会诊制度落实情况按PDCA分析和评价

1～4月会诊制度落实情况按PDCA分析和评价皮肤科一、计划（Plan）根据2011年《三甲综合医院评审细则》的要求对会诊制度落实情况进行质量管理及原因分析，提出整改措施。熟悉会诊流程，分析现状，提出问题，收集1、2月我科会诊患者，分析数据，制定目标。分析会诊制度落实不到位的可能原因，找出主要因素，制定解决措施。危重疑难病人经治医师申请，填写会诊申请单急会诊普通会诊或经科主任同意科主任同意会诊医师10分钟内到达科内会诊科间会诊院内会诊院外会诊报医务科安排会诊会诊意见，医嘱执行及病程中记录会诊流程1.1Question会诊意见医嘱执行情况如何呢？会诊相关内容病程中有无记录呢？会诊制度落实情况2013年1、2月会诊自查情况表住院号姓名诊断请会诊科室请会诊时间病程记录医嘱执行491119涂思武湿疹神经内科1、17有次日出院563099王爱香带状疱疹呼吸内科1、4有有556054徐招玲天疱疮内分泌2、1有均无，未说明2、7无570426盛兴仔带状疱疹神经内科2、21有有521272龚九洲剥脱性皮炎心内1、4有有567075邓淑娥脓皮病血液1、25有均有中医2、1无肾内2、7有564968刘友保湿疹、丹毒内分泌1、14有有肾内1、28无无568342何国防带状疱疹眼科2、3均有均有内分泌2、4566378徐智兴带状疱疹中医科1、29有无565033曾峰药疹肾内科1、12均有均有感染科1、131.2Dataanalysis检查10份会诊病历16次会诊中，13次在病程中记录有请求会诊原因、会诊意见，书写会诊记录率为81.25%。部分病程记录书写会诊时间延后，个别会诊后病程记录过于简单。16次会诊中有3次会诊意见未书写在病程记录上，占18.75%。检查10份会诊病历16次会诊中，11次有执行会诊医嘱，执行率为68.75%，其中有1例是因为次日出院。1.3Objective会诊相关内容病程记录率争取达到90%。会诊意见医嘱执行率争取达到80%。确保“会诊制度落实情况”绝大多数能及时会诊、及时记录、及时处理。杜绝耽误疾病最佳治疗时机的情况出现，提高医疗质量。会诊医师资质合格率为100%会诊及时与会诊意见书写率达100%。检查16次会诊中有5次会诊意见未医嘱执行，分为4种情况：（1）患者次日要求出院，如1月份0491119神经内科会诊；（2）会诊无具体意见，无法执行医嘱，如：0556054，0564968、0566378；（3）有具体意见，医生未予以重视；（4）患者拒绝会诊意见，不愿意执行；具体分析

具体分析检查16次会诊中有3次会诊相关内容病程中未记录，分为4种情况:

（1）无具体会诊意见，医嘱无法执行，因而在病程记录中不予记录。如：0556054、0564968。（2）有会诊意见，医嘱也有执行，但医生工作量太大或临床严谨意识不强。如：0567075。（3）有的医嘱未执行和与会诊相关的特殊情况病程中未予以记录。（4）病程中有记录，但记录不详或未记录医嘱情况。会诊制度落实情况原因分析图会诊制度执行不到位制度不完善没有专门培训课程没有专人负责及监督没有奖惩制度没有特殊的应急预案医务人员病人其它不具备资格未及时完善会诊相关内容工作量太大没有责任心专业知识或技能不足未取得相应会诊资质不熟知会诊制度拒绝会诊意见不接受会诊不在病房出院计算机系统问题，不能及时获取消息其它突发事件的发生会诊制度的落实主要因素21034病程中未记录医嘱未执行其它20406080100...百分比发生数发生数431百分比50.037.512.5累积%50.087.5100.0

图：会诊制度落实不到位原因分析0全科室进行会诊制度知识培训1、制作会诊制度知识PPT讲稿并宣教2、编辑试卷考评3、定期进行知识抽查加强医患沟通全科讨论制定会诊前谈话须知条列加强医务人员岗位职责教育建立科室会诊记录本并质控建立科室监督及奖惩系统1、选举一位监督者2、全科讨论制定奖惩制度行动计划行动计划二、实施（DO）实施流程3月3月4月1.2日3.4日5.6日...30.31日会诊制度知识培训全科讨论制定会诊前谈话须知条列加强医务人员岗位职责教育建立科室监督及奖惩系统建立科室会诊记录本并质控二、实施（Do）1.遇到疑难或其他系统疾病需会诊病例，及时申请会诊。3.院内扩大或多学科会诊：科主任提出，报医务科批准并确定会诊时间，通知有关人员参加会诊，科主任或病房上级医生主持。2.科间普通会诊：本科室请会诊由经治医师提出，上级医师同意（副高以上医师），填写会诊单。会诊医生到达必须有相应人员接待，主动介绍病情，认真听取会诊意见并详细记录，根据病人情况需执行的应及时执行。二、实施（Do）4.院外会诊：认真填写会诊单，科主任或主诊医师签字，经医务科同意并与有关单位联系，确定会诊时间，准备好所有资料，申请科主任或病房上级医师陪同。5.认真实行会诊实施流程，及时按时完成相关任务，收集3-4月我科请其他科的会诊资料。三、检查（Check）抽查我科2013年3～4月归档病历10份。检查会诊落实情况，会诊意见医嘱执行情况，会诊相关内容病程记录情况，制定会诊制度落实情况表。与之前的会诊制度落实目标进行对比分析，发现问题，提出整改意见，将意见整理并及时填表上报医务科，确保“会诊制度落实情况”，杜绝耽误疾病最佳治疗时机，进一步提高医疗质量会诊类别科间会诊院内会诊院外会诊次数18次002013年3、4月会诊制度落实情况表住院号姓名诊断请会诊科室请会诊时间病程记录医嘱执行574632张发根带状疱疹神经内科3、17有有574687张莲香红皮病心内科3、22有有575083万菊花荨麻疹肾内科3、21有有3、25无576338潘玉杰荨麻疹儿内科3、27有有575812杨国顺荨麻疹神经内科3、27有均有胃溃疡中医科3、28无耳鼻喉科3、23无580606谭海花荨麻疹中医科4、21均有均有消化内科4、23577019陈应德银屑病呼吸内科3、302次有记录，1次无均有肺炎口腔科3、30肺科医院4、2578756李艳兰过敏性皮炎血液内科4、12有有574748王修佩神经性皮炎呼吸内科3、19均有均有心内科3、20心内科3、28575698王新根药疹神经内科3、22有有048121620及时会诊并有意见病程中有记录医嘱有执行会诊次数3、4月份我科会诊制度落实情况数据分析图18次会诊中，均有及时会诊并且有会诊意见其中有14例在病程中有记录18次会诊中，会诊意见医嘱中均有执行执行率100%记录率77.78%三、检查（Check）

1、2月3、4月对比科间会诊病例数1010-科内会诊次数1618-院内扩大会诊00-院外会诊00-病程中会诊相关内容记录率81.25%77.78%会诊意见医嘱执行率68.75%100%会诊制度落实率具体分析1.会诊医师资质合格率、会诊及时与会诊意见书写率均达100%，与前两月相同。2.病程中会诊相关内容记录落实率降（77.78%），未达到之前的目标率（90%）且低于上两个月的落实比率（81.25%），但医嘱执行率达到100%，超过之前的目标率（80%）及上两个月的执行率。3.均有具体会诊意见，医嘱也均执行，但病程记录率确降低，考虑经管医生工作量太大或临床严谨意识不强导致。四、持续改进措施（Action）1.主管医师及上级医师应严格按照会诊制度的相关规定，落实会诊制度。2.经管医师应该如实记录请求会诊的目的及要求，在会诊医师会诊完毕后应及时书写会诊意见，无具体执行医嘱也要进行记录。3、应加强医务人员岗位职责教育，特别是经管医师的临床严谨意识，而针对经管医师工作量大的问题，科室应