医学教材 2020版CSCO胃癌诊疗指南-胃癌影像评价解读

胃癌影像学评估Xxx医院 xxxx专家一、胃癌诊断二、胃癌综合治疗非转移性胃癌的治疗可手术切除胃癌的治疗不可手术切除胃癌的治疗晚期转移性胃癌的治疗晚期转移性胃癌的药物治疗选择胃癌局部复发与单一远处转移的综合治疗三、随访四、遗传筛查和管理五、附录指南框架影像学手段选择原则兼顾循证证据与可及性、普适性，多模态影像结合，阶梯式选择影像学手段分类I

级推荐(1A–

1B类证据)：胃镜，CT，EUSII

级推荐(1B

–

2A类证据)：PET/CT，MRI

，腹腔镜探查III

级推荐(2B

–

3类证据)：X线气钡双对比造影，功能影像胃镜、CT与EUS兼顾循证证据与可及性、普适性，作为定性定位和分期、评效的I级推荐手段PET、MRI和腹腔镜探查有循证证据，但目前可及性及普适性不强，作为II级推荐手段X线气钡双对比造影开展减少；功能影像辅助疗效评价研究逐步受到关注；均作为III级推荐胃癌分期准确率: T分期-CT

75%-85%[1]，EUS

75%[2];N分期-CT&EUS50%-70%[1,3]；

M分期-CT

82%[1]SeevaratnamR.GastricCancer2012,15Suppl

1(1):3-18.CardosoR.GastricCancer2012,15Suppl1(1):

19–26.MocellinS.GastrointestinalEndosc2011,

73(6):1122-1134.目的Ⅰ级推荐Ⅱ级推荐Ⅲ级推荐定性诊断胃镜＋活检（1A类证据）细胞学a（2A类证据）定位诊断胃镜（1A类证据）腹部增强CT（1A类证据）腹部MRI（2A类证据）X线气钡双对比造影

（2B类证据）分期诊断腹部和盆腔增强CTb（1B类证据）胸部CTc（1B类证据）内镜超声d（1A类证据）腹部MRIe（2A类证据）PET-CT（2A类证据）诊断性腹腔镜探查和腹腔灌洗液评价f（1B类证据）放化疗或靶向治疗疗效评价腹部和盆腔增强CTg（1A类证据）胃镜（2A类证据）PET-CT（1B类证据）腹部MRI（2A类证据）功能影像学检查h（3类证据）低张常规仰卧位扫描，扫描范围自膈顶至盆底，层厚≤5mmCT检查流程气/水充盈呼吸训练平扫动脉期（40s）静脉期（70s）轴冠矢三平面图像动态调窗观察MRI检查流程低张水充盈呼吸训练轴冠矢三平面图像常规仰卧位，根据病变位置分段扫描，层厚≤5mm三~多期动态增强呼吸触发FSE

T2WI屏气梯度回波T1WI扩散加权成像DWI前处置前处置PET在药物治疗早期预测，或CT、MRI评估存疑时使用在疗效随访监测中PET不能代替CT或MRI“随着多层螺旋CT技术的进展，胃充盈的优化，阴性口服对比剂(气/水)的应用，动态对比增强的开展，以及多平面重组技术的应用，cT分期的准确性得到了提高”--AJCCCancerStagingManual.8th

ed未低张低张未充盈充盈水充盈气充盈1. HSPark.AJR,2010,195(6)

:1316-13232. KumanoS.Europeanjournalofradiology,2012,

81(11):2953-2960影像学检查规范化-前处置多平面重组技术(MPR)联合轴位、冠状及矢状位三平面观察胃癌原发灶、淋巴结及腹膜转移情况[1]结合多平面重组技术可提高T分期准确率10％～20％[2]1.AJCCCancerStagingManual.8thed.2017.2.ChenC.Radiology,2007,

242(2):472-482应使用宽窗(尤其打印胶片)以提高腹膜转移检出宽窗应以能显示正常脂肪内背景结构为准轴位：cT4b 冠状位：cT4a轴位：cN2 冠状位：cN1轴位：cT4a 矢状位：影像学检查规范化-图像后处理原发灶(cT)：部位(EGJ、胃底、胃体、胃窦、幽门管、大小弯、前后壁)形态(肿块、局限溃疡、浸润溃疡、弥漫增厚)厚度，密度(如粘液腺癌)，强化特征(如印戒细胞癌)浸润层次深度，黏膜及浆膜面情况，近/远端边界位置与正常胃壁交界情况，与邻近脏器关系淋巴结(cN)：参照日本胃癌学会《胃癌处理规约》分组报告报告有转移征象的淋巴结数目或数目范围测量最大淋巴结长短径，描述形态、边界、强化及周围侵犯情况远处转移(cM)

：转移灶位置、分布、形态、大小、密度及强化特征腹膜转移形态及腹水情况影像学报告规范化鉴别：淋巴瘤，神经内分泌癌鉴别：间叶源性肿瘤胃癌CT基本征象1：增厚

/

肿块溃疡口环堤“火山口征”胃癌CT基本征象2：腔内溃疡消化性溃疡 癌性溃疡位置突出于胃腔之外位于胃轮廓之内形态圆形/椭圆形扁平/不规则质地软，加压形态变化大硬，加压形态变化小周围黏膜直达溃疡口部中断于环堤线样溃疡(愈合)可见罕见消化性溃疡 癌性溃疡胃良恶性溃疡的鉴别胃癌正常胃壁胃癌CT基本征象3：胃壁僵硬胃窦癌:轴位胃窦癌:冠状位胃癌CT基本征象4：胃腔狭窄胃癌CT基本征象5：胃潴留（僵硬-狭窄-潴留）胃癌CT基本征象6：高强化+延迟强化cT4acT4b胃癌CT基本征象7：浆膜外侵

+

脏器浸润范围广泛，常累及胃多个部分，多见同时累及胃底及胃体增厚明显，常>2cm，与正常胃壁呈渐进移行胃壁相对柔软，胃腔狭窄不明显甚至扩张增强扫描多呈中低度均匀强化，内可见血管穿行征胃周脂肪间隙浸润程度较轻肿大淋巴结多光滑，强化均匀，坏死少见可伴有脾大，强化均匀鉴别诊断1：胃淋巴瘤（增厚征象为主）淋巴瘤易于浸润肌间神经丛，同时又很少产生成纤维反应，病变消化道壁相对柔软，CT上表现为两个不成比例：显著增厚的胃壁和胃腔缩窄程度不成比例显著增厚的胃壁和浆膜外侵程度不成比例胃癌胃癌淋巴瘤胃壁增厚与胃腔缩窄不成比例淋巴瘤胃壁增厚与浆膜外侵不成比例鉴别要点好发于胃(底体部)和小肠，肿块样形态黏膜下起源，可见桥样皱襞可伴溃疡形成，呈潜掘状、烧瓶状或裂隙状体积较大者常见囊变、粘液变、出血、坏死等，密度混杂不均，偶见团块状钙化肿瘤血供丰富，增强扫描呈中高度强化，延迟扫描持续升高常见肝转移及腹腔种植转移，淋巴结转移少见鉴别诊断2：GIST（肿块征象为主）胃肿块鉴别诊断步骤较常见的一类导致胃壁增厚的疾病致病诱因包括幽门螺杆菌感染，饮酒，口服阿司匹林，非甾体类消炎药，紧张，病毒或真菌感染等胃窦部好发CT表现为胃壁增厚且柔软，多为对称、均匀性增厚，强化多偏低，动脉期可见分层，浆膜面清晰，但均非特异性征象；出现息肉或分叶状皱襞时与胃癌和淋巴瘤鉴别困难鉴别诊断3：胃炎胃炎非甾体类抗炎药胃炎蜂窝织性胃炎放射性胃炎（胰腺癌） 嗜酸性胃炎（肉芽肿）[1]GastricCancer,2012,15

Suppl1(1):S3-18. [2]

Radiology,2005,237(3):961-6. [3]EurRadiol,2012,22(3):654-62.4]AnnSurgOncol,2013

,20(6):2016-22.[5]

Radiology,2004,230(2):465-71. [6]BrJRadiol,2013,86(1029):20130290.7]AnnSurgOncol,2017

,24(4):1003-9.cT分期病理学定义常规参考征象a辅助参考征象bcT1侵犯黏膜或黏膜下层内层高强化癌肿与外层稍高强化肌层间可见连续完整的低强化条带高强化癌肿不超过胃壁总厚度的50%[3]cT2侵犯固有肌层中层低强化条带中断消失，外层残余部分稍高强化肌层高强化癌肿超过胃壁总厚度50%[3]cT3肿瘤穿透浆膜下结缔组织，未侵犯脏层腹膜高强化癌肿侵犯胃壁全层，浆膜面光滑或少许短细索条浆膜模糊或短细索条范围<1/3全部病变面积[4,5]cT4a侵犯浆膜(脏层腹膜)但未侵犯邻近结构/器官浆膜面不规则或结节样形态，周围脂肪间隙密集毛刺或条带状浸润浆膜高强化线样征[6]断层分区法[7]cT4b侵犯邻近结构/器官与邻近脏器结构脂肪间隙消失，指状嵌插或直接浸润为确切侵犯征象影像学规范化T分期报告参考征象T4a:侵透浆膜至胃周脂肪间隙T1:

侵至粘膜或粘膜下层T2:侵至固有肌层T3:

侵至浆膜下T4b:侵犯邻近脏器胃癌T分期CT征象标准—常规参考征象uT分期病理学定义主要参考征象uT1a侵犯固有层或黏膜肌层第二层(黏膜层)暗区增厚uT1b侵犯黏膜下层增厚的暗区自第二层(黏膜层)扩展至第三层(黏膜下层)但尚未达到第四层(固有肌层)uT2侵犯固有肌层增厚的暗区达到但尚未穿透第四层，且外层保留有光滑的回声边界uT3肿瘤穿透浆膜下结缔组织，未侵犯脏层腹膜各层结构完全消失，但最外层保留有光滑的高回声带(浆膜层)uT4a侵犯浆膜(脏层腹膜)但未侵犯邻近结构/器官各层结构消失，同时浆膜层高回声消失，或可见明确浆膜层强回声线突破的“毛刺征”或“蟹足征”uT4b侵犯邻近结构/器官全层受累，且与邻近脏器结构(主动脉、胰腺、肝脏等)间的回声线消失uT1uT2uT3uT4auT4b胃癌T分期EUS征象标准食管胃结合部癌影像学T分期标准角切迹食管癌轴位冠状位pT3胃癌常规CT轴位图像测量方法:肿瘤下界+上界图像序号2层厚一 EGJ交界线图像序号+

2cm负值：2cm之内，按食管癌分期；正值：2cm之外，按胃癌分期pT4b和cT4b分期归属差异T分期N分期M分期分期分组pT4bN0M0IIIApT4bN1/2M0IIIBpT4bN3a/bM0IIICcT4b任何NM0IVA临床分期分组患者总数中位生存,月I1,41884.93IIA29646.06IIB78323.82III1,42719.12IV

(cT4b&M1)3,3826.24国家癌症数据库（NCDB）AJCC/UICC

分期手册第8版：

“cT4bNxM0预后很差(extremely

poor)，反映出之前在临床分期中被低估，故在本版中cT4b临床分期被划为IV期”肿瘤小面积接触胰腺、与胰腺脂肪间隙消失，cT4a肿瘤嵌插（指压征）或弥漫浸润胰腺，

征象典型者方可确切报告cT4b，避免过分期[8]AJCCCancerStagingManual.8thed.NewYork:Springer,2017.[9]Radiology,1995,197(3):705-11.[10]GastricCancer,2009

,12:6-22.[11]WJG,2014,20(16):

4546-57形态不规则，边缘尖刺短长径比值>0.7高强化，CT值>80HU强化不均，内部坏死病变周围同一组内检出小淋巴结>3枚AJCC

8th

：N分期要在MDT讨论时重新阅片，记录淋巴结个数胃癌CT-N分期胃癌淋巴结应参照日本胃癌学会《胃癌处理规约》进行分组报告No.16组：M1No.10No.12p：D2→D2+分组检出顺序：按分布关系及血管走行将胃周淋巴结分成4个观察区，由上到下、由中心到外周顺序观察A区(第一站)：No.

1→3→5→6→4→2B区(第二站)：No.

9→7→8→11→10C区(第三站)：No.

12→13→14→15D区(M1)：No.

16其他区：No.17-20，110-112目的：全面检出，防止遗漏胃癌淋巴结分组CT断层对照（A区：No.1-7）B区：No.

9→7→8→11→10C区：No.

12→13→14→15D区：No.

16No.16aNo.16b直接征象网膜饼大网膜密度增高、多发索条伴结节腹膜不均匀增厚、高强化或伴结节肠系膜增厚、结节腹盆腔大量积液肠腔扩张，输尿管扩张，胆管扩张间接征象胃癌腹膜转移的CT征象MDT协调员于讨论前一天将名单发给影像医生MDT前图像重建及后处理外院影像质量评估影像医师提前阅片*[1]外院影像的电子化MDT中介绍临床病史后，影像医生首先读片分析参与讨论，答问释疑，进一步检查建议MDT后常规报告