病历质量把关管理制度

病历质量把关管理制度第一章总则为了确保医院病历质量的准确性和完整性，维护医疗纪录的合法性和权威性，保障医疗安全和医生责任的实现，订立本病历质量把关管理制度。第二章病历填写规范第一节病历书写要求病历应由授权医生亲自填写并签名，不得使用代填或者代签方式。病历书写应使用明确、规范的医学术语，避开使用模糊、不准确的表述。病历应依照患者就诊的时间次序进行填写，实时记录诊疗过程和医嘱更改情况。病历应采用标准的纸质或电子格式进行书写，并确保字迹清楚、易于辨认。第二节病历内容要求病历应包含完整的患者基本信息，包含姓名、性别、年龄、病历号码等。病历应认真记录患者主诉、既往病史、家族病史、过敏史等相关信息。病历应记录患者体格检查、试验室检查、影像学检查等医疗过程中的认真察看结果。病历应准确记录医生的诊断看法、治疗方案及药物使用情况。病历应包含患者出院诊断、出院医嘱、随诊计划等信息。第三节病历修改和签名要求如有错误记录或增补，必需通过单独附页或修正线进行修改，同时注明修改的时间、原因和修改人的姓名及签名。如需更改原始纪录，必需使用横线划掉原始内容，并在旁边签上修正人的姓名、签名、修改时间和原因。任何对病历的修改都必需经过授权医生的同意，并在修改部分签上授权医生的姓名、签名、修改时间和原因。第三章病历审核流程第一节病历审核责任病历质量评审委员会负责病历的日常审核工作。医务部负责病历审核委员会的组建、管理和监督工作。第二节病历审核流程医生填写病历后，将病历送交该科室的质量评审委员会进行审核。质量评审委员会审核病历的规范性、完整性和准确性，对存在问题的病历提出修改看法。医生针对修改看法进行修改，确保病历的准确性和完整性。修改后的病历再次送交质量评审委员会进行最终确认。确认无误后，由病历负责人签字并盖章，作为医疗文件的一部分。第三节病历追踪和反馈质量评审委员会对经过审核的病历进行定期的追踪和反馈，及时发现问题并进行矫正。如发现病历存在重点错误或遗漏，应立刻通知相关医生进行修改并追溯原因。对于频繁显现错误的医生，质量评审委员会应及时通知医务部并采取相应的矫正措施。第四章病历归档和保管第一节病历归档要求病历应依照患者病历号码的次序进行归档，确保病历的完整性和取用的方便性。病历应采用标准的纸张或电子存档形式进行归档，保持病历的安全性和机密性。第二节病历保管责任和掌控医务部负责病历的全面保管和管理工作。病历保管人应定期核对病历存档的完整性和有序性，确保病历不丢失、不损坏。病历保管人应对有关人员从事病历查阅、复印等行为进行严格的管理和掌控。第三节病历借阅和归还病历借阅应属于工作需要和获得授权的情况下进行。借阅人应填写借阅登记表，并在病历被归还时及时更新登记记录。病历归还后应及时放回原位并进行核对，确保病历的完整性和归档次序。第五章病历质量监督和考核第一节病历质量监督医院将定期开展病历质量评查工作，对病历质量进行监督和考核。监督人员应对医生填写的病历进行抽查，并及时指出存在的问题和不足。病历质量问题的整改应及时进行，确保病历的正确性和合法性。第二节病历质量考核医院将每年对各科室和医生的病历质量进行考核。考核结果将作为医生职称评定和绩效考核的紧要依据。第六章附则第一节本制度的解释和修订本制度由医务部负责解释和修订。任何对本制度的修改和修订必需经过医务部的批准和公告。第二节本制度的执行时间本制度自公布之日起正式执