急诊护理文书书写规范

汇报人：xxx20xx-04-05急诊护理文书书写规范contents急诊护理文书概述患者信息记录规范急诊评估与记录要求诊疗过程记录要点辅助检查申请单填写注意事项医嘱执行与记录规范交接班时文书传递和保存要求目录01急诊护理文书概述急诊护理文书是指在急诊医疗护理活动中形成的文字、符号、图表等资料的总称，是记录急诊病人病情、护理措施和效果的重要工具。急诊护理文书是急诊护理工作的重要组成部分，是医疗纠纷和医疗事故处理的重要法律依据，也是提高急诊护理质量和病人满意度的重要手段。定义与重要性重要性定义急诊护理文书包括急诊护理记录单、急诊抢救记录、急诊留观病历、急诊转运交接单等。种类适用于急诊科、急救中心、重症监护室等急诊医疗护理场所，记录急诊病人的病情、护理措施、治疗效果等信息。适用范围文书种类及适用范围客观性原则及时性原则规范性原则保密性原则书写基本原则01020304真实、准确地记录病人的病情和护理措施，不夸大、不缩小、不遗漏。随时记录病人的病情变化和护理措施，保持记录的连续性和完整性。按照规定的格式和内容书写护理文书，使用医学术语，字迹清晰、整洁。保护病人隐私，不泄露病人信息。02患者信息记录规范患者姓名、性别、年龄、职业等基本信息应准确无误记录。核对患者身份证明文件，如身份证、医保卡等，确保信息一致性。记录患者联系方式，包括电话号码、家庭住址等，以便后续联系。患者基本信息核对与记录详细询问患者主诉，包括症状、体征及持续时间等。了解患者现病史，包括病情发展、诊断及治疗过程等。采集患者既往史，包括既往疾病、手术史、过敏史等，为诊断和治疗提供参考。主诉、现病史及既往史采集仔细询问患者过敏史，包括药物过敏和食物过敏等，避免使用可能导致过敏的药物或食物。了解患者用药史，包括正在使用的药物、剂量、用法及用药时间等，避免药物相互作用或不良反应。采集患者家族史，包括家族成员疾病史、遗传病等，为诊断和治疗提供遗传学依据。过敏史、用药史及家族史了解03急诊评估与记录要求包括体温、脉搏、呼吸、血压等重要生命体征。监测内容监测频率记录方法根据患者病情和医嘱要求设定监测频率，并按时进行记录。采用规范的表格或电子记录系统，确保数据准确、完整、可追溯。030201生命体征监测与记录方法疼痛评估工具选择及应用评估工具选择根据患者病情和年龄等因素，选择合适的疼痛评估工具，如数字评分法、面部表情评分法等。评估时机在患者入院、治疗、手术后等关键时间点进行疼痛评估，并记录评估结果。应用注意事项在评估过程中，要与患者充分沟通，确保评估结果真实、客观，同时要注意评估工具的适用范围和局限性。包括患者跌倒、压疮、深静脉血栓等风险因素的评估。风险评估内容根据风险评估结果，制定相应的预防措施，如加强陪护、使用防护用具、定期翻身等。预防措施制定将风险评估结果和预防措施详细记录在护理记录中，以便随时查阅和跟进。记录要求风险评估及预防措施制定04诊疗过程记录要点记录患者主诉、现病史、既往史、家族史等，结合体格检查、辅助检查等结果，给出初步诊断。初步诊断依据列举可能与初步诊断相混淆的疾病，并分析鉴别要点，以排除或确认初步诊断。鉴别诊断思路随着病情变化和新的检查结果出现，及时更新诊断，并说明诊断变更的原因和依据。不断更新诊断初步诊断依据和鉴别诊断思路执行情况跟踪记录治疗过程中的关键步骤和执行情况，如药物使用、手术操作、护理措施等，以及患者的反应和病情变化。治疗方案选择根据患者病情和诊断结果，结合医院实际情况和患者意愿，选择合适的治疗方案，并说明选择理由。治疗效果评估根据治疗目标和评估标准，对治疗效果进行评估，并记录评估结果和下一步治疗计划。治疗方案选择及执行情况跟踪123详细说明需要患者或其家属签署的知情同意书内容，包括治疗目的、方法、风险、预期效果等。知情同意书内容阐述知情同意书的签署流程，包括向患者或其家属解释知情同意书内容、回答疑问、签署同意书等步骤。签署流程强调在签署知情同意书过程中需要注意的事项，如确保患者或其家属充分理解并自愿签署、避免诱导或强迫签署等。注意事项知情同意书签署流程说明05辅助检查申请单填写注意事项检查项目选择合理性判断根据患者病情和临床表现选择必要的检查项目。避免不必要的重复检查，减轻患者负担。对于危重患者，应优先安排影响诊断和治疗的关键检查。详细描述患者病情、症状、体征等，以便检查科室医生了解患者病情。准确填写检查项目名称、部位、方法等，避免产生歧义或误解。填写患者基本信息准确无误，包括姓名、性别、年龄、科室、床号等。申请单填写完整性和准确性要求了解各种检查项目的正常反馈时间和途径，以便及时获取检查结果。对于急诊患者，应优先安排检查并尽快获取结果。如有异常结果或危重情况，应及时与检查科室医生沟通并采取相应措施。检查结果反馈途径和时间节点掌握06医嘱执行与记录规范护士接收医嘱后，认真核对医嘱内容，包括患者姓名、床号、药名、剂量、用法等是否准确无误。确认医嘱无误后，护士按照规定的时间和给药途径执行医嘱，注意药物的配伍禁忌和不良反应。执行医嘱后，护士在医嘱单上签署执行时间和姓名，并将执行情况记录在护理记录单上。医嘱内容核对无误后执行流程护士根据医嘱和患者的病情，合理安排药物治疗的剂量、途径和时间。药物治疗的剂量应该准确，避免过量或不足，同时注意不同药物之间的相互作用。药物治疗的途径应该符合规定，如口服、注射等，同时注意给药部位的清洁和消毒。药物治疗的时间应该合理安排，根据药物的半衰期和患者的病情确定给药时间间隔。01020304药物治疗剂量、途径和时间安排护士应该认真记录非药物治疗措施的实施情况，如物理降温、吸氧、吸痰等。护士应该根据患者的病情和医生的建议，合理安排非药物治疗措施的实施时间和频率，并及时记录实施情况。记录内容包括措施的名称、实施时间、实施者姓名以及患者的反应和效果等。对于需要连续实施的非药物治疗措施，护士应该注意交接班时的记录和交接工作，确保措施的连续性和有效性。非药物治疗措施实施情况记录07交接班时文书传递和保存要求03及时传递交接完成后，应及时将文书传递给接班者，确保信息的连续性和及时性。01交接双方共同确认交接班时，交接双方应共同确认护理文书内容，包括患者信息、护理措施、病情观察等，确保信息准确无误。02签字负责确认无误后，交接双方应在文书上签字，对自己的工作负责，同时也方便后续工作的追溯。交接班时文书内容确认无误后传递根据医院规定和护理文书的重要性，确定不同文书的保存期限，如长期医嘱单、临时医嘱单、护理记录单等，应按规定期限保存。保存期限定期对护理文书进行整理、归档，建立科学、规范的文书档案管理制度，方便后续查阅和使用。归档管理指定专人负责文书的保存和归档工作，确保其规范、有序进行。专人负责文书保存期限和归档管理制度了解尊重患者隐私在书写和传递护理文书过程中