医院运行病历安全保管制度

医院运行病历安全保管制度一、前言

为确保医院运行病历的安全保管，提高病历管理的规范性和有效性，根据我国相关法律法规，结合我院实际情况，特制定本制度。本制度旨在明确病历保存管理的要求、流程及责任，保障患者权益，促进医疗质量持续改进。

二、病历保存管理

1.病历保存原则

（1）确保病历的真实性、完整性、连续性和可追溯性；

（2）遵循国家有关病历保存期限的规定，确保病历在规定期限内得到妥善保管；

（3）采取有效措施，防止病历丢失、损毁、被盗用。

2.病历保存责任

（1）各临床科室负责本科室病历的日常保管工作；

（2）医务部门负责全院病历的归档、保管、查阅和复制等工作；

（3）信息部门负责病历信息化管理，确保病历信息安全。

3.病历保存方式

（1）纸质病历：按照规定格式打印，采用专用病历夹或病历袋进行封装，存放在指定地点；

（2）电子病历：通过医院信息系统进行存储，确保数据安全；

（3）特殊病历：如病理切片、影像资料等，按照相关规定进行保存。

4.病历保存期限

（1）住院病历：自患者出院之日起，至少保存30年；

（2）门诊病历：自患者最后一次就诊之日起，至少保存15年；

（3）特殊病历：按照国家相关规定执行。

5.病历保存环境

（1）保持病历保存场所的干燥、通风、避光、防潮、防虫蛀；

（2）设置防火、防盗设施，确保病历安全；

（3）定期检查病历保存环境，发现问题及时整改。

6.病历销毁

（1）达到病历保存期限的病历，经医务部门审核批准后，方可进行销毁；

（2）销毁病历应采用安全、环保的方式，确保病历信息不被泄露；

（3）销毁病历时，需有相关人员在场监督，并做好销毁记录。

三、病历书写

1.书写规范

（1）病历书写应使用蓝黑或碳素墨水，字迹清楚，不得涂改；

（2）病历内容应全面、真实、客观、准确，反映患者的病情和诊疗过程；

（3）病历书写应使用医学术语，避免使用口语、俚语或简称；

（4）病历书写应遵循医疗文书书写规范，确保格式统一、层次分明。

2.书写要求

（1）病历应及时书写，不得拖延；

（2）病历书写应详细记录患者的病情变化、诊疗措施及效果评价；

（3）病历中应包含必要的辅助检查报告、会诊意见及上级医师查房记录；

（4）病历书写中涉及到的药物使用、手术治疗等，应遵循相关法律法规和诊疗指南。

3.书写责任

（1）住院病历由主管医师负责书写，实习医师、进修医师在上级医师指导下参与书写；

（2）门诊病历由接诊医师负责书写；

（3）各科室应加强对病历书写的质量管理，确保病历书写质量。

四、病历归档管理

1.归档流程

（1）病历归档遵循“谁主管、谁负责”的原则；

（2）归档前，主管医师应认真审核病历，确保病历的真实性、完整性；

（3）归档时，应按照规定顺序整理病历，确保病历的连续性和可追溯性；

（4）归档后，由医务部门负责病历的保管、查阅和复制等工作。

2.归档要求

（1）病历归档应在患者出院或最后一次就诊后7个工作日内完成；

（2）病历归档应遵循“一人一档、一档一号”的原则；

（3）病历归档应确保病历的清洁、整齐、无破损、无遗漏；

（4）病历归档后，不得随意更改、抽取病历资料。

3.归档责任

（1）各临床科室负责本科室病历的归档工作；

（2）医务部门负责全院病历归档的监督、检查和指导；

（3）信息部门负责电子病历的归档工作，确保数据安全。

五、病历查阅管理

1.查阅权限

（1）医务人员：具有执业资格的医务人员因诊疗需要可查阅患者病历；

（2）患者及其法定代理人：患者及其法定代理人有权查阅、复制患者的病历资料；

（3）其他相关人员：经患者同意或法律法规规定，其他相关人员可查阅患者病历。

2.查阅流程

（1）医务人员查阅病历，需通过医院信息系统进行，并记录查阅信息；

（2）患者及其法定代理人查阅病历，应向医务部门提出书面申请，并提供有效身份证明；

（3）其他相关人员查阅病历，需提供患者同意书或法律法规依据，并经医务部门审批。

3.查阅规定

（1）病历查阅应在规定的时间和场所进行，不得擅自携带病历离开；

（2）查阅病历时，应保持病历的整洁，不得涂改、损毁病历资料；

（3）查阅病历过程中，应尊重患者隐私，不得泄露患者信息。

4.查阅责任

（1）医务人员应严格遵守病历查阅规定，保护患者隐私，不得泄露病历信息；

（2）医务部门负责病历查阅的审批、监督和管理工作，确保病历查阅合规进行；

（3）信息部门负责医院信息系统病历查阅功能的管理，确保病历信息安全。

5.查阅记录

（1）医务部门应建立病历查阅记录制度，记录查阅人员、时间、地点等信息；

（2）查阅记录应保存至少3年，以备查验；

（3）查阅记录应真实、完整，不得篡改。

6.异议处理

（1）患者及其法定代理人对病历有异议，可向医务部门提出书面申请，要求更正或补充；

（2）医务部门应在收到申请后10个工作日内完成调查，并根据调查结果作出处理；

（3）如异议成立，应及时更正病历，并将处理结果告知患者及其法定代理人。

六、病历复制管理

1.复制权限

（1）患者及其法定代理人：患者及其法定代理人有权要求复制患者的病历资料；

（2）司法机关、行政机关、保险机构等：因法律诉讼、保险理赔等需要，经患者同意或法律法规规定，上述机构可复制患者病历；

（3）其他特殊情况：经医院领导审批，其他特殊情况可复制病历。

2.复制流程

（1）患者及其法定代理人申请复制病历，需向医务部门提交书面申请，并提供有效身份证明；

（2）其他机构或个人申请复制病历，需提供相关法律文件或患者同意书，并经医务部门审批；

（3）医务部门在审批通过后，指定专人负责病历的复制工作。

3.复制规定

（1）病历复制应严格按照原件内容进行，确保复制的准确性和完整性；

（2）病历复制不得包含涉及患者隐私的内容，除非得到患者或法定代理人的明确同意；

（3）病历复制应采用医院指定的复制设备和方法，确保复制质量；

（4）病历复制应在医务部门指定的场所进行，不得在非指定场所私自复制。

4.复制责任

（1）医务部门负责病历复制的审批、监督和管理，确保复制行为的合规性；

（2）负责复制的医务人员应确保复制的病历真实、完整，不得篡改或泄露患者信息；

（3）复制的病历应由医务部门盖章确认，以示区别。

5.复制记录

（1）医务部门应建立病历复制记录制度，记录复制人员、时间、数量、用途等信息；

（2）复制记录应保存至少3年，以备查验；

（3）复制记录应真实、完整，不得篡改。

6.复制费用

（1）病历复制费用按照相关规定执行，患者及其法定代理人首次申请复制病历免收工本费；

（2）超出规定范围的复制，可根据实际情况收取相应费用；

（3）费用收取应公开透明，接受患者和社会监督。

七、病历的封存和启封

1.封存条件

（1）涉及医疗纠纷、医疗事故的病历；

（2）患者死亡，需进行死因分析的病历；

（3）法律法规规定的其他需要封存的病历。

2.封存流程

（1）医务部门接到封存病历的申请后，应及时通知相关科室；

（2）相关科室应立即停止病历的书写和修改，并按照规定将病历送至医务部门；

（3）医务部门组织相关人员对病历进行审核，确认无误后进行封存。

3.封存规定

（1）封存病历应使用医院专用封条，并在封条上注明封存日期、封存原因及封存人；

（2）封存病历应在封存后3个工作日内，通知患者或法定代理人；

（3）封存病历不得随意启封，除非封存期满或经合法程序。

4.启封条件

（1）封存期满，且无异议；

（2）经患者或法定代理人同意；

（3）司法机关、行政机关依法要求启封；

（4）其他法律法规规定的情形。

5.启封流程

（1）申请启封病历，需向医务部门提交书面申请，并说明启封原因；

（2）医务部门审核申请，确认符合启封条件后，组织启封；

（3）启封时，应在相关人员在场的情况下进行，确保病历的完整性和真实性。

八、病历质量管理

1.质量管理原则

（1）以确保病历的真实性、完整性、连续性和可追溯性为核心；

（2）强化医务人员培训，提高病历书写质量；

（3）建立病历质量评价体系，实施持续改进。

2.质量管理措施

（1）定期组织病历书写规范培训，提高医务人员的病历书写水平；

（2）设立