2021爆发痛规范化治疗解读

2021爆发痛规范化治疗最新0102爆发痛的概述爆发痛规范化治疗目录03爆发痛药物治疗新选择01爆发痛的概述爆发痛定义2009年英国和爱尔兰姑息治疗协会（APM）癌症相关的爆发痛管理中，将爆发痛定义为1：1.DaviesAN,etal.Themanagementofcancer-relatedbreakthroughpain:recommendationsofataskgroupoftheScienceCommitteeoftheAssociationforPalliativeMedicineofGreatBritainandIreland[J].EurJPain.2009;13(4):331-338.2.1.RobertA,etal.NCCNGuidelinesVersion1.2020P8nelMembersAdultCancerPain3.DaviesAN,etal.BMJSupportive&PalliativeCare2018;0:1–9.基础疼痛控制相对稳定和充分的前提下，自发的或有相关的可预期或不可预期的触发因素引发的短暂疼痛加重。未被按时给予的阿片类药物控制或突发性疼痛。需要给予额外阿片类药物控制2020年NCCN成人癌痛指南，将爆发痛描述为2：目前尚无国际统一的爆发痛定义爆发痛分类躯体痛1内脏痛2神经病理痛3混合性痛4从疼痛性质角度，爆发痛分为：自发性疼痛1事件性疼痛2药物剂量末疼痛3从疼痛诱因角度，爆发痛分为：黄鸣秋，张海霞，葛卫红.癌症患者爆发痛的药物治疗进展.中国药房2012年第23卷第26期:2479-2481可预测的疼痛分为：

-意愿性活动引起：如走路

-操作或治疗引起：如伤口换药、放射治疗体位不可预测的疼痛：

非意愿性活动引起：如咳嗽、胆囊痉挛、睡眠状态下的活动典型爆发痛的临床特征发作迅速，通常5~10min达到疼痛峰值爆发痛1-5

持续时间短，持续15-30min疼痛强度是中到重度反复多次的发作，通常每天发作3~4次爆发痛与基础性疼痛的部位往往一致1.JaraC,etal.SEOMclinicalguidelinefortreatmentofcancerpain(2017).ClinTranslOncol.2018;20(1):97-1072.RipamontiCI,etal.AnnalsofOncology.2012;23(Suppl7):vii139-vii154.3.DaviesA,etal.Breakthroughcancerpain:anobservationalstudyof1000Europeanoncologypatients.JPainSymptomManage.2013;46(5):619-628.4.朱可雯,等.癌症爆发痛管理研究进展.护理学报.2015;22(12):30-32.5.赵倩倩,等.癌症患者爆发痛的管理进展[J].现代临床护理,2016,15(12):64-68.爆发痛流行病学特征一项包含19项研究、6000多例癌痛患者的研究显示：爆发痛的发生率为33%-95%，整体的汇总发生率为59.2%1。意大利一项包含110个研究中心的结果显示：1801例发生爆发痛的患者中，年轻人、发生骨转移以及有神经病理性疼痛者居多2。2012年，英国研究者曾对欧洲13个国家的1000例爆发痛患者进行调查，其中44%患者为事件性疼痛，41.5%为自发性疼痛，14.5%（145例）为事件性疼痛和自发性疼痛同时存在。事件性疼痛患者疼痛到达峰值较自发性疼痛更迅速，但自发性疼痛持续时间较长，一般超过30分钟3。DeandreaS,CorliO,ConsonniD,VillaniW,GrecoMT,ApoloneG.Prevalenceofbreakthroughcancerpain:asystematicreviewandapooledanalysisofpublishedliterature.JPainSymptomManage2014;47:57–76.GrecoMT,CorliO,MontanariM,etal.Epidemiologyandpatternofcareofbreakthroughcancerpaininalongitudinalsampleofcancerpatients:resultsfromtheCancerPainOutcomeResearchStudyGroup.ClinJPain2011;27:9–18.DaviesA,BuchananA,ZeppetellaG,etal.Breakthroughcancerpain:anobservationalstudyof1000Europeanoncologypatients.JPainSymptomManage2013;46:619–28.癌性爆发痛性质爆发痛分为躯体性痛、神经性痛、内脏性痛、混合性痛1。1.LeppertW.etal.Roleofintranasalfentanylinbreakthroughpainmanagementincancerpatients.CancerManagRes.2010Sep30;2:225-232.一项前瞻性研究，有效纳入245例癌症患者，共报告404次疼痛（1-5次/每个患者）。其中218例患者出现过361次爆发痛（1-5次/每个患者）。爆发痛被分为以下四类：躯体痛（46%），内脏性疼痛（30%），神经病理性疼痛（10%）和混合性疼痛（16%）。爆发痛评估国外评估爆发痛对患者功能和生活质量干扰程度的工具：国内临床常用评估工具：其他：TheBreakthroughPainAssessmentTool（BAT）TheAlbertaBreakthroughPainAssessmentTool（ABPAT）视觉模拟量表（visualanaloguescale/score，VAS）数字评估量表（numericalratingscale，NRS）语言评估量表（verbalratingscale，VRS）记忆性疼痛评估卡，Beck抑郁报表，Beck焦虑报表等。WorkingGroupNientemaleDEI•R.Vellucci,etal.Drugs(2016)76:315–330——BAT：TheBreakthroughpainAssessmentTool国外采用BAT和ABPAT评估爆发痛国外采用BAT（TheBreakthroughPainAssessmentTool）和ABPAT（TheAlbertaBreakthroughPainAssessmentTool）评估爆发痛1。表格包括爆发痛部位、频率、时长、严重程度、诱因、药物使用情况、对心理生理的影响等的评价——ABPAT(AlbertaBreakthroughPainAssessmentTool)简化版

近来背景疼痛平均强度（24小时-数日）？规律用于控制背景疼痛的药物？剂量和时长？在一日的大部分时间，治疗能不能足够控制背景疼痛？有疼痛突然增加的经历吗？这些事件的平均强度是多少？每日/每周经历多少次？它们进展多快？持续多长时间？强度如何？与背景痛相同或不同？它们是突然加剧的还是被特定事件触发的？它们是规律出现于常规给药之前吗？对日常生活有什么影响？会导致回避某些活动吗？什么可以减轻疼痛？进行了什么特殊治疗，多久了？服用了什么药物，剂量多少？它们有效吗？WorkingGroupNientemaleDEI•R.Vellucci,etal.

Drugs(2016)76:315–330国外采用BAT和ABPAT评估爆发痛国内采用VAS、NRS及VRS评估爆发痛1.赵倩倩,等.现代临床护理.2016.15(12):64-67.国内学者针对爆发性癌痛的研究缺乏特定的评估工具，主要采用疼痛强度评分法：1一条标尺，患者面无任何标记，医师面为１～100ｍｍ刻度，一端标示“无痛”，另一端标示“最剧烈的疼痛”，患者根据疼痛的强度标定相应的位置，由医师确定其分值视觉模拟量表（visualanaloguescale/score，VAS）2用０～10数字的刻度标示出不同程度的疼痛强度等级，由患者指认，０为无痛，10为最剧烈疼痛，４以下为轻度痛（不影响睡眠），４～７为中度痛，７以上为重度痛（导致不能睡眠或从睡眠中痛醒）数字评估量表（numericalratingscale，NRS）3将描绘疼痛强度的词汇通过口述表达为无痛、轻度痛、中度痛和重度痛语言评估量表（verbalratingscale，VRS）02爆发痛规范化治疗癌性爆发痛的治疗原则病因的治疗至关重要：如放疗可减轻癌性骨转移痛以及因肿瘤压迫导致的神经病理性疼痛等；化疗、内分泌治疗可减轻肿瘤对组织、内脏、神经的损伤或压迫；对于合并肠道梗阻的患者，可采用姑息手术治疗等；对于中晚期肿瘤，抗肿瘤治疗不能有效控制肿瘤时，病因治疗则显得极为困难，需要及时给予对症治疗；国内外关于BTcP的治疗报道均是基于阿片类药物为主导的解救治疗；王昆，等，中国肿瘤临床2019年第46卷第6期爆发痛的药物治疗目标减少爆发痛的发作次数降低每次爆发痛的强度改善对患者的不良影响最终提高癌痛患者的生活质量李华,刘巍.肿瘤.2011,31(11):1046-1049爆发痛治疗方式1,2病因治疗化疗、放疗和手术治疗其他一般治疗改变不良生活方式；减少可能引起疼痛爆发的活动按摩、热疗、冷冻疗法、分散注意力及放松疗法药物治疗阿片类药物治疗为主可合理联合非阿片类药物和辅助止痛药物刘小军,赵达.癌性爆发痛的评估与处理.中国疼痛医学杂志.2014,20(4):263-266爆发痛的类型、发作特性，在不同的患者中有一定的差异综合病因、病理生理、规范管理基础痛，及时给予解救药物、避免诱发因素、非药物干预等多种因素针对不同患者爆发痛的特性，制订个性化的管理方案才是控制爆发痛的关键爆发痛治疗应个体化123RUSTOENT,etal.AEuropeansurveyofoncologynursebreakthroughcancerpainpractices.EurJOncolNurs,2013,17(1):95-100SEOM-认为理想治疗爆发痛的药物应具备以下特点1.JaraC,etal.SEOMclinicalguidelinefortreatmentofcancerpain(2017).ClinTranslOncol.2018;20(1):97-107.高镇痛力快速起效半衰期短副作用小易于给药解救爆发痛的药物应具备的特征西班牙肿瘤内科学会癌痛管理临床指南（2017年版）中建议治疗爆发痛药物应具备以下特征1：癌痛指南对爆发痛的治疗推荐NCCNESMO诊疗规范EAPC爆发性疼痛可通过口服即释阿片类药物得到有效处理WHO对爆发痛的治疗推荐最佳治疗规范声明出现爆发痛时应立即使用解救药物治疗，解救药物应为阿片类药物注意事项爆发痛管理的给药规律应与药物相适应。除定期常规给药外，患者还应该可获得爆发痛的急救药物。急救药物剂量可考虑给予常规4小时用药剂量的50~100%。在缺乏临床证据的情况下，特定急救药物的选择应取决于患者的可负担程度和易给药性。当出现爆发痛时应给予即释型阿片类药物，而非缓释型阿片类药物。WHO关于成人和青少年癌痛的药物治疗和放射治疗管理指南WHOGuidelinesforthepharmacologicalandradiotherapeuticmanagementofcancerpaininadultsandadolescents,2019,Jan2016年加拿大爆发性癌痛管理建议中关于爆发痛治疗原则：1.DaeninckP,etal.Canadian

recommendations

forthe

management

of

breakthrough

cancerpain.CurrOncol.2016;23(2):96-108.口服即释阿片类药物是目前爆发痛管理最常用的药物。即释阿片类药物作为爆发痛的解救药物，使用剂量为控释阿片类药物日剂量的5%-20%。加拿大指南-指出口服即释阿片类药物是治疗爆发痛最常用药物事件性爆发痛—预先给药2018ESMO《成人癌痛患者的管理：ESMO临床实践指南》2推荐：在缓慢发生的爆发痛或由已知事件触发的可预测的爆发痛发生前30分钟，可以预先给予口服即释阿片类药物2012年EAPC癌痛的阿片类药物治疗指南1：在触发事件前20-30min前可以给予半衰期短的即释阿片类药物1.CaraceniA,etal.LancetOncol.2012;13(2):e58-68.2.M.Fallon,etal.AnnalsofOncology.2018,29(Supplement4):iv149–iv174,23事件性疼痛——放疗科特殊体位/放疗摆位引发爆发性疼痛背景：放疗过程中，体位改变或体位保持会加重疼痛，导致治疗中断甚至停药。放疗前给予患者即释阿片类药物预处理，控制体位性疼痛，能够提高患者对放疗的依从性，保证放疗的顺利进行。用药：

放疗前20-30分钟给予即释阿片药物（参考EAPC指南：在触发事件前20-30min前可以给予半衰期短的即释阿片类药物）余宗艳等.癌痛放疗中止痛药物应用经验浅谈.山西医科大约学报,2018;49(1):83-86复方制剂WHO不建议使用阿片类和非阿片类镇痛药物的联合制剂进行镇痛治疗，因为无法单独调整其中每种镇痛药物的使用剂量，并且无法评估暴露于高剂量、具有潜在毒性剂量的非阿片类镇痛药物（如对乙酰氨基酚或布洛芬）的风险。非阿片类镇痛药：如：对乙酰氨基酚和选择性、非选择性COX-2抑制剂等此类药物有剂量限制性毒性，起效慢，作用时间相对长及其他毒性目前尚无已发表的证据支持这类药物治疗爆发痛

1.WHOGuidelinesforthepharmacologicalandradiotherapeuticmanagementofcancerpaininadultsandadolescents,2019,Jan2.WorkingGroupNientemaleDEI•R.Vellucci,etal..Drugs(2016)76:315–3301.药物管理—不推荐非阿片类药物用于爆发痛的症状缓解03爆发痛药物治疗新选择全面控制疼痛-重视爆发痛处理滴定期维持期长效药物为背景的滴定短效药物长效药物，按时给药，维持治疗短效药物短效药物短效药物用于解救治疗长效药物的补充中重度癌痛-阿片类药物使用癌症患者需要全面的癌痛控制计划盐酸羟考酮胶囊—爆发痛控制新选择盐酸羟考酮胶囊是癌症疼痛诊疗规范（2018年版）“常用癌痛治疗药物表”中明确指出的临床癌痛治疗药物1。中华人民共和国国家卫生健康委员会国卫办医函【2018】第734号RileyJetal.CurrMedResOpin2008;24(1):175-192;LevyMHetal.

EurJPain2001;5(Suppl.A):113-116;BiancofioreG.TherClinRiskManage2006;2(3):229-234.

CurtisGBetal.EurJClinPharmacol1999;55(6):425-429.镇痛无封顶剂量2可预测的PK2可被忽略的代谢产物的临床影响2有效治疗中重度慢性疼痛1通过CYP3A4/CYP2D6代谢口服生物利用度60-87%1,3激动μ-、κ-受体

1盐酸羟考酮自1917以来被应用于临床是一种半合成的蒂巴因衍生物盐酸羟考酮胶囊临床特征盐酸羟考酮胶囊剂型特点盐酸羟考酮胶囊为口服即释硬胶囊胶囊相对于片剂，一般具有以下优势1

：3、药物在体内快速起效胶囊剂中的药物是以粉末或颗粒状态直接填装于囊壳中，不受压力等因素影响，所以在胃肠道中可迅速分散、溶出和吸收，一般情况下其起效快于片剂、丸剂等剂型。2、提高药物稳定性胶囊壳将药物与外界隔离，可以避免光线、空气中水分和氧分子影响，从而提高稳定性。1、可掩盖药物和辅料的不良嗅味胶囊壳可以隔离药物和辅料的不良气味，利于患者服用1.潘卫三,刘伟等.药剂学.化学工业出版社.196-219.口服即释羟考酮起效时间为15min口服即释羟考酮15min后，疼痛得到缓解，约在1h达到峰值1。-口服即释吗啡：30min起效

2*LugoRA,etal..JournalofPain&PalliativeCarePharmacotherapy,2004;18(4):17-30.徐建国.疼痛药物治疗学.

2007年11月第1版给药5、10、15、30、45min爆发痛疼痛强度（PI）改善≥33%比例:

给药后5、10、15、60min，两组无统计学差异一项随机、双盲、交叉研究：评估芬太尼口含片与即释盐酸羟考酮对阿片耐受者爆发痛的处理*p≤0.05，**P≤0.01；***P≤0.0001即释羟考酮用药后前15min有效疼痛缓解率与芬太尼口含片无统计学差异PainMedicine2013;14:1332–1345吗啡片1盐酸羟考酮胶囊2生物利用度30-40%60-87%起效时间30分钟15分钟3达峰时间1-2小时1小时消除T1/21.7-3小时3小时镇痛时间4-6小时4-6小时代谢产物去甲吗啡吗啡-3-葡萄糖醛酸M3G吗啡-6-葡萄糖醛酸M6G有活性去甲羟考酮羟吗啡酮肾功能不全4吗啡及其活性代谢产物M6G主要经肾脏排泄。肾功能不全患者排泄缓慢，容易导致吗啡和M6G药物蓄积引发毒性反应可被忽略的代谢产物的临床影响，肾功能不全对其影响相对较小激动受体主要u受体u、k双受体激动镇痛强度12（口服吗啡的2倍）1.徐建国.疼痛药物治疗学[M]人民卫生出版社，2017:101.2.奥诺美®胶囊中文说明书.3.RalphA.Lugo,etal.ThePharmacokineticsofOxycodone.JournalofPain&PalliativeCarePharmacotherapy,2004;18(4):17-3.4.于世英.阿片类药物在肝肾功能不全癌痛患者中的选择应用.中国肿瘤[J]2011,20(4):278-282.吗啡片VS盐酸羟考酮胶囊胶囊适应症：本品为强效镇痛药。用于治疗因癌症或手术后引起的中度至重度疼痛，以及需要使用强阿片类药物治疗的重度疼痛。1.StaahlC,ChristrupLL,AndersenSD,etal.Acomparativestudyofoxycodoneandmorphineinamulti-modal,tissue-differentiatedexperimentalpainmodel[J].Pain,2006,123(1-2):28-36.盐酸羟考酮在治疗内脏痛方面可优于吗啡1Oxycodonemaybeausefulalternativetomorphineinthetreatmentofvisceralpainsyndromes.随机选择24名健康受试者，对皮肤，肌肉和内脏进行实验性人体多模态疼痛模型。分别予以安慰剂、吗啡（30mg）、羟考酮（15mg）进行镇痛的一项交叉研究，研究发现，热刺激及机械刺激引发的食管疼痛，吗啡和羟考酮对内脏痛的作用均优于安慰剂，而羟考酮优于吗啡。NCCN指南-推荐使用相同的阿片类药物治疗基础疼痛和爆发痛2018年美国国立综合癌症网络（NCCN）成人癌痛指南建议1：1.RobertA,etal.NCCNClinicalPracticeGuidelinesinOncology(NCCNGuidelines®).Adult