑风暴法,各抒己见,用投票法最终确定。圈名：“水滴圈”，有2层含义：尿如同身体里的水，我们希望患者合理管理尿管，减少相关问题的发生；水滴还代表我们每个成员，水滴虽小，可以聚少成多，积小成大。我们每个人只是小小的一滴水，易蒸发，被忽视，唯有融入团队才能实现自我价值。圈徽：也是大家共同创作而成的，蓝色头部为水滴形状寓意我们的圈名；黄色身体部分形状像”U”是尿管Urinarycatheter的英文首字母；白色的小翅膀像尿管固定贴形状，贴近主题——尿管固定；一圈小手代表通过我们学组每个人的努力，团结在一起来保护患者的安全；卡通图案的设计代表我们年轻的专科护士朝气蓬勃的工作热情。3、查阅相关文献：由秘书XX在万方网查阅最近5年相关文献31篇。4、制定调查问卷：根据文献和最近2年质量考核存在的问题，制定调查问卷内容，小组核心成员进行讨论，在神经内科及监护室进行预调查，发现调查问卷中存在的问题进行修订和改进，护理部王建辉主任对调查问卷的设计进行最终审核。5、尿管护理横断面调查：（1）3.27日通过院内感染科上报系统统计出全院留置尿管患者共164人，纳入标准为当日院内留置尿管患者；排除标准为当日拔除尿管、出院、调查时间外出检查患者。收集有效调查问卷132份。（2）招募调查人员10名，对所有调查人员进行统一培训，使调查结果达到标准化、统一化。（3）对调查问卷进行数据整理和分析。6、调查结果分析汇总：7、运用柏拉图找出目前存在的主要问题：尿管缺乏外固定、尿管更换周期不统一。8、根据现状、改善重点和小组能力计算出这两个问题的目标值。（1）尿管外固定率目标值=现况值+（1-现况值）×改善重点×小组能力=34%+（1-34%）×45%×80%=58%（2）尿管更换周期正确率目标值=现况值+（1-现况值）×改善重点×小组能力=36%+（1-36%）×38%×80%=55%9、制定活动计划和具体时间列表：10、查找根因，改进措施：（1）针对第一个问题（尿管缺乏外固定）小组成员利用头脑风暴法，运用鱼骨图从人、物、方法、管理四大方面进行根因分析，最后根据投票找出尿管无外固定的主要原因是管理方面没有进行相关知识的培训，护士不知晓，材料方面缺乏尿管外固定装置。针对无培训，我们采取的改进措施是查找文献，选择方法［１］，制定流程和视频，通过危重症学组成员、带教老师和监护室护士长等微信平台多途径发布推广改进措施，并加强督导；针对固定装置缺乏，仍然选择查找文献，应用现有材料，制作改良的固定方法［２］，并与采购办沟通采购尿管固定贴，同时将信息发布，告知具体固定方法。（2）针对第二个问题，尿管更换周期不统一，同法从人、物、疾病、管理四方面进行根因分析，投票得出根本原因是尿管供应商更换频繁，各个厂家说明书不一致，我院多种尿管并存，缺乏管理规范。通过查找文献指南［３、４］，结合2017年颁布的《重症监护病房医院感染与控制规范》［５］里对尿管更换时间的要求，并找出医院所有品牌尿管说明书，我们与院内感染科和护理部相结合，制定了更换尿管周期规范。产出和成果（1500字以内）5月5日再次进行相关调查得出结果：有形结果：（1）尿管外固定率从改进前34%上升到78%，超过目标值58%，目标达成率129.4%，进步率74.4%；尿管更换周期的正确率从改进前36%上升到86%，超过目标值55%，目标达成率138.9%，进步率63.9%。（2）制定了尿管外固定规范和尿管更换周期选择规范，填补我院尿管护理规范中关于外固定和选择更换周期的空白。附1：XX市XX医院尿管固定管理规范【目的】通过尿管外固定，减少或避免因牵拉导致的尿道损伤，预防尿路逆行感染，增加患者舒适度。【用物】尿管固定贴或无菌敷贴，剪刀，寸带，湿巾或毛巾，必要时备酒精或皮肤保护膜。【方法】1、尿管固定贴使用方法(详见图片及视频)：（1）固定前先用湿巾或毛巾擦净大腿内侧皮肤，必要时用酒精或皮肤保护膜擦净局部皮肤，待干。（2）取出尿管固定贴，撕去背衬，呈“C”型固定于大腿内侧或上方，然后两侧平压，一次性固定好，以使粘性达到最强。（3）将尿管注水端穿到回字形口里，将管路粘在中间胶贴上，两侧交叉固定。使尿管固定更安全，预防尿路逆行感染。2、无菌敷贴固定使用方法(详见图片及视频)：（1）取出10*10cm无菌敷贴，用剪刀在敷贴4cm及6.5cm正中处平行各竖剪一个小口。（2）将约12cm长的寸带穿过敷贴小口，撕去背衬，呈“C”型固定于大腿内侧或上方，然后两侧平压，一次性固定好，以使粘性达到最强。（3）将尿管分叉处用寸带打结系牢。【注意事项】1、偏瘫患者尽量选择偏瘫侧或活动幅度小的一侧。2、选择粘贴部位时，将患者大腿充分外展，尿管“Y”接头处距大腿内侧上1-2cm。防止因粘贴过紧导致大腿活动时牵拉到尿管，过松导致导管随大腿活动大幅度移位，无效固定。3、注意尿袋放置与固定贴同侧，防止打折受压。4、皮肤敏感者，可在粘贴前涂抹皮肤保护膜。一旦出现皮肤红肿、瘙痒等过敏现象，及时去除。【更换频率】尿管固定装置7天更换一次，无菌敷贴3天更换一次，发现污染或脱落随时更换。附2：XX市XX医院尿管更换周期选择规范【留置尿管原则】严格按照留置尿管指征执行，能不留置尽量不要留置，并每天评估尿管留置的必要性，尽早拔管。【尿管种类】临床常见一次性尿管有2种，一种为橡胶尿管，一种为硅胶尿管，两种比较见下表：留置时间最长留置时间舒适度价格橡胶尿管5-7天7天差19元硅胶尿管14-30天30天好65元【尿管选择原则】在留置尿管前评估可能留置时间的长短。对于外科手术仅需短期留置尿管患者，建议使用橡胶导尿管。对于危重或慢性患者，需长期留置尿管，建议使用硅胶导尿管。特殊情况可根据医嘱选择。2、无形结果：（1）通过此品管圈活动，小组成员在责任心、团队精神、沟通能力、荣誉感和解决问题能力方面都有了很大的提高，特别是品管圈相关知识的学习和利用,使每一个成员对这一科学的管理方法有了更深刻的认识,能够独立应用品管圈方法进行科室持续质量改进者达到80.45%，这也是我们学组在选择尿管护理规范化这个基础题目的最大的初衷。（2）尿管外固定的应用，使由于牵拉所致患者的不适、血尿等并发症显著下降，患者的满意度随之提高，自应用推广后我院无尿管脱出非计划脱管事件发生，一定程度保证患者安全。（3）根据尿管材质和需要选择更换周期，延长长期留置尿管患者的更换时间，减少材料费用，减轻患者经济负担，同时一定程度减轻护士工作量。3、持续质量改进：根据调查结果，判定存在进一步改进空间，制定如下措施：（1）进行分层培训，选择多种培训形式，广泛推广。（2）5-6月作为危重症重点质量考核项目督导实施。（3）与护理教研室合作，修订留置尿管操作流程，添加尿管外固定方法。参考文献:［1］王霞．尿管固定器在急危重症患者转运中的应用［J］.大家健康，2017，11（26）：176.［2］黄顺，黄辉煌，梁金仙，等．尿管固定装置在留置尿管中的应用探讨［Ｊ］．实用临床医药杂志，2014，18（20）：152.［3］HootonTM,BradleySF,CardenD,etal.Diagnosis,Pre