脊髓损伤物理治疗（神经系统疾病物理治疗）

认识脊髓

—脊髓的结构和功能1脊髓与脊柱2脊髓与外周神经4脊髓的血供特点3脊髓的神经传导功能：神经活动的上传下达30个节段，长45厘米颈髓8节胸髓12节腰髓5节骶髓5节脊髓神经：豆腐样组织脊髓包膜：坚韧的组织1脊髓与脊柱脊髓1脊髓与脊柱：脊柱33节脊椎颈椎7节胸椎12节腰椎5节骶椎5节(1个)尾椎4节(1个)功能：支撑躯干，保护脊髓脊柱胎儿1～3月脊髓与椎管长度一致，自胚胎第4月起椎骨生长速度快而脊髓慢，使脊髓的节段与椎骨的平面不相符。新生儿的脊髓下端平对第三腰椎。成人的脊髓则平对第一腰椎下缘，第二腰椎平面以下是马尾神经。脊髓节段及其与椎骨的对应关系脊髓与脊椎的长度并不一致！成人脊髓节段=椎体序数+1(C1~T1),+2(T2~T7),+3(下胸节)整个腰髓位于T10～T12之间，骶髓位于T12～L1之间，故当胸椎10～12骨折时是损伤腰髓，腰2以下骨折时则损伤马尾神经。脊髓节段及其与椎骨的对应关系整个腰髓位于T10～T12之间骶髓位于T12～L1之间，故当胸椎10～12骨折时是损伤腰髓，腰2以下骨折时则损伤马尾神经。2脊髓与周围神经：脊柱脊髓与周围神经交感神经3脊髓的神经传导：脊柱4脊髓的血供特点：脊柱①椎动脉的脊髓前、后动脉。②颈深动脉、肋间动脉、腰动脉和髂动脉的脊髓支，－根动脉。两个来源不同的分布区移行带部分，可称之危险区。胸1—4和腰1部位就是危险区。此区血管损伤常导致脊髓缺血改变。脊髓前动脉脊髓后动脉问题？T9椎体骨折，最有可能损伤的脊髓节段是哪一节？如果是其他节段发生损伤，可能的机制是什么？认识脊髓损伤

—脊髓损伤的病因1什么是脊髓损伤2脊髓损伤的流行病学4脊髓骨折与脊髓损伤3脊髓损伤的病因病理脊髓损伤（spinalcordinjury,SCI）

各种因素导致脊髓的结构/功能受到损害，出现损伤水平以下的改变

◆运动障碍

◆感觉障碍

◆自主神经功能障碍1什么是脊髓损伤总发病率20-60/100万患病率900/100万40岁以下占80%男性82%四肢瘫53%脊柱最易损伤的部位：下段颈椎：C5～7；中段胸椎：T4～7；胸腰段：T10～L22流行病学外伤性：骨折枪伤、刀伤挥鞭样损伤非外伤性：感染性：脊髓炎等。血管性：动脉炎、静脉炎等。占位性：肿瘤、椎间盘突出等。退行性：脊髓型颈椎病、脊髓侧索硬化症等。3脊髓损伤的常见原因脊髓损伤后病理生理学要点即刻：中央灰质小血点1小时：出血延伸到白质6小时：脊髓面积50%出血，中央坏死12~24小时：灰质破裂坏死48小时~1周：脊髓大部分坏死2周：白质破坏4~6周：神经胶质替代目前，损伤的脊髓还没有办法再生。4脊柱骨折与脊髓损伤：脊柱1998年7月21日晚纽约友好运动会，C5损伤，ASIA-A级脊髓骨折与脊髓损伤压缩性骨折稳定性标准脊柱后凸小于20°侧屈小于10°椎体高度压缩小于50%*脊柱不稳定是永恒的手术指征。成人脊髓节段=椎体序数+1(C1~T1),+2(T2~T7),+3(下胸节)整个腰髓位于T10～T12之间，骶髓位于T12～L1之间，故当胸椎10～12骨折时是损伤腰髓，腰2以下骨折时则损伤马尾神经。脊髓节段及其与椎骨的对应关系问题？哪些疾病可引起脊髓损伤？面对可能的外伤性脊髓损伤患者应采取哪些康复预防措施？脊髓损伤康复神经平面的评定脊髓损伤者的希望1运动平面的评定3神经平面的判定2感觉平面的评定SCI评定的内容脊柱稳定性评定损伤水平与损伤程度的评定心理功能的评定：心理状态评定、疼痛评定躯体功能的评定：肌力、肌张力、ROM、感觉功能、上肢功能评定,下肢功能评定,自助具与步行矫形器的评定心肺功能的评定泌尿与性功能评定并发症的评定：ADL能力评定社会功能评定：生活能力评定,就业能力评定,独立能力评定等

预后的评定神经（损伤）平面的评定神经平面：指脊髓具有身体双侧正常感觉、运动功能的最低节段。利用关键肌查运动水平(运动平面)利用关键点查感觉水平(感觉平面)不同的损伤平面具有不同的功能和预后

关键肌与运动平面颈髓肌力减退腰髓肌力减退C3-4膈肌L2髂腰肌C5肱二头肌L3股四头肌C6伸腕肌

C7肱三头肌L4胫骨前肌C8指深屈肌L5拇长伸肌T1指外展肌S1腓肠肌脊髓损伤者的希望1运动平面的评定运动水平的确定：由于一根神经支配多根肌肉和一块肌肉受多根神经支配的特性，因此根据神经节段与肌肉的关系，将肌力3级的关键肌作为运动神经平面但该平面以上的关键肌的肌力必须≧4级。C5C6C7C8T1肱二头肌伸腕肌肱三头肌屈指肌指外展肌T2运动平面的判定右侧的评分平面代表性肌肉左侧的评分5321000000C5C6C7C8T1L2L3L4L5S1肱二头肌桡侧伸腕肌肱三头肌中指指深屈肌小指外展肌髂腰肌股四头肌胫前肌拇长伸肌腓肠肌5321000000运动平面的判定右侧的评分平面代表性肌肉左侧的评分5321000000C5C6C7C8T1L2L3L4L5S1肱二头肌桡侧伸腕肌肱三头肌中指指深屈肌小指外展肌髂腰肌股四头肌胫前肌拇长伸肌腓肠肌3210000000腱反射与脊髓节段相应的反射弧C5：肱二头肌反射C6：旋后肌反射C7：三头肌反射L3：股四头肌反射S1：腓肠肌反射S2～4：球－肛门反射关键点与感觉平面2感觉平面的评定两侧感觉关键点的检查部位

(指位于锁骨中线上的关键点)

C2枕骨粗隆

C3锁骨上窝

C4肩锁关节的顶部

C5肘前窝的外侧面

C6拇指近节背侧皮肤

C7中指近节背侧皮肤

C8小指近节背侧皮肤

T1肘前窝的内侧面

T2腋窝的顶部

T3第3肋间

T4第4肋间(乳线)

T5第5肋间(在T4一T6的中点)

T6第6肋间(剑突水平)

T7第7肋间(在T6一T8的中点)T8第8肋间(在T6—T8的中点)

T9第9肋间(在T8一T10的中点)

T10第10肋间(脐)

T11第11肋间(在T10一Tl2的中点)

T12腹股沟韧带中点

L1T12与L2之间的1／2处

L2大腿前中部

L3股骨内髁

L4内踝

L5足背第3跖趾关节

S1足跟外侧

S2腘窝中点

S3坐骨结节

S4-5肛门周围(作为1个平面)

◆还要求做肛门指检测试肛门外括约肌

◆感觉分级为存在或缺失(即在患者的总表上记录有或无)

◆鞍区存在任何感觉，都说明患者的感觉是不完全性损伤

感觉检查选择项目

◆位置觉和深压觉或深痛觉检查

◆用缺失、障碍和正常来分级

◆每一肢体只查1个关节，即左右侧的食指和踇趾。

SCI患者A不完全性脊髓损伤髂腰肌：5胫前肌：左3，右2

股四头肌：4腓肠肌：左2，右1问：神经平面？感觉平面：L3脊髓损伤的功能障碍什么是脊髓损伤？脊髓损伤（spinalcordinjury,SCI）

各种因素导致脊髓的结构/功能受到损害，出现损伤水平以下的改变

◆运动障碍

◆感觉障碍

◆自主神经功能障碍临床表现：原发性功能障碍运动障碍弛缓性瘫痪肌张力减低，腱反射消失，病理反射阴性（早期脊髓休克）痉挛性瘫痪肌张力增高，腱反射活跃，病理反射阳性，肌力由远→近端恢复感觉障碍病变节段以下各种感觉消失，病情好转，感觉平面下降自主神经功能障碍①早期表现为尿潴留，呈无张力性神经源性膀胱（逼尿肌无反射）；恢复期反射性神经源性膀胱（逼尿肌反射亢进）；直肠控制障碍：大便失禁和便秘。②病变平面以下皮肤营养障碍③病变平面以下自主神经反射异常、性障碍继发性功能障碍压疮异位骨化关节活动障碍／挛缩肺炎和呼吸障碍泌尿系统感染骨质疏松血栓形成派派脊髓损伤的一系列并发症或功能障碍脊髓损伤的临床特点脊柱：受伤区域疼痛、压痛、活动受限神经系统：受伤的脊髓平面以下感觉、运动障碍。Cl～2：死亡C3～4：呼吸障碍

颈髓：四肢瘫

胸腰髓：截瘫

马尾神经：下肢部分运动、感觉障碍

共性：二便障碍其他：褥疮、肺部感染、尿路感染、发热、腹胀痛等。脊髓损伤的康复途径功能训练提高肌肉收缩力量改善关节活动提高膀胱功能代偿或替代矫形器应用清洁导尿拐轮椅康复给了患者希望！脊髓损伤存在永久性功能障碍。康复治疗可补偿大部分功能障碍。绝大多数患者可以恢复生活独立、重返社会。1康复的基本途径颈髓受损与胸腰髓受损者是否功能障碍一样呢？

问题？脊髓损伤康复神经平面的评定脊髓损伤者的希望1运动平面的评定3神经平面的判定2感觉平面的评定SCI评定的内容脊柱稳定性评定损伤水平与损伤程度的评定心理功能的评定：心理状态评定、疼痛评定躯体功能的评定：肌力、肌张力、ROM、感觉功能、上肢功能评定,下肢功能评定,自助具与步行矫形器的评定心肺功能的评定泌尿与性功能评定并发症的评定：ADL能力评定社会功能评定：生活能力评定,就业能力评定,独立能力评定等

预后的评定神经（损伤）平面的评定神经平面：指脊髓具有身体双侧正常感觉、运动功能的最低节段。利用关键肌查运动水平(运动平面)利用关键点查感觉水平(感觉平面)不同的损伤平面具有不同的功能和预后

关键肌与运动平面颈髓肌力减退腰髓肌力减退C3-4膈肌L2髂腰肌C5肱二头肌L3股四头肌C6伸腕肌

C7肱三头肌L4胫骨前肌C8指深屈肌L5拇长伸肌T1指外展肌S1腓肠肌脊髓损伤者的希望1运动平面的评定运动水平的确定：由于一根神经支配多根肌肉和一块肌肉受多根神经支配的特性，因此根据神经节段与肌肉的关系，将肌力3级的关键肌作为运动神经平面但该平面以上的关键肌的肌力必须≧4级。C5C6C7C8T1肱二头肌伸腕肌肱三头肌屈指肌指外展肌T2运动平面的判定右侧的评分平面代表性肌肉左侧的评分5321000000C5C6C7C8T1L2L3L4L5S1肱二头肌桡侧伸腕肌肱三头肌中指指深屈肌小指外展肌髂腰肌股四头肌胫前肌拇长伸肌腓肠肌5321000000运动平面的判定右侧的评分平面代表性肌肉左侧的评分5321000000C5C6C7C8T1L2L3L4L5S1肱二头肌桡侧伸腕肌肱三头肌中指指深屈肌小指外展肌髂腰肌股四头肌胫前肌拇长伸肌腓肠肌3210000000腱反射与脊髓节段相应的反射弧C5：肱二头肌反射C6：旋后肌反射C7：三头肌反射L3：股四头肌反射S1：腓肠肌反射S2～4：球－肛门反射关键点与感觉平面2感觉平面的评定两侧感觉关键点的检查部位

(指位于锁骨中线上的关键点)

C2枕骨粗隆

C3锁骨上窝

C4肩锁关节的顶部

C5肘前窝的外侧面

C6拇指近节背侧皮肤

C7中指近节背侧皮肤

C8小指近节背侧皮肤

T1肘前窝的内侧面

T2腋窝的顶部

T3第3肋间

T4第4肋间(乳线)

T5第5肋间(在T4一T6的中点)

T6第6肋间(剑突水平)

T7第7肋间(在T6一T8的中点)T8第8肋间(在T6—T8的中点)

T9第9肋间(在T8一T10的中点)

T10第10肋间(脐)

T11第11肋间(在T10一Tl2的中点)

T12腹股沟韧带中点

L1T12与L2之间的1／2处

L2大腿前中部

L3股骨内髁

L4内踝

L5足背第3跖趾关节

S1足跟外侧

S2腘窝中点

S3坐骨结节

S4-5肛门周围(作为1个平面)

◆还要求做肛门指检测试肛门外括约肌

◆感觉分级为存在或缺失(即在患者的总表上记录有或无)

◆鞍区存在任何感觉，都说明患者的感觉是不完全性损伤

感觉检查选择项目

◆位置觉和深压觉或深痛觉检查

◆用缺失、障碍和正常来分级

◆每一肢体只查1个关节，即左右侧的食指和踇趾。

SCI患者A不完全性脊髓损伤髂腰肌：5胫前肌：左3，右2

股四头肌：4腓肠肌：左2，右1问：神经平面？感觉平面：L3脊髓损伤康复损伤程度的评定脊髓损伤者的希望1ASIA脊髓损伤分级3完全性脊髓损伤的特殊表现2脊髓休克期4不完全性脊髓损伤的特殊表现

损伤程度的评定*采用美国脊髓损伤学会(ASIA)的损伤分级不同的损伤程度具有不同的功能和预后1ASIA脊髓损伤分级ASIA脊髓功能损害的分级功能损害分级临床表现（体征）A完全性损害在骶节段无任何感觉或运动功能保留

B不完全性损害在损伤平面以下包括骶节段还存在感觉功能，但无运动功能

C不完全性损害在损伤平面以下存在运动功能，并且大部分关键肌群的肌力小于3级

D不完全性损害在损伤平面以下存在运动功能，并且大部分关键肌群的肌力大于或等于3级

E接近正常感觉或运动功能正常（但可能还存在肌张力、反射可能异常）完全损伤与不完全损伤的鉴别脊髓骶节段是否保留部分感觉或运动功能（是否存在骶段保留？）骶部感觉--肛门粘膜皮肤联接处和深部肛门感觉运动功能--肛门外括约肌自主收缩1ASIA脊髓损伤分级脊髓休克脊髓受到外力作用后短时间内脊髓功能完全消失：肌张力低，腱反射减弱或消失，无病理征。持续时间一般为数小时至3~4数周，偶有数月之久并不意味完全性损伤此期间无法对损害程度作出正确的评估脊髓休克消退以后中枢神经系统实质性损害才能表现2脊髓休克期判断脊髓休克的指标？球-肛门反射1.刺激龟头（男）或阴蒂（女）引起肛门括约肌反射性收缩该反射一旦出现，提示脊髓休克已经结束（但在正常人中也有15%左右不出现）

2、损伤平面以下肌肉出现痉挛完全性脊髓损伤

的特殊表现部分保留区：本术语只用于完全性脊髓损伤损伤平面以下大约1－3个脊髓中仍有可能保留部分感觉功能或运动功能。损伤水平与脊髓功能完全消失的水平之间的脊髓节段称部分保留区。3完全性脊髓损伤的特殊表现神经根逃逸nerverootescape脊髓损伤至某神经节段并涉及到上一节段的神经根该神经根的功能丧失表现为外周神经损伤的特征同时有可能逐步得到恢复不完全性脊髓损伤

的特殊表现不完全性脊髓损伤

的特殊表现脊髓中央综合征（中央束综合征）前脊髓损伤综合征（前束综合征）后脊髓损伤综合征（后束综合征）半横断综合征（半切综合征）脊髓圆锥综合征马尾综合征4不完全性脊髓损伤的特殊表现脊髓中央综合征（中央束综合征）上肢的运动神经偏于脊髓中央，而下肢的运动神经偏于脊髓的外周造成上肢神经受累重于下肢，因此上肢障碍比下肢明显。患者有可能可以步行，但上肢部分或完全麻痹。前/后脊髓损伤综合征（前/后束综合征）脊髓前部损伤，造成损伤平面以下运动和痛温觉丧失，而本体感觉存在。（后束综合征：脊髓后部损伤，造成损伤平面以下本体感觉丧失，而运动和痛温觉存在。）半横断综合征（半切综合征）脊髓只损伤半侧由于痛温觉神经在脊髓发生交叉，因而造成损伤同侧肢体本体感觉和运动丧失，对侧痛温觉丧失。脊髓圆锥综合征：可引起膀胱、肠道和下肢反射消失。偶尔可以保留骶段反射马尾综合征：可引起膀胱、肠道及下肢反射消失。马尾的性质实际上是外周神经，因此有可能出现神经再生，而导致神经功能逐步恢复。不完全性脊髓损伤

损伤程度的描记运动评分感觉评分椎骨平面

X线检查发现损伤最严重的脊椎节段

感觉评分和运动评分

得分反映脊髓损伤所致的神经损害程度

L2压缩性骨折SCI患者A不完全性脊髓损伤髂腰肌：5胫前肌：左3，右2

股四头肌：4腓肠肌：左2，右1问：脊髓程度？

神经平面？

还需要做哪些评定？感觉平面：L3直立床的应用1直立床的基本理论2直立床的基本结构和使用方法3直立床的临床应用1直立床的基本理论又名：起立床、倾斜台。分类：电动或手动两类基本功能：患者卧于床上，固定好身体，启动开关，患者可由平卧位逐步转动立起，达到站立位，倾斜角度0~90度。适应症：中枢神经系统疾患或损伤所致的瘫痪者（截瘫、偏瘫、脑瘫），长期使用轮椅需要辅助站立者。主要作用体位性低血压预防骨质疏松加强心肺功能改善消化功能改善肾功能、促进排尿通畅预防压疮预防下肢深静脉血栓形成增加下肢负重能力增加本体感觉输入增加关节活动度，预防关节挛缩

11.增加病人信心：使病人保持直立状态，从而增加视野和活动范围，参加一些基本的日常活动，让病人更多的参与家庭和社交活动，预防抑郁，达到心理的良好感受。2直立床的基本结构1.设有胸部、腿部三重约束扎带，起到固定和安全作用。

2.托手板（摆台））在站立时可做餐桌使用。

电动直立床手动直立床2直立床的使用方法患者卧于床上，固定好身体，启动开关，患者可由平卧位逐步转动立起，倾斜角度达到0~70度。操作演示3直立床的临床应用注意事项：——主要副作用体位性低血压：可发生于多种疾病如脊髓损伤、交感神经截除术后、长期卧床的患者。平卧位改为站立位时,动脉收缩压下降20.3mmHg以上或舒张压下降9.8mmHg以上,且伴有脑血流灌注不足的表现主要表现：精神萎靡、面色苍白、冒虚汗，脉细数，患者主诉视力模糊，头晕目眩。（严重者：昏迷、呕吐、大小便失禁）处理措施：

迅速将直立床放平解开衣领扣子，减轻呼吸阻力。监测血压脉搏通知康复医生介入有呕吐着头偏向一侧有条件的可以吸氧，建立输液通道预防措施：

加强运动训练控制低血糖保证睡眠缓慢升高直立床症状明显者，可穿弹力长袜，用紧身腰带、弹力绷带，腹部加枕加压提高心血管、交感神经功能相关站立设备相关站立设备问题？什么时候应用直立床呢？

应用直立床有哪些风险？如何更有效地使用直立床？脊髓损伤的翻身训练1翻身的意义2翻身训练的时机和注意事项3被动翻身的方法4主动翻身训练的方法1翻身的意义翻身：-----1~2小时一次意义：1.预防压疮、促进血液循环2.防治肺部感染3.预防肢体挛缩、促进躯干功能的恢复4.提高患者ADL能力适应症：截瘫、四肢瘫等2翻身训练的时机和注意事项脊柱不稳定者：被动轴向翻身（损伤后1-2月内）脊柱稳定者：独立翻身训练（损伤后1-2月后）损伤程度、手术方式不同主动翻身时机差异较大3被动轴向翻身（急性期）胸腰椎损伤-------双人翻身法：可以让两名医护人员分别站立于病人的两侧，先让病人屈膝一人托病人远侧的肩部以及臀部的部位，将病人的躯干呈轴线翻身转到自己的另一侧另一人作枕垫抵住病人的腰部部位，双膝间放一个柔软的枕头.

操作演示3被动轴向翻身（急性期）颈椎损伤-------三人翻身法：1.一人至患者体侧，固定住患者头部，可将床单卷起辅助翻身。其余二人类同双人翻身法。2.听号令一起将患者移向一侧，将翻向侧上肢外展。3.听号令一起将患者翻向一侧，在背后、头、双上肢、下肢间垫上枕头。

操作演示4主动翻身训练的方法截瘫患者的主动翻身：不用辅助用具：双上肢伸直，头、躯干协同向两侧摇摆，摆动幅度足够大时，向希望翻转的一侧再用力摆动，即可达到翻身的目的。借助辅助用具：辅助用具可为床栏扶手等，一侧上肢固定于转向侧，另一上肢向同侧摆，头、躯干协同摆动即可达到目的。

操作演示4主动翻身训练的方法四肢瘫患者的主动翻身：不用辅助用具：肩前屈，屈肘，头、躯干协同向两侧摇摆，摆动幅度足够大时，向希望翻转的一侧再用力摆动，即可达到翻身的目的。借助辅助用具：辅助用具可为床栏扶手或床边之绳梯等，一侧上肢用屈肘功能固定于转向侧，另一上肢向同侧摆，头、躯干协同摆动即可达到目的。

操作演示问题？C7神经平面与C6神经平面脊髓损伤患者翻身有何不同？脊髓损伤康复目标的制定通过康复训练，帮助患者尽可能恢复到病前的生活学习新的方法，恢复日常生活和能力尽可能恢复保持自我照顾能力康复的目标是什么？康复给了患者希望！脊髓损伤存在永久性功能障碍。康复治疗可补偿大部分功能障碍。绝大多数患者可以恢复生活独立、重返社会。患者A男，30岁,高处坠落，T12压缩性骨折。双下肢活动不能左下肢疼痛，右下肢麻木尿潴留外科治疗临床检查：股四头肌力2级，伸趾肌力0级

双膝下感觉减退诊断：脊髓损伤手术：伤后第2天全椎板减压＋脊髓探察＋Tenor内固定术术后：未坐起，右踝关节活动略差该患者的预后？（今后会过怎么样的生活？）预后的依据？取决于哪些因素？损伤后的功能障碍？脊髓损伤的平面？脊髓损伤的程度？损伤后的并发症和继发性损害？取决于哪些因素？术后第27天转入康复科

损伤水平与功能预后

◆对于完全性脊髓损伤患者，

﹡从自理生活角度看，C7是个关键水平，C7基本上能自理，C7以下完全能自理；C7以上时，C5、C6只能部分自理；C4为完全不能自理

﹡从轮椅上能独立的角度看，C8是个关键水平，

C8以下均能独立

﹡从步行功能看，T3～T12，L1～L2，L3～L5，分别为治疗性、家庭性、社区性功能性步行的关键水平

◆

如为不完全性损伤则后果要好的多

脊髓损伤平面与功能预后的关系神经平面最低功能肌肉活动能力生活能力C1-4颈肌依赖膈肌起搏维持呼吸，可用声控方式操纵某些活动完全依赖C4膈肌、斜方肌使用电动高靠背轮椅，有时需要辅助呼吸高度依赖C5三角肌、肱二头肌可用手在平坦路面上驱动高靠背轮椅，需要上肢辅助具及特殊推轮大部依赖C6胸大肌、桡侧伸腕肌可用手驱动轮椅，