的病理生理诉求及治疗

AECOPD的病理生理

诉求及治疗呼吸困难急性加重死亡男性：12.4%女性：5.1%农村：7.8%城镇：8.8%中国COPD患病率患病率40岁及以上人群：8.2%(约4300万)Zhongetal.AJRCCM2007;176:753-760美国死亡率年龄调整的百分比变化

1965-1998年00.51.01.52.02.53.01965年相对比例1965-19981965-19981965-19981965-19981965-1998–59%–64%–35%+163%–7%冠心病中风其他脑血管病COPD所有其他死因COPD将成为全球第三大致死病因19901263109714缺血性心脏病脑血管疾病COPD下呼吸道感染肺癌道路交通事故肺结核胃癌202012345678WHOGlobalBurdenofDiseasestudy现状：COPD未得到充分重视未被认知诊断治疗7一、慢性阻塞性肺疾病（COPD）定义慢阻肺（COPD）是一种以持续气流受限为特征的可以预防和治疗的疾病，其气流受限多呈进行性发展，与气道和肺组织对烟草烟雾等有害气体或有害颗粒的慢性炎症反应增强有关。慢阻肺主要累及肺脏，但也可引起全身（或称肺外）的不良效应。慢阻肺可存在多种合并症。急性加重和合并症影响患者整体疾病的严重程度。肺功能下降

呼吸困难

急性加重

运动耐量下降健康状况恶化死亡气流受限COPD：一种以炎症为核心，气流受限不完全可逆，并呈进行性加重的疾病粘液纤毛功能障碍结构改变气道炎症全身效应Agusti.RespirMed2005;99:670-682.Agustietal.ERJ2003;21:347-360.Bernardetal.AJRCCM1998;158:629-634.COPD的危险因素吸烟和被动吸烟室内空气污染职业粉尘和化学气体室外空气污染在妊娠和儿童期任何影响肺脏发育的因素（如低出生体重、呼吸道感染等）遗传因素：如α-1抗胰蛋白酶缺乏100755025年龄(岁)25 50 75死亡残疾FEV1(%ofvalueatage25)习惯性吸烟从不吸烟或对吸烟敏感45岁开始禁烟65岁开始禁烟吸烟对肺功能的影响GOLD2011：COPD诊断标准暴露于危险因素烟草职业室内外污染家族史肺功能测定症状呼吸困难咳嗽咳痰GOLD2009.肺功能测试存在不完全可逆性气流受限是诊断COPD的必备条件应用短效支气管扩张剂后FEVl/FVC%＜70%可确定为不完全可逆性气流受限肺功能检查是诊断COPD的金标准GOLD2009.COPD的病理改变慢性支气管炎支气管粘膜上皮变形，坏死，溃疡形成;纤毛倒伏，变短，不齐，粘连，脱落;

杯状细胞增多肥大，分泌亢进;

支气管壁炎症细胞浸润;

修复期气道壁重塑胶原含量增加及疤痕形成肺气肿肺过度膨胀，弹性减退，肺泡壁变薄肺泡腔扩大，血供减少，弹力纤维网破坏

病理生理COPD特征性病理生理学改变，包括黏液高分泌、纤毛功能失调、气流受限、肺过度充气、气体交换异常、肺动脉高压和肺心病以及全身的不良效应。随着COPD的进展，外周气道阻塞、肺实质破坏及肺血管的异常等减少了肺气体交换能力，产生低氧血症，以后可出现高碳酸血症。晚期出现的肺动脉高压是其重要的心血管并发症。COPD可以导致全身不良效应，包括全身炎症和骨骼肌功能不良等方面。

COPD急性加重(AECOPD)AECOPD的定义2013慢阻肺急性加重（AECOPD）是指患者以呼吸道症状加重为特征的临床事件，其症状变化程度超过日常变异范围并导致药物治疗方案改变。慢阻肺急性加重的诊断主要依靠患者急性起病的临床过程，其特征是呼吸系统症状恶化超出日间的变异，并由此需要改变其药物治疗。主要表现有气促加重，常伴有喘息、胸闷、咳嗽加剧、痰量增加、痰液颜色和（或）黏度改变及发热等，也可出现全身不适、失眠、嗜睡、疲乏、抑郁和意识不清等症状。当患者出现运动耐力下降、发热和（或）胸部影像学异常时也可能为慢阻肺急性加重的征兆。气促加重，咳嗽痰量增多及出现脓性痰常提示有细菌感染。GOLD2013急性加重定义COPD全球策略修订版中AECOPD的定义:AECOPD是指一种急性起病的过程，其特征是患者呼吸系统症状恶化，超出日常的变异，并且导致需要改变药物治疗。AECOPD的诊断唯一依靠患者急性起病和症状加重的临床表现(呼吸困难、咳嗽、多痰)，这些变化超出了正常的日间变异。AECOPD可由多种因素所致。最为常见的原因是病毒性上呼吸道感染和气管支气管感染。AECOPD的定义患者在短期内出现超越日常状况的持续恶化,并需改变C0PD常规用药,患者在短期内咳嗽、气短和或喘息加重,痰量增多呈脓性或黏液脓性,可伴发热等症状明显加重的表现。

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中国2007年COPD诊治指南

目前大多数研究仍采用Anthonisen定义和分型标准,至少具有以下3项中的2项即可诊断:①气促加重,②痰量增加,③痰变脓性。

COPD急性加重的原因

支气管-肺部感染、肺栓塞、肺不张、胸腔积液、气胸、左心功能不全、电解质紊乱、代谢性碱中毒等，其中支气管-肺部感染是最常见原因，呼吸衰竭的发生与呼吸肌疲劳和痰液引流不畅两方面因素有关。COPD与呼吸衰竭通气功能换气功能I型呼吸衰竭II型呼吸衰竭低氧血症高碳酸血症

呼吸力学三大要素外周血管阻力血管内容量心肌收缩力心泵/血泵顺应性气道压力气道阻力呼吸泵呼吸衰竭休克换气功能通气功能内呼吸气道阻力，压力，顺应性AECOPD呼吸衰竭的主要因素

痰液引流不畅呼吸肌衰竭呼吸衰竭机械通气AECOPD：痰液引流不畅的病理生理机制分泌增多：杯状细胞增生肥大黏液腺分泌增加气道慢性炎症支气管－肺部感染廓清障碍：纤毛运动障碍呼吸肌疲劳致排痰无力

顺应性气道压力气道阻力呼吸泵AECOPD：呼吸肌疲劳的病理生理机制气道慢性炎症肺气肿PEEPi肺动态过度充气营养不良顺应性气道压力气道阻力呼吸泵AECOPD：呼吸肌疲劳的病理生理机制气道慢性炎症

中央气道：分泌物增加周围气道：狭窄

炎性水肿分泌物增加气道重塑呼气做功增加顺应性气道压力气道阻力呼吸泵AECOPD：呼吸肌疲劳的病理生理机制

膈肌处于低平位曲率半径增大膈肌收缩效率降低辅助呼吸肌参与呼吸运动

吸气做功增加肺和胸廓静态顺应性增高弹性回缩力下降呼气驱动压下降用力呼气

呼气做功增加顺应性气道压力气道阻力呼吸泵肺气肿AECOPD：呼吸肌疲劳的病理生理机制PEEPi呼气过程中，小气道完全闭塞，气流被阻断，称为气体陷闭用力呼气或延长呼气时间均不能将陷闭的气体呼出呼气过程中，小气道部分萎陷，但仍然保持通畅，延长呼气时间，仍有可能将多余的气体呼出AECOPD：呼吸肌疲劳的病理生理机制动态肺过度充气呼气受限，在呼气时间内肺内气体呼出不完全；动态肺顺应性下降，压力－容积曲线趋于平坦动态顺应性气道压力气道阻力呼吸泵AECOPD：呼吸肌疲劳的病理生理机制营养不良体重减轻是COPD患者病情急性加重和死亡的一项独立危险因素；营养不良时，膈肌重量减轻；呼吸肌力量，肺功能下降；营养支持可以改善COPD病人的肺功能，血气指标，呼吸肌力，缩短机械通气时间。AECOPD收入ICU的指征(1)严重呼吸困难且对初始治疗反应不佳；(2)精神障碍，嗜睡，昏迷；(3)经氧疗和无创性正压通气(NIPPV)后，低氧血症(PaO2<50mmHg)仍持续或呈进行性恶化，和(或)高碳酸血症(PaCO2>70mmHg)无缓解甚至有恶化，和(或)严重呼吸性酸中毒(pH<7.30)无缓解，甚至恶化。AECOPD的治疗

1．根据症状、血气、胸部X线片等评估病情的严重程度。2．控制性氧疗

3．抗生素

4．支气管舒张剂

5．糖皮质激素

6．机械通气

7．其他治疗措施：注意维持液体和电解质平衡；注意补充营养，预防血栓痰液引流不畅呼吸肌衰竭分泌物的引流

IPPV改善呼吸做功

IPPVNPPVAECOPD的病理生理诉求与机械通气机械通气的目的改善通气，增加肺容积降低呼吸功耗，缓解呼吸肌疲劳保持气道通畅，减少分泌物潴留动态顺应性气道压力气道阻力呼吸泵NPPV在AECOPD的早期,患者神志清楚，咳痰能力尚可，痰液引流问题并不十分突出，而呼吸肌疲劳是导致呼吸衰竭的主要原因，此时予以无创正压机械通气（noninvasivepositivepressureventilation，NPPV）早期干预可获得良好疗效。

NPPV应用于AECOPD的基本条件合作能力气道保护能力血流动力学既可用于AECOPD早期，又可用于有创－无创序贯治疗操作环境美国和英国胸科医师协会先后推荐：对于pH＜7.3的患者，不宜在普通病房内行NPPV。另外，若患者存在严重合并症（如肺炎、哮喘、严重低氧血症等），气管插管可能性较大，为避免延误病情，最好在ICU内行NPPV，以便于及时改换为IPPV。由于上机初期（第一个8小时）比后期（第二个8小时）需要更多的床旁观察时间16，加之应用NPPV后数小时内的疗效与NPPV的成功与否明显相关。

开始应用NPPV的一段时间内需要有专人负责监护和治疗。操作技术1患者的教育

教育的内容包括：讲述治疗的目的(缓解症状、帮助康复)。指导患者有规律地放松呼吸,注意咳痰和可能出现的不良反应(漏气等)。有不适时及时通知医务人员。面罩连接和拆除方法，特别是在紧急情况下(如咳嗽、咳痰或呕吐时)拆除面罩的方法等。操作技术2呼吸机与患者的连接连接的舒适性、密封性和稳定性对疗效和患者的耐受性影响很大。与4点固定相比,3点固定符合力学原理,压力分布最均匀,密闭性和舒适性更好，配带方便。在吸氧或者低的气道压(如4cmH2O的CPAP)状态下将面罩连接稳固舒适后，再连接呼吸机管道或增加气道压。否则高的气道压使连接过程中漏气，导致患者明显的不适。操作技术3通气模式的选择与参数调节

常用于NPPV模式有以下几种：压力控制通气（PCV）、持续气道正压（CPAP）、双水平正压通气（BiPAP）、压力支持通气（PSV）及比例辅助通气（PAV），其中以BiPAP模式最为常用。压力和潮气量过低导致治疗失败，但过高也可能导致漏气和不耐受的可能性增加。

一般采取适应性调节方式：呼气相压力（EPAP）从2～4cmH2O开始，逐渐上调压力水平，以尽量保证患者每一次吸气动作都能触发呼吸机送气；吸气相压力（IPAP）从4～8cmH2O开始，待患者耐受后再逐渐上调，直至达到满意的通气水平，或患者可能耐受的最高通气支持水平。操作技术监测、停用及撤离一般生命体征一般状态、神志等呼吸系统呼吸困难的程度、呼吸频率、胸腹活动度、辅助呼吸肌活动、呼吸音、人机协调性等循环系统心率、血压等通气参数潮气量、压力、频率、吸气时间、漏气量等血气和血氧饱和度SpO2、pH、PaCO2、PaO2等不良反应胃胀气、误吸、罩压迫、口鼻咽干燥、鼻面部皮肤压伤、排痰障碍、不耐受、恐惧(幽闭症)、气压伤等操作技术若在应用NPPV过程中出现下列情况，即认为NPPV失败：①病情明显恶化，呼吸困难和血气指标无明显改善；②出现新的症状或并发症，如气胸、误吸、痰液严重潴留且排除障碍等；③患者严重不耐受；④血流动力学不稳定；⑤意识状态恶化。以“肺部感染控制窗”为切换点行有创与无创序惯性通气治疗慢性阻塞性肺疾病所致严重呼吸衰竭的多中心前瞻性随机对照研究

中华医学会呼吸病学分会有创-无创序贯机械通气多中心协作组

PIC“肺部感染控制窗（PICWindow)”概念出现“PIC窗”时：痰液引流已得到解决但仍存在呼吸肌疲劳VAP原发感染肺部感染控制窗的判断标准支气管-肺部感染影较前明显吸收，无明显融合斑片影痰量较前明显减少，痰色转白或变浅，黏度降低同时至少伴有下述指征中的1项外周血白细胞计数低于10000个/mm3

或较前下降2000个/mm3以上体温较前下降并低于38

C

——对支气管-肺部感染明显的AECOPD患者,以PIC窗的出现作为切换点行序贯通气更符合AECOPD的治疗规律感染诱发AECOPD插管患者积极抗感染有创通气序贯撤机组：拔管、改用无创通气

常规撤机组：继续有创通气撤机标准撤机出现达到PIC窗不出现排除随机分组研究流程组别例数有创通气天数总机械通气天数VAP发生例数HAP例数达再插管标准例数序