10完整版本.DRGs管理工具简介

DRGs就是一个管理工具质管部2021年1月12日一、DRGs是什么？简单的说，DRGs通过一个分组工具，分出N个疾病组，并产出N个数据指标。外科内科儿科耳鼻喉科眼科皮肤科……DRGs分组器DRG组数权重CMI可比、可评价、对标标准说法：DRG是指以出院患者信息为依据，综合考虑患者的主要诊断和主要治疗方式，结合个体体征如年龄、并发症和伴随病，将疾病的复杂程度和费用相似的病例分到同一个(DRG)组中，从而让不同强度和复杂程度的医疗服务之间有了客观对比依据。二、DRGs分组指标DRGs组数：医院收治病例所覆盖疾病类型的范围。费用和时间的消耗指数：治疗同类疾病医疗费用高低和时间长短来反映。死亡指数：衡量医院死亡率的指标。总权重数（RW）：住院服务总产出

总权重=∑（某DRG费用权重×该医院DRG病例数）病例组合指数（CMI）：治疗病例的技术难度水平，指标大于1说明技术难度高于平均水平。CMI=∑（某DRG费用权重×该医院DRG病例数）/该医院全体病例数二、DRGs分组

1、依据：病案首页数据主要诊断、合并症、并发症与一般合并症，并发症、年龄、出院方式、住院天数等其他个体因素。2、结果：疾病组、RW、CMI等。三、DRGs分组作用作用：DRGs把医院对病人的治疗和所发生的费用统一标化，同质化实现N个疾病分组院间的可比，并为医院间、专科间、医师间医疗服务，提供了统一的对标数据分析。四、DRGs的本质“支付模式/预算方案/质量控制手段”等名词尚不能全面地概括这把“尺”的内涵。从本质上来讲，DRGs是一套“医疗管理的工具”。DRGs在整个医疗范围内可分为两大部分

政府部门（区域）：帮政府管理部门统筹医疗资源（画个圈）医院机构（医院）：帮医院衡量自己在整个医疗过程中的资源情况。（摸家底）五、DRGs在医院管理中的应用（一）DRG支付下的医院运营管理（二）DRG支付下的病案首页质量管理（三）DRG支付下的医院费用管理（四）DRG支付下的医院成本管理（五）DRG在医院绩效管理中的应用（一）DRG支付下的医院运营模式1：DRG支付促发的医院管理变革德国DRG改革后，医院管理的变化全面引入与DRG相适应的财务机制全面引入面向DRG的绩效机制进行财务管理的调整增设医疗运营管理部门各科室成立DRG协作组医院管理结构由费用抵偿模式转向绩效导向模型；积极参与支付谈判；建立与支付方的定期沟通机制；强化医院内部预算管理力度……战略绩效考核开始医院定位，学科专业能力定位等问题，并针对德国DRG研究院的考核指标进行了专门的规划……进行病例直接成本、医院运营间接成本的核算，建立并引入病例实际成本的明细账目管理，调整财务报表及科目结构使之适应DRG支付……作为医院DRG专业部门，参与医院决策、支付谈判、绩效规划等，负责编码、病例结算监督、临床诊疗流程优化、病例费用管理、应收款管理，内部培训和咨询等工作……作为科室DRG专业部门，协助医疗运营管理部门，参与本科室绩效跟踪、编码、病例结算监督、临床诊疗流程优化、病例费用管理等工作……2：运营管理整体方案事中：精准资源分配匹配临床精准分配资源（药品、耗材等）从疗效、质量、成本、费用多个维度度量、监测事后：优化绩效考核联动事前目标工作量+DRG综合评价结合临床与运营指标明确专科发展建立临床规范优化病源结构衡量发展水平事前：强调预算管理以数据为基础编制临床计划编制与临床计划匹配的全面财务预算DRG+临床决策支持DRG+全面预算DRG+费用+成本DRG+绩效医保/商保DRG支付数据上报卫健委监督改进数据上报DRG横向贯通各临床/运营管理体系病案首页质控与分组临床规范3：DRG支付下医院未来的核心管理模型入院第1天手术日入院第2天术后第1天入院第3天术后第2天入院第4天术后第3天头颅正侧X...……术前病例讨论颅骨折后护………颅骨折后护……颅骨折后护……一级护理头颅CT一级护理【BB15凹陷性颅骨骨折】临床路径开颅骨复位术术后…营养血常规术后…营养……临床规范基本规范评估和诊断一般处理特异性处理医疗质量管理手术质量非手术质量病理质量检验质量医疗资源配置耗材消耗人员配比药品使用设备配置医疗费用控制费用增速患者负担费用结构例均费用医疗成本控制目标成本实际成本例均结余成本结构…………………………休克患者：现场输液抗休克…清创原则：清理污染异物坏死脑组…伤口包扎：禁忌…抗感染要求：根据脑脊细胞培养及药敏试…疗后GOS评分：6.5%良好，18%中…主诊医生：脑外科XX年，脑伤…耗材：颅骨固定…药品：XXX例均费用:9302.1患者负担：43.6%药占比：27.6%耗占比：29.4%例均成本:8913.4例均结余:388.70耗材成本:27.3%药品成本:21.8%操作指南质量要求资源配置费用标准成本标准管理体系临床路径管理标准融入挂接1：推行DRG基础性工作：病案首页质控体系建设统一标准2012年国家版病案首页标准+当地附页标准ICD10、ICD9-CM-3（医保版）人才培养管理机构病案质控队伍建设、医院病案室质控人员培养业务培训。制度流程住院病案首页数据填写与质量评估标准、病案首页质量控制指标病案首页督导检查工作手册建立首页数据质量管理与控制工作机制督导检查系统审核与人工抽查相结合通过系统打分、绩效评价等手段PDCA（二）DRG支付下的病案首页质量管理项目分类项目数分值基本信息（18分）A类28B类12C类44D类224住院过程信息(26分)A类14B类510C类33D类189诊疗信息（50分）A类624B类816C类33D类147费用信息（6分）A类14D类292

首页116数据项评分：A类：10项/40分B类：14项

/28分C类：10项

/10分D类：82项/22分2：病案首页质控评价体系数据质量等级得分DRG评价结果的可信性DRG入组首页质量要求优≥97可靠A级均可入组良90-96供参考不出现A类项错误中75-89不采用不能入组差<75不采用不能入组住院病案首页数据质量评分结果判定标准3：编码审核规则一般性规则各章准则编码规则附加编码特异性多种情况合并编码后遗症急性和慢性主要诊断选择……第一章：某些传染病和寄生虫病第七章：眼和附器疾病第二章：肿瘤第四章：内分泌、营养和代谢疾病第六章：神经系统疾病第八章：耳和乳突疾病第九章：循环系统疾病……（三）DRG支付下的医院费用管理1：DRG支付下医院结余管理的逻辑患者入院费用成本分析与控制预分组支撑事中控费成本核算临床路径优化过程控制诊疗过程中医疗资源消耗管理诊疗过程病人出院首页审查自行结算医保结算事后回溯与优化推动临床路径PDCA持续优化实时成本核算实时费用计算及时事中提醒费用结余=支付标准-医疗总费用成本结余=支付标准-医疗总成本结余管理：2：在院病例监控：控制医疗质量，避免过度医疗入院第1天手术日入院第2天术后第1天入院第3天术后第2天入院第4天术后第3天头颅正侧X线………开颅颅骨复位术颅骨折后护理………颅骨折后护理……颅骨折后护理……一级护理头颅CT一级护理患者：张大叔DRG组：BB15临床路径：凹陷性颅骨骨折权重：1.94费用标准：9,456.20成本标准：8,913.40支付标准：9,302.10碎骨片清除术术后…营养血常规术后…营养项目成本库实际成本：5234.1耗材成本：3987.2人力成本：983.2……实际费用：8712.3耗材费用：342.4药品费用：234.1……实际成本：耗材成本：人力成本：……实际成本：耗材成本：人力成本：……病例实时成本：

5234.1病例实时费用：

8712.3开颅颅骨复位术碎骨片清除术颅骨折后护理头颅CT血常规尿常规一级护理…………3：病案首页审查：规避低编码/高编码等情况病案首页提交编码检查经济性检查问题病案首页病案首页修订检查知识库病案首页提交4：医保结算跟踪：厘清医保应收账款医院医保病案首页病案质控收费结算单/明细DRG分组DRG结算款项拨付分组反馈结算反馈应收管理提交下载反馈下载反馈核销（四）DRG支付下的医院成本管理1：DRG支付让成本管理变得必要医师护士技师材料药品设备医师护士技师材料药品设备项目付费DRG付费收入与成本同步变动收入不变，成本变动花别人的钱办别人的事花自己的钱办自己的事2：医疗成本控制重点：医疗活动控制管理活动控制（10%-15%）（员工视角）优化流程提高效率降低管理成本减少跑冒滴漏医疗活动控制（85%-80%）(患者视角)资源数量控制（临床路径）资源单价控制3：医疗成本控制重点的管理体系诊断检查治疗计划组织领导控制业务循环管理循环DRG成本管理业务循环管理业务循环4：落实成本管理责任责任成本是按照责任者的可控程度所归集的应由责任者负担的成本。就是按照“谁负责，谁负担”的原则，责任成本是以责任中心为对象进行归集的有关可控成本，不可控成本不负责。它的核心是责任。结合医院实际，建立矩阵式成本管理模式，做到凡是成本都有对应责任人，以此推动成本管理。人力资源部门耗材管理部门药品管理部门设备管理部门人力成本耗材成本药品成本设备成本临床科室：医技科室：…病例成本诊次成本科室成本项目成本科室成本…………5：成本核算是一切的基础科室成本项目成本DRG成本科室成本项目成本DRG成本医院全成本、全维度核算是成本控制的基础科室成本核算是整个成本核算的基础。它可以支撑科室层面的成本控制。项目成本核算主要用于支撑DRGs成本、单病种核算；同时也是医疗服务项目定价的依据。根据项目成本、科室成本的核算结果，计算病例成本，再归纳为DRGs病组成本；6：基于目标管理的实时成本控制入院第1天手术日入院第2天术后第1天入院第3天术后第2天入院第4天术后第3天头颅正侧X线…开颅颅骨复位术……颅骨折后护理…头颅CT颅骨折后护理…一级护理颅骨折后护理…一级护理……………………费用标准：6500.00医疗费用：xx医技费用：xx……成本标准：6000.00耗材成本：3987.2人力成本：983.2费用标准：900.00医疗费用：xx医技费用：xx……成本标准：870.00耗材成本：xxx人力成本：xxx费用标准：xxx医疗费用：xx医技费用：xx……成本标准：xxx耗材成本：xxx人力成本：xxx费用标准：xxx医疗费用：xx医技费用：xx……成本标准：xxx耗材成本：xxx人力成本：xxx实际费用：6714.2医疗费用：xx医技费用：xx……实际成本：5234.1耗材成本：3987.2人力成本：983.2实际费用：903.5医疗费用：xx医技费用：xx……实际成本：872.3耗材成本：xxx人力成本：xxx实际费用：医疗费用：医技费用：……实际成本：耗材成本：人力成本：实际费用：医疗费用：医技费用：……实际成本：耗材成本：人力成本：实际成本标准成本VS累计成本：6,870.00累积费用:7,400.00累计成本：6,106.40累积费用:7,617.70实际成本计算目标成本计算标准成本数据实际成本数据成本差异分析直接人工差异直接材料差异直接设备差异间接费用差异效率工资率量差价差原值效率预算力效率定价决策成本控制方案成本考核本利量分析成本核算成本差异分析成本管理7：成本分析与回溯（五）DRG在绩效管理中的应用管理措施1：借助DRG绩效评价，优化临床管理临床过程数据处理病案首页全质控DRG分组DRG指标计算数据分析医疗服务能力评价医疗服务效率评价医疗服务质量评价病组分析服务难度及广度分析缺失专业分析低CMI根因分析三四级手术分析……时间效率分析费用效率分析床日效率分析医生效率分析……死亡率分析非计划重返分析非计划手术分析无/低风险组死亡挖掘……病组结构分析病组效率分析病组质量分析病组费用与成本分析……服务能力提升措施服务效率提高措施医疗质量控制措施病源优化举措评价、指导评价、指导支撑支撑支撑支撑支撑支撑2：DRG绩效评价具体应用点评价医院评价科室评价医生DRG评价评价专科引入管理标杆，从服务能力、效率、质量与安全综合衡量医院住院业务的发展水平，通过数据分析发掘管理改善点，采取相关措施，提升临床管理水平有效应对卫健委开展的DRG评价工作，提升排名，提高医院地位

对各个临床科室进行服务能力、效率、质量与安全评价，形成科室之间横向比较的机制，督促临床科室提升管理可进一步应用到科室奖金大盘切分，促进相关管理措施落地

引入DRG指标，有益补充医生评价体系，树立榜样医生与医生职称晋升挂钩，形成管理引导引入DRG，完成专科内涵的精确定义引入DRG，从技术性/特色性/规范性三个方面完善专科评价，推动医院重点专科建设3：DRG绩效评价具体应用点：结合学科发展，优化病源重点学科不一定是盈利学科盈利学科不一定符合医疗机构未来战略目标与发展方向如何科学合理地定义辅助学科的工作量、工作质量、战略发展方向如何将弱势学科融入医疗机构战略布局重点学科盈利学科辅助学科弱势学科提升收治疑难病例的能力-通过CMI度量提升效率-时间/费用消耗度量稳定质量-控制死亡率、重返率、获得性等指标提升盈利能力-学科结余管理提高医疗服务产出-通过总权重度量降低医疗成本-控制高成本病例稳定医疗质量-控制死亡率、重返率、获得性等指标提升服务广度-提升有效DRG组数降低医疗成本-控制高成本病例稳定医疗质量-控制死亡率、重返率、获得性等指标发掘盈利病组-通过病组结余分析、挖掘降低医疗成本-控制高成本病例稳定医疗质量-控制死亡率、重返率、获得性等指标控制医疗产出-通过总权重度量控制服务广度-通过DRG组数度量通过DRG，精确完成学科定义（学科的病组范围）；通过数据分析，完成学科的精确定位，制定不同发展策略。借助DRG指标，对学科发展进行持续监控，保障发展策略有效落地。4：设计奖金分配新模式适应DRG支付改革收支结余提成RBRVS绩效DRG+RBRVS收入增长方式粗放不符合医改要求不能体现医务人力劳动价值刺激多做项目，忽略了医疗的本质团队：协调医院、医保、患者诉求兼顾质量与效率强调团队协作的目标管理个人：RBRVS进行个人绩效奖奖计算，鼓励多劳多得、优劳优得5：DRG运用到奖金分配的实例一级指标二级指标考核权重质量安全医疗质量与安全20

感染质量5运行效能平均住院日10时间消耗指数5百元收入成本15收治患者技术难度（CMI）20费用控制住院患者均次费用5耗占比5药占比8综合管理教学培训7服务满意度5互联智慧分级诊疗5名称项目点数费用类别经腹腔镜胃癌根治术70.012手术费直肠癌根治术52.968手术费全胃切除术42.133手术费全结肠切除全结肠吻合术40.008手术费胃空肠短路吻合术30.146手术费远端胃大部切除术27.319手术费直肠脱垂悬吊术18.874手术费经腹腔镜胆囊切除术14.917手术费阑尾切除术12.163手术费输卵管切除术9.984手术费局部浸润麻醉2.185治疗费特大换药1.193治疗费∑医生工作量总点数医生奖金=×点单价绩效考评%×绩效考评%+×绩效奖金六、DRGs的核心要求一是数据质量（主要指病案首页数据）如果数据质量不好，所有分析都是无效的。建议针对数据质量提出完整的评估报告以及优化方案。二是分组器。在DRGs区域应用层面上，统一区域内各医院DRGs分组器是至关重要的