医疗质量与安全管理

医疗质量与安全管理MEDICALQUALITY

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SAFETY

MANAGEMENTLOGO医疗质量|医疗安全|风险识别|应急管理主讲人：XXX时间：XXX目录CONTENTS020304医疗质量医疗安全风险识别应急管理01医疗质量MEDICALQUALITY01医疗质量技术要素概念

认识安全制度、技术和常规是其重要影响因素纠纷一定程度上取决于双方认识和沟通质量包含技术和人文，侧重不断完善、改进和提升人文要素安全质量效益医疗

质量要素现代的医疗质量概念外延扩大，内涵更加丰富，它包括了对医疗效率、医疗技术、经济效益、病人心理及其他医疗服务（营养、卫生环境）的满意程度。

现代医疗质量美国卫生机构资格认证联合委员会（JCAHO）对现代医疗质量的定义是：在现有医学知识的基础上，医疗卫生服务可以提高满意结果可能性的程度和降低不满意结果可能性的程度。医疗质量管理标准医疗技术标准医疗管理标准医疗服务标准医疗质量标准可分7医疗技术标准医疗技术标准是医疗质量标准的主体。可分为医疗技术方法标准和医疗技术操作标准两类：医疗技术方法标准医疗技术方法标准主要包括医疗技术活动中的一些原则性规定，包括疾病的诊断标准、治疗标准、治愈或转归判定标准、医疗事故判定标准、病历书书写规范等。医疗技术操作标准是医院技术活动的准则。包括临床、医技、护理、药剂等技术性操作要求和程序，即各种技术操作常规。医疗技术操作标准医疗管理标准的完整性医疗工作规则医疗工作规则各级医务人员职责医疗工作制度奖惩制度全面质量管理质量控制标准目标管理标准信息统计指标考核标准医疗收费标准设备管理标准医德医风建设标准医疗管理标准NO.1外在性服务标准01NO.2内涵性服务标准020304服务态度着装仪表语言艺术服务行为的主动性0102030405医生首诊负责制选用对病人最有利的临床诊断治疗方案：是衡量医生业务能力和医德医风的重要标准。病人进行最佳护理：是医生、护士的职责标准。预期的最佳医疗护理效果：是医疗服务效果的最终衡量标准。病人满意度：是衡量医院服务质量的最高标准。医疗服务标准10各层面良好的质量意识（动力）有优质的医疗技术人才资源（关键因素）流程优化与执行改进有健全和规范的操作和管理制度（行动基础）有坚实的物质基础（支撑力）良好的危机处理机制医疗质量管理的成功因素措施健全组织制度落实质量意识安全教育业务建设检查缺陷规范病历人才引进院感管理开展质量教育，提高质量意识是先决条件营造良好质量文化氛围，医务人员中树立“以病人为中心，以质量为核心”的理念科室管理者着重进行管理知识的培训对全体医务人员开展医疗法律规范及医疗安全讲座在全员范围内开展医疗规章制度培训开展病史质量、医疗纠纷病例点评12制度健全科室层面制度健全制度健全核心制度三级查房、病例讨论、交接班、值班、病案质量管理、知情告知、用血、医嘱等制度健全制度认知

科室学习、考核、制定医生工作手册等制度健全制度执行确保将制度落实到实处保障措施制度健全强化科室的持续改进疑难、危重病例讨论制度健全制度健全制度健全制度健全强化医患沟通、知情同意制度健全特殊治疗和诊断手段、病情和治疗信息患者的同意委托情况制度健全医疗缺陷的总结制度健全持续学习计划医院层面医疗纠纷的防范和处置：保障措施医疗纠纷中出现的医疗缺陷的评价与改进最为重要！预案、工作程序、报告制度强调过程管理、制度化管理以医疗流程为主线环节管理为切入点保证医疗安全，提高医疗品质确保形成常态医疗安全02MEDICALSAFETY医疗安全医疗安全的界定病人在医院医疗过程中不发生允许范围以外的心理、机体结构或功能上的障碍、缺陷或死亡。医疗安全是指病人在医院医疗过程中，凡是由于医疗系统的低能状态、医疗管理过失或医务人员医疗不当等原因，而给病人造成允许范围以外的心理、机体结构或功能上的障碍、缺陷或死亡，均属医疗不安全的范畴。医疗不安全是指医疗不安全就不会产生高质量的医疗效果。是医院管理工作者、广大医务人员和病人以及家属共同地心愿，也是标志医疗质量高的体现；医疗不安全则是医疗管理工作水平低下的一个重要特征。医疗安全医疗安全引起医疗不安全和医疗质量不高的具体表现医务人员服务行为随意性太大，表现在说话等方面，容易给病人及家属造成误解；医务人员的法律意识淡漠，对病人的知情权、隐私权、人格尊言不够尊重；医务人员在医疗活动中，违反卫生管理法律、行政法规和规章制度以及诊疗规范和操作常规，过失造成患者人身损害；医疗文件书写不规范，造成在法律上不能举证；少数医务人员工作责任心不强，造成给病人误诊、漏诊、用错药、打错针、开错部位、误伤器官、体腔遗留物品、推诿急危重病人等，增加病人的痛苦。医疗安全提高医疗安全管理水平和医疗质量的对策1、强化对医务人员的教育，特别要加强对素质的终身教育，本着教育在先，处理在后的原则。2、医院的管理者要增强法律意识、质量意识、科学管理的意识。3、强化医务人员的“三基”训练和提高。4、病例书写的质量。5、强化医患沟通制度，努力提高医务人员的医疗质量、服务水平、服务艺术的能力，全心全意地为病人服务。指医疗机构及其医务人员在医疗活动中，违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，过失造成患者人身损害的事故。构成医疗事故的要件医疗机构及其医务人员因违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规而造成患者身的体损害，出现的医疗纠纷，发生的事故。这是导致发生医疗事故的直接原因。这里强调诊疗护理规范、常规必须遵守。

医疗事故主体是医疗机构及医务人员01医疗机构指取得《医疗机构执业许可证》及《医疗机构诊疗科目核定表》证照的机构。医务人员（包括医生、护士、医技人员）是取得《执业医师资格证》并进行了注册，而且是在执业注册中注明的执业场所、执业范围内行医，否则是要承担相应法律责任的。行为的违法性02这是违法行为的后果，一是医方要有“过失”，但不是有意的；二是患者要有“人身损害”的后果，没有人身损害后果，也不是医疗事故。有过失行为，没有造成损害后果，不是医疗事故，但容易出现医疗纠纷；有损害后果，无过失行为，也不是医疗事故。因果关系的判定，关系到判定是否属医疗事故，过失行为在医疗事故损害后果中的责任程度，关系到追究医疗机构和医务人员的责任，医疗机构具体赔偿的金额；这也是处理医疗事故的关键。构成医疗事故的要件医疗事故过失造成患者人身损害过失行为和后果之间存在因果关系0304风险识别03RISKIDENTIFICATION21风险识别识别风险性征兆或事件

识别风险性征兆或事件发生的效应识别风险性征兆或事件发生的概率收集全部信息座谈、访谈等相关人员（员工、患者、居民等）资料整理、讨论记录等了解风险状况历史、满意度、调查等研究历史数据质控小组资料等微观管理（活动）风险识别种类复杂性信息的复杂性风险识别组织复杂性技术复杂性升级复杂性数量复杂性非预测法律、政策、自然灾害等外部预测，不确定资金、成本等非技术管理、设施、环境等内部业务技术技术变革、诊治方案、标准规范、设备维护等应急管理04EMERGENCYMANAGEMENT重视、识别、评估风险，采取应对策略，制定相关措施，规避各项管理风险，控制并保证医院业务、服务和工作质量，维护医院和员工的发展利益，以最低成本实现最大安全保障的管理方法。备案控制应对评估识别风险管理院科层面对医院产生影响的可能风险。从影响和概率方面确定其重要性。制定充分策略，消除不利的风险。医院医疗风险评估，便于今后更好进行风险及应急管理。实施策略，落实措施，监控风险。风险及应急管理病人在转科或医技科室诊疗应急处理应急管理病人猝死的应急处理病人自杀等不良事件的防范与处理成批伤员收治的应急预案病人发生意外伤害的应急处理药物（输血、输液）不良反应应急处理特殊患者医疗相关事宜应急处理住院病人离院不归的处理意外停电的应急处理临床医师在为病人申请医技科室有关检查或治疗或安排病人转科、入院时，均应考虑病人的一般情况能否搬运及能否在医技科室等待及接受诊疗等的情况，必要时对病人进行一定的处理。病员转科及在医技科室诊疗应急处理病人因诊疗需要离开病房或就诊地点时，医师应提前与有关科室联系，有关科室应按照优先原则做好妥善安排，由医务人员陪同前往，并做好相关应急处理安排，不能直接交由实属或护工，同时医师应该向患者家属讲明相关的医疗风险并签署知情同意书。各临床有关的诊疗科室及医技科室（如放射科、CT室、超声室、胃镜室）应根据需要配备基本的急救医疗器械，并对有猝死情况等紧急情况的抢救预案。当病人发生紧急情况时，应立即就地组织抢救，医技科室应立即通知就近的临床科室协助抢救，同时通知病人所在的科室和经治医师，必要时向医务科报告。病员转科及在医技科室诊疗应急处理病人自杀等不良事件的防范和处理12医护人员应关注病人的心理状态，一旦发生病人出现非疾病所致的情绪异常时，应立即向上级医师和科主任、护士长汇报。科主任或科室指定的人员立即与病人家属取得联系，告知病人出现的不良情绪及可能发生的意外情况，并请家属配合予以看护，必要时告知患者患者所在单位相关人员。病历中应记录告知相关情况，必要时请被告知者签名。病人自杀等不良事件的防范和处理3医务人员应尽量做好病人不良情绪的疏导工作和自杀等不良事件的防范工作，加强病人的看护和重点交接班，加强药物、门、窗、病房等安全管理。不让病人留有锐器、绳索等可能致伤的物品等。重大事件向医务科、保卫科汇报，医务科、保卫科向院领导及相关部门汇报，必要时请精神疾病专科医院或专科医院会诊或转院专科治疗。病人自杀等不良事件的防范和处理4一旦发生病人自杀等不良事件，医务人员应立即采取医疗救护和防止损害进一步扩大的紧急处理措施，并立即向科主任或护士长汇报。科室负责人应立即组织相关人员采取进一步的医疗救护等，并立即与患者家属或相关人员联系，同时向医务科、保卫科汇报。病人自杀等不良事件的防范和处理5不良事件发生和处理经过均应记录与病历中，同时应尽量收集其他病人或家属等对该事件的见证材料，并附于病例中，相关科室或部门应协助该科室留取证人证言等资料，事件处理完毕，科室应对事件作出书面总结交医务科备案。医护人员应立即实施心肺复苏术等紧急医疗救护，并向上级医师、科主任汇报。病人猝死的应急处理病人猝死发生于所在科室病区时现场的医护人员应立即实施心肺复苏术，同时通知就近的临床科室和病人所在科室，协助抢救和进一步处理。病人猝死发生于所在病区意外的医院区域时病人所在科室或急救中心得知情况后应立即派出医护人员赶往现场实施医疗救护，并转入医院进一步救治，急救中心协助病人所在科室处理。如果病人已经死亡或抢救无效死亡，在场医护人员应通知病人所在科室和殡仪馆，并由医师开具《死亡通知书》。《死亡证明书》应由病人所在科室开具。院外整个抢救处理过程应记录于病历中。住院病人在院外发生猝死时病人猝死的应急处理尽快通知其家属，并向其讲明病人的病情、抢救过程，病人死亡原因以及需要家属配合的事宜等，死者的遗物由医护人员和保卫科人员共同清点。由保卫科负责遗物保管，并移交死者家属或相关部门。急救中心出诊发现病人已死亡，或抢救无效死亡时，医师应开具《死亡证明书》，一式两份，交死者家属一份，急救中心存档一份，并向保卫科报告，由保卫科向辖区派出所报告。病人发生死亡家属不在场，医务人员于抢救及处理的同时病人猝死，如果不能确定死因或死者家属对死因有关异议医务人员应向死者家属讲明尸检的必要性和相关事宜。医师为死因不明者出具《死亡证明书》时，只作是否死亡的诊断，不做死亡原因的诊断。病人发生意外伤害的应急处理当病人在医院内发生与医疗无关的意外伤害，如坠床、摔伤、高处坠物致伤、他人致伤等时，医务人员应立即查视病人，必要时做相关检查，以明确病人伤情，给予相应的医疗处理，做好病历记录，并向科主任汇报。科主任或科室指定人员应向病人家属讲明病人受伤情况及诊疗情况，同时，科室尽量收集相关的证人证言，并附于病历中，相关科室部门应协助证人证言的采集。遇重大事件科主任向医务科汇报，医务科向院领导汇报，必要时向卫生行政部门汇报涉及故意伤害时，科室应向保卫科报告，保卫科立即到现场处理相关事宜，并向公安机关报案，配合公安机关工作。院内发生火灾、地震、房屋倒塌或群殴、暴徒袭击等突发事件时，科室立即向医务科和保卫科报告，医院紧急成立“突发事件应急处理办公室”或“灾害事故应急预案，并立即报告相关部门，协调指挥病人安全转移与疏散，并尽量保护公共财物。药物（输液、输血）不良反应应急处理诊疗药物使用前（含口服药、注射、输液、输血、外用药等）均应严格执行三查七对，凡不符合要求者一律不得使用。病人诊疗中发生药物不良反应时应立即停止使用引起不良反应的药物，避免损伤进一步加大，同时填写“药物不良反应报告表”，报送药剂科。发生药物不良反应后医务人员应查视病人的病情，必要时做相关检查，明确药物不良反应对病人导致的损害，并给予相应的医疗处理。药物（输液、输血）不良反应应急处理输液发生不良反应时应立即停止所输液体并更换液体。取下的液体由专业护士或护士长妥善保管以利后续处理。如怀疑液体细菌污染，应抽取液体和病人血液做细菌培养，科室应将情况报告院感办和药剂科。必要时按有关规定由医患双方共同封存液体等，有关部门进行检验。输血发生不良反应时应立即停止输血并更换液体，取下的血液由专业护士或护士长妥善保管以利进一步处理，科室应立即通知输血科，输血科通知血站派人员到现场协助处理，必要时按有关规定，由医患双方共同封存血液等，并送有关部门检验。随后科室填写《输血不良反应回报单》送输血科。重大事件重大事件报告医务科，医务科向领导汇报。特殊患者医疗相关事宜应急处理01特殊患者系指病情重危但身份不明的患者，或不具备完全民事行为能力，且无法联系其家属或相关人员的患者，或因特殊原因无医疗费支付保障等情况的患者。对该类患者的医疗相关事宜适用以下办法处理。02科室主任（或）护士长对特殊患者（自来、他人送来、或110报警、120接回）进行确认，并向医务科、保卫科、主管院长汇报。保卫科视情况向110、派出所、公安机关或民政部门等汇报。医务科联系救助站、协调落实治疗用药、特殊材料、护理费、生活费等社会救助。03医务人员按医疗原则对该患者进行重危救护、诊疗护理、保障基本医疗。病历应记录相关部门协调、处理的情况。特殊患者医疗相关事宜应急处理04各种诊疗同意书的签署：危重抢救患者或不具有完全民事行为能力的患者，在无法取得患者或家属、相关人员签署诊疗同意书时，应由患者所在科室主任或高级职称医师在诊疗同意书上签署意见后报医务科（或总值班），由医务科（或总值班）人员签字。05出院相关事项：（1）科室向保卫科报告，由保卫科将患者送往民政局，并完善交接手续；（2）科室将患者出院医学证明交医务科，由医务科存档并负责协调处理后续事宜；（3）患者死亡，由医务科和保卫科分别向相关部门报告，并协调处理善后事宜。医护人员应关注病人的心理状态，一旦发生病人出现非疾病所致的情绪异常时，应立即向