危重患者营养支持的途径和时机

天津市南开医院重症医学科金涛内容危重患者营养支持演变1危重患者营养支持途径23特殊患者营养支持方式4危重患者营养支持时机内容危重患者营养支持演变1危重患者营养支持途径23特殊患者营养支持方式4危重患者营养支持时机危重患者营养支持治疗的演变早期

侧重于对热卡和多种基本营养素的补充现代超越了以往提供能量、恢复“正氮平衡”的范畴，通过代谢调理和免疫功能调节，从结构支持向功能支持发展，发挥着“药理学营养”的重要作用，成为现代危重病治疗的重要组成部分。中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见(2006)内容危重患者营养支持演变1危重患者营养支持途径23特殊患者营养支持方式4危重患者营养支持时机营养支持治疗的途径肠外营养(Parenteralnutrition,PN)通过外周或中心静脉途径肠内营养(Enteralnutrition,EN)通过喂养管经胃肠道途径中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见(2006)肠外营养的应用指征适用患者类型胃肠道功能障碍的重症患者由于手术或解剖问题禁止适用胃肠道的重症患者存在有尚未控制的腹部情况者如腹腔感染、肠梗阻、肠瘘等适用对象不能耐受肠内的重症患者肠内营养禁忌的重症患者中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见(2006)肠外营养的禁忌禁忌患者类型早期复苏阶段、血流动力学尚未稳定或存在严重的水电解质与酸碱失衡严重肝功能衰竭急性肾功能衰竭存在严重氮质血症严重高血糖尚未控制一旦患者胃肠道可以安全使用时，则应逐渐向肠内营养或口服饮食过度中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见(2006)肠外营养的输入途径PN支持途径可选择经中心静脉和经外周静脉营养支持，如提供完整充分营养供给，ICU患者多选择经中心静脉途径。经中心静脉途径包括经锁骨下静脉、颈内静脉、股静脉和外周中心静脉导管(peripherallyinsertedcentralvenouscatheter，PICC)途径。锁骨下静脉感染及血栓性并发症的发生率均低于股静脉和颈内静脉途径。PICC并不能减少导管相关性感染的发生。对于全身脏器功能状态趋于稳定，但由于疾病难以脱离或完全脱离PN的ICU患者，可选择此途径给予PN支持。中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见(2006)肠外营养的输入途径包含全部能量需求的高渗性PN混合物要求经中心静脉给予（C级证据，ESPEN）含部分能量需求，用以纠正能量负平衡的渗透压小于850mosmol/L的PN混合物可以考虑经外周静脉给予（C级证据，ESPEN）如外周静脉给予的PN无法满足患者需求，应经中心静脉给予（C级证据，ESPEN）经中心静脉实施PN首选锁骨下静脉置管途径。(B级证据，CSCCM

)肠内营养的优越性：“四屏障学说”机械屏障生物屏障免疫屏障化学屏障维持肠黏膜细胞的正常结构维持肠道固有菌群的正常生长刺激胃酸及蛋白酶分泌肠内营养张崇广,中国现代医学杂志2003;13(12):46-47.有助于肠道细胞正常分泌IgA肠内营养的应用指征经口摄食不能、不足或禁忌者营养的需要量增加，而摄食不足者：大面积烧伤、创伤、脓毒症、恶性肿瘤等胃肠道疾病：短肠综合征、胃肠道瘘、炎性肠道疾病、胰腺疾病等其它：术前、后的营养补充，肝、肾功能不全的患者等只有肠内营养不可实施时才考虑肠外营养中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见(2006)肠内营养的禁忌症肠管过度扩张，肠道血运恶化，甚至肠坏死、肠穿孔肠梗阻肠道缺血严重腹胀或腹腔间室综合征增加腹腔压力，增加返流及吸入性肺炎的发生率，呼吸循环功能进一步恶化严重腹胀腹泻经一般处理无改善患者，建议暂时停用肠内营养。中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见(2006)肠内营养治疗的途径

口服鼻胃管鼻十二指肠管/空肠管经皮内镜下胃造口(PEG)经皮内镜下空肠造口术（PEJ)术中胃/空肠造口术中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见(2006)肠内营养治疗的途径经鼻胃管途径常用于胃肠功能正常，非昏迷以及经短时间管饲即可过渡到口服饮食的患者优点：简单易行缺点：返流、误吸、鼻窦炎、上呼吸道感染的发生率增加经鼻空肠置管优点：返流与误吸的发生率降低、患者对肠内营养的耐受性增加缺点：喂养开始阶段，营养液渗透压不宜过高中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见(2006)经鼻胃/肠管短期肠内营养复尔凯螺旋型鼻肠管管道材料为不透放射线的聚氨酯。长度为145cm，头端有四个侧孔，有一长约23cm直径大约3cm的圆环，环绕2.5圈，有锚定作用，减少管道易位，头端经水激活润滑肠内营养治疗的途径胃造口螺旋型空肠管PEJ在内镜引导下行经皮胃造口，并在内镜引导下，将营养管置入空肠上段，可以在空肠营养的同时行胃腔减压，可长期留置优点：减少鼻咽与上呼吸道的感染并发症、减少返流与误吸风险、可在喂养同时进行胃十二指肠减压适用：有误吸风险、胃动力障碍、十二指肠淤滞等需要胃十二指肠减压的重症患者经皮内窥镜引导下胃造口管PEG指在纤维胃镜引导下经皮胃造口，将营养管置入胃腔优点：减少鼻咽与上呼吸道感染并发症；可长期留置营养管适用：昏迷、食道梗阻等长时间不能进食，但胃排空良好的重症患者中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见(2006)经皮内镜下胃/空肠造口术就是这么容易肠内营养的管饲喂养途径选择鼻胃管饲否鼻肠管饲是高度肺吸入风险鼻胃(肠)管饲否胃造口术否空肠造口术是高度肺吸入风险胃肠造口术是预测时间>6周管饲喂养中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见(2006)GastricorSmallBowel？经胃营养或经小肠营养均可（C级证据，ASPEN）误吸风险高或经胃不耐受，选择小肠营养（C级证据，ASPEN）反复高胃残留量致肠内营养减量者应使用小肠营养，而高胃残留量的概念各ICU可根据自已的流程决定（E级证据，ASPEN）对ICU患者不普遍推荐空肠营养（A级证据，ESPEN），如果空肠营养易于实现（如腹部外伤后），则建议空肠营养，其他患者应在经胃营养不耐受时行空肠营养（C级证据，ESPEN）对不耐受经胃营养或有反流和误吸高风险的重症患者，宜选择经空肠营养。（B级证据，CSCCM）经胃肠内营养的重症患者应定期监测胃内残留量。（E级证据，CSCCM）肠外营养vs.肠内营养：生存率生存率N风险差异(%)P95%CI异质性检验p所有研究21770.60.4-1.0~2.20.63药物组3121.10.7-3.6~5.80.82手术组12730.70.5-1.2~2.60.56创伤组592-1.10.7-6.8~4.70.1530项随机对照研究组成的荟萃分析证明接受早期肠外营养与早期肠内营养支持治疗患者间的总生存率相当(死亡风险差异RD=-0.6%,p=0.4)PeterJVetal,JCritCareMed2005;33(1):213-220.肠外营养vs.肠内营养：感染并发症P=0.0001早期肠内营养的感染并发症发生率显著低于肠外营养PeterJVetal,JCritCareMed2005;33(1):213-220.肠外营养vs.肠内营养：住院时间早期肠内营养的住院时间比肠外营养显著减少1.2天P=0.004PeterJVetal,JCritCareMed2005;33(1):213-220.LOS=LengthofhospitalStay住院时间肠外营养vs.肠内营养：高血糖发生率KoretzRLetal,AmJGastroenterol2007;102:412-429.死亡肠外营养风险基线=1肠内营养比肠外营养的风险降低幅度感染并发症高血糖腹泻N=427(95%CI:-9%~+8%)N=374(95%CI:-22%~+5%)N=252(95%CI:-26%~+18%)另一项由3项随机对照研究组成的荟萃分析证明早期肠内营养的高血糖发生率显著低于肠外营养N=170(95%CI:-57%~-3%)肠内营养比肠外营养的比较生存

-0.6%感染并发症

-8%高血糖

-30%住院时间

-1.2天KoretzRLetal,AmJGastroenterol2007;102:412-429.PeterJVetal,JCritCareMed2005;33(1):213-220.中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见(2006)只要胃肠道解剖与功能允许并能安全应用，应积极采用肠内营养支持任何原因导致胃肠道功能不能应用或应用不足，应考虑肠外营养，或联合应用肠内营养危重患者营养支持途径TEN是危重病人营养支持的最佳途径TPN是危重病人营养支持的不得已途径EN+PN是危重病人营养支持的妥协途径，也是目前的主要途径内容危重患者营养支持演变1危重患者营养支持途径23特殊患者营养支持方式4危重患者营养支持时机危重患者营养支持原则对于危重患者，维持机体水、电解质平衡为第一需要在复苏早期、血流动力学尚未稳定或存在严重的代谢性酸中毒阶段，均不是开始营养支持的安全时机此外还需考虑不同原发疾病、不同阶段的代谢改变与器官功能的特点。存在严重肝功能障碍、肝性脑病、严重氮质血症、严重高血糖未得到有效控制等情况下，营养支持很难有效实施中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见(2006)重症患者肠外营养实施时机（国内）PN支持是合并肠功能障碍患者治疗的重要组成部分，对于EN禁忌的重症患者，如不及时有效地给予PN，将使其死亡的风险增加3倍。荟萃分析表明：与延迟的EN相比，早期PN支持(入ICU或创伤后24h内)的感染并发症明显降低。推荐意见7：一旦患者胃肠道可以安全使用时，则应逐渐向EN或口服饮食过渡。(D级)中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见(2006)PN：如果患者存在肠内营养禁忌或者肠内营养无法耐受，预期3天内无法进行正常营养时，则需要在24-48小时内开始肠外营养，并于2-3天内达到目标值（C级证据，ESPEN）PN+EN：如果单纯肠内营养无法达到目标能量，则需要在2天后考虑加用肠外营养（C级证据，ESPEN）既往体健入院时不存在蛋白质-热卡营养不良的重症患者，如果7天内不能进行EN则不予营养支持，7天后如仍不能EN则予PN（E级证据，ASPEN）如果EN7-10天后不能达到目标能量值，考虑加用PN（E级证据，ASPEN）重症患者肠外营养实施时机（国外）

在这项前瞻性随机试验中，比利时Casaer博士等人从7个比利时ICU纳入了4,640例成人患者，并对早期与晚期实施肠外营养的患者预后进行了比较。主要终点是在8天内转出ICU的存活患者比例。结果显示，两组受试者在ICU、院内和90天的死亡率方面均相近。不过，晚期给予肠外营养组尽管有较多患者在入住ICU期间发生低血糖，但也有更多患者达到主要终点。另外，晚期给予肠外营养组的营养相关并发症较少，中位住ICU时间缩短1天，中位住院时间缩短2天，但两组受试者出院时的体能状态相当。晚期接受肠外营养的患者中新发气道、肺部、血流或伤口感染者较少。此外，晚期给予肠外营养组所需机械通气和肾脏替代治疗时间较短，而且发生有临床意义的肝酶升高的患者较少。在费用方面，与早期给予肠外营养相比，采用晚期给予肠外营养的策略使总医疗费用平均减少了1,110欧元/患者。研究者总结认为，在危重症早期暂不给予大量肠外营养反而可以促进康复。本研究的结果不支持欧洲既往观察性研究的结论——及早实现营养目标可改善危重症患者的预后。N.Engl.J.Med.2011June29;365:506-517.推荐意见2：重症患者的营养支持应尽早开始（B级）推荐意见3：只要胃肠道解剖与功能允许，并能安全使用，应积极采用肠内营养支持（B级）推荐意见13：重症患者在条件允许时应尽早开始肠内营养（B级）中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见(2006)重症患者肠内营养实施时机（国内）所有不能正常经口进食的患者均应该在3天内启动肠内营养（EN）。（C级证据，ESPEN）并无数据表明早期EN可以改善重症患者的相关预后指标，但是专家组建议血流动力学稳定的、胃肠道功能存在的重症患者，应该在早期（24小时内）给予适当量的营养。（C级证据，ESPEN）肠内营养应该在住院24-48小时内开始(C级证据），48-72小时达目标值（E级证据，ASPEN）。重症患者肠内营养实施时机（国外）早期ENvs.延迟EN：死亡风险LewisSJetal,BMJ2001;323:1-5.Carr延迟肠内营养风险基线=1早期肠内营养比延迟肠内营养风险降低幅度N=28(0.01-7.54)早期肠内营养的死亡风险比延迟肠内营养更低BeierHeslinHartsellStewart荟萃后N=60(0.01-2.53)N=197(0.12-3.94)N=58(0.01-7.86)N=80(0.01-7.95)N=423(0.18-1.29)早期ENvs.延迟EN：任何感染早期肠内营养引起任何感染风险明显低于延迟肠内营养任何感染HR=0.7295%CI:0.54-0.98利于早期肠内营养利于延迟肠内营养28%感染类型风险改变95%CI伤口感染

29%0.44-1.17肺炎

27%0.33-1.59腹腔内脓肿

13%0.31-2.42LewisSJetal,BMJ2001;323:1-5.早期ENvs.延迟EN：

吻合开裂作者风险改变95%CISagar

67%0.01-7.58Reissman

66%0.01-8.16Beier

50%0.10-2.53Ortiz

50%0.09-2.67Heslin

24%0.17-3.30Hartsell

67%0.01-7.86Watters

73%0.03-2.12Combined

47%0.26-1.08早期肠内营养的吻合开裂风险低于延迟肠内营养LewisSJetal,BMJ2001;323:1-5.早期EN与延迟EN的比较生存

52%任何感染

-28%吻合开裂

-47%与延迟肠内营养比较，早期肠内营养能明显降低死亡率和感染率，改善营养摄取，减少住院费用重症患者在条件允许情况下，应尽早使用肠内营养早期肠内营养指：进入ICU24小时或48小时内，并且血流动力学稳定，无肠内营养禁忌症的情况下开始肠道喂养LewisSJetal,BMJ2001;323:1-5.中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见(2006)内容危重患者营养支持演变1危重患者营养支持途径23特殊患者营养支持方式4危重患者营养支持时机特殊重症患者的营养支持方式推荐意见19：与其他重症患者相比，烧伤患者有胃肠功能时宜及早开始EN。(C级)推荐意见20：对重度颅脑创伤患者，宜选择经空肠实施EN。(C级)推荐意见24：肝移植术后早期可积极进行EN。(B级