医学教材 2019年脑卒中规范化培训课件5缺血性脑血管病的早期处理

急性缺血性脑卒中的早期处理主要内容CONTENTS一二三急性缺血性脑卒中的一般性处理急性缺血性脑卒中的特异性治疗急性缺血性脑卒中并发症的处理一、急性缺血性脑卒中的一般性处理急性缺血性脑卒中（acuteischemicstroke，AIS），又称脑梗死，是指各种脑血管病变所致脑部血液供应障碍，导致局部脑组织缺血、缺氧性坏死，而迅速出血相应神经功能缺损的一类临床综合征。是卒中的最常见类型，约占我国脑卒中的70%。急性期的时间划分尚不统一，一般指发病后2周内，轻型1周内，重型1个月内。神经病学/贾建平，第八版，人民卫生出版社，2018WangW，etal.Circulation,2017,135(8):759-771.中国急性缺血性脑卒中诊治指南2018，中华神经科杂志,2018,51(9):666-682缺血性脑卒中及急性期定义AIS的一般性处理呼吸与吸氧（R）心脏监测与心脏病变处理（H）体温控制(T)血压控制(Bp)血糖控制（G）中国急性缺血性脑卒中诊治指南2018，中华神经科杂志,2018,51(9):666-682呼吸与吸氧中国急性缺血性脑卒中诊治指南2018：必要时吸氧，应该维持氧饱和度大于94%，气道功能严重障碍者应该给与气道支持（气管插管或切开）及辅助呼吸。无低氧血症的患者不需常规吸氧。美国卒中协会/美国心脏协会急性缺血性卒中患者早期管理指南2018（AHA/ASA急性缺血性卒中患者早期管理指南2018）：高压氧治疗有导致有笔恐惧症和中耳气压伤，以及增加癫痫发作的风险；高压氧治疗仅被推荐应用于临床研究或脑气体栓塞患者。PowersWJ，RabinsteinAA,AckersonT,etal.Stroke,,2018,49(3):e46-110.心脏监测心脏病变处理脑梗死后24h内应常规进行心电图检查；根据病情，有条件时进行持续监护24h或以上，以便早期发现阵发性心房纤颤或严重心律失常等心脏病变；避免或慎用增加心脏负担的药物。中国急性缺血性脑卒中诊治指南2018，中华神经科杂志,2018,51(9):666-682体温控制中国急性缺血性脑卒中诊治指南2018：对体温升高的患者应寻找和处理发热原因，如存在感染应该给与抗感染治疗；对体温大于38℃的患者应该给与退热措施。AHA/ASA急性缺血性卒中患者早期管理指南2018：低温治疗是一项很有前途的神经保护策略，但大部分研究认为低温治疗增加感染风险，如肺炎的发生，治疗性低温还仅限于临床研究。中国急性缺血性脑卒中诊治指南2018，中华神经科杂志,2018,51(9):666-682检测指标目标值空腹血糖*（mmol/L）4.4~7.0非空腹血糖*（mmol/L）<10.0糖化血红蛋白（HbA1c，%)＜7.0中国2型糖尿病防治指南2017版：血糖超过10mmol/L时可给予胰岛素治疗｡应加强血糖监测，血糖值可控制在7.8～10mmol/L。血糖低于3.3mmol/L，可给予10%-20%葡萄糖口服或静脉注射治疗。目标是达到正常血糖。中国急性缺血性脑卒中诊治指南2018：血糖的目标管理糖尿病合并高血压时，降血压药物首选ACEI或ARB类；糖尿病患者在严格控制血糖、血压的基础上联合他汀类药物可以降低脑卒中的风险。人卫版《神经病学》第八版2018：血压控制中国急性缺血性脑卒中诊治指南2018，中华神经科杂志,2018,51(9):666-682对于高血压：中国急性缺血性脑卒中诊治指南2018：缺血性脑卒中后24h内血压升高的患者应谨慎处理。应先处理紧张焦虑、疼痛、恶心呕吐及颅内压增高等情况。血压持续升高至收缩压≥200mmHg或舒张压≥110mmHg，或伴有严重心功能不全、主动脉夹层、高血压脑病的患者，可予降压治疗，并严密观察血压变化。可选用拉贝洛尔、尼卡地平、乌拉地尔等静脉药物，使用微量输液泵给药更合适，避免使用引起血压急剧下降的药物。血压控制中国急性缺血性脑卒中诊治指南2018，中华神经科杂志,2018,51(9):666-682对于高血压：准备溶栓及桥接血管内取栓者，血压应控制在收缩压<180mmHg、舒张压<100mmHg。对未接受静脉溶栓而计划进行动脉内治疗的患者血压管理可参照该标准，根据血管开通情况控制术后血压水平，避免过度灌注或低灌注。卒中后病情稳定，若血压持续维持≥140/90mmHg，无禁忌证，可与起病后数天后恢复使用发病前服用的降压药物或开始启动降压治疗。对于低血压：AHA/ASA缺血性卒中治疗指南2018：应该寻找低血压的原因。应该治疗低血容量和心律失常。如果没有这些情况，可以使用血管活性药物，以改善脑血流。小规模研究显示诱导高血压治疗可以改善神经科症状。血压控制PowersWJ，RabinsteinAA,AckersonT,etal.Stroke,,2018,49(3):e46-110.二、急性缺血性脑卒中的特异性治疗

改善脑血循环：静脉溶栓血管内治疗抗血小板抗凝降纤扩容。。。AIS的特异性治疗他汀类药物神经保护其他疗法传统医药中国急性缺血性脑卒中诊治指南2018，中华神经科杂志,2018,51(9):666-682重要修订：对于不符合静脉溶栓或血管内取栓适应症且无禁忌证的缺血性脑卒中患者应在发病后尽早给予口服阿司匹林150～300mg/d(I，A)。急性期后可改为预防剂量(50～300mg/d)。溶栓治疗者，阿司匹林等抗血小板药物应在溶栓24h后开始使用(I，B),如果患者存在其他特殊情况（如合并疾病），在评估获益大于风险后可考虑阿替普酶静脉溶栓24h内使用抗血小板药物（Ⅲ，C）重要新增：不能耐受阿司匹林者，可考虑选用氯吡格雷等抗血小板治疗(II，C)。2014为III级推荐对于未接受静脉溶栓治疗的轻型卒中患者（NIHSS评分≤3分），在发病24h内应尽早启动双重抗血小板治疗（氯吡格雷和阿司匹林）并维持21d，有益于降低发病90d内的卒中复发风险，但应密切观察出血风险（I，A）。中国急性缺血性脑卒中诊治指南2018，中华神经科杂志,2018,51(9):666-682抗血小板治疗1、改善脑循环治疗血管内机械取栓后24h内使用抗血小板药物替罗非班的疗效与安全性有待进一步研究，可结合患者情况个体化评估后决策（是否联合静脉溶栓治疗等）（III，C）临床研究未证实替格瑞洛治疗轻型卒中优于阿司匹林，不推荐替格瑞洛代替阿司匹林用于轻型卒中的急性期治疗。替格瑞洛的安全性与阿司匹林相似，可考虑作为有使用阿司匹林禁忌症的替代药物（III，B）中国急性缺血性脑卒中诊治指南2018，中华神经科杂志,2018,51(9):666-682抗血小板治疗1.改善脑循环治疗ArchInternMed.2004;164:2106-2110；AmJCardiol.2002;90(6):625-8;ArchArchMedRes.2011;42(6):443-50;5.BMJOpen.2014;4(12):e006672哪些情况下推荐使用氯吡格雷？曾发生过缺血性卒中、心梗、接受过心脏搭桥术、合并多血管床病变、合并糖尿病的缺血性卒中患者消化道出血高风险（如胃炎、消化道溃疡、胃肠道出血病史的患者和正在接受抗幽门螺杆菌治疗）患者阿司匹林过敏或不耐受的患者哮喘或COPD患者接受阿司匹林治疗仍发生缺血性卒中的患者

抗血小板治疗1、改善脑循环治疗对大多数AIS患者，不推荐无选择性地早期进行抗凝治疗（I,A）对于少数特殊AIS患者（如安置心脏机械瓣）是否进行抗凝治疗，需综合评估（如病灶大小、血压控制、肝肾功能等），如出血风险较小，致残性脑栓塞风险高，可在充分沟通后谨慎选择使用（III,C）特殊情况下溶栓后还需抗凝治疗患者，应在24h后使用抗凝剂（I,B）中国急性缺血性脑卒中诊治指南2018：抗凝治疗1、改善脑循环治疗2017中国心房颤动患者卒中预防规范推荐：抗凝治疗的时机1、改善脑循环治疗房颤发生脑卒中后急性期启用抗凝药的时机取决于脑卒中的严重性，在未启用抗凝药前，可应用抗血小板药物。具体建议：①短暂性脑缺血患者，第1天时启用抗凝药。②轻度脑卒中（NIHSS<8分）患者，第3天启用抗凝药。③中度脑卒中（NIHSS8-15分）患者，第6天影像学评估未见出血转化时，启用抗凝药。④重度脑卒中（NIHSS>16分）患者，第12天影像学评估未见出血转化时，启用抗凝药。⑤不建议给正在使用抗凝治疗的脑卒中患者进行溶栓治疗。⑥房颤相关脑卒中长期口服抗凝药华法林、NOACs明确获益。NOACs在减少颅内出血、出血性脑卒中更具优势。中国急性缺血性脑卒中诊治指南2018，中华神经科杂志,2018,51(9):666-682对不适合溶栓后并经过严格筛选的脑梗死患者，特别是高纤维蛋白原血症者可选用降纤治疗（II，B）可选药物：巴曲酶、降纤酶、安克洛酶等扩容治疗对大多数AIS患者，不推荐扩容治疗（II，B）；对于低血压或脑血流低灌注所致的急性脑梗死如分水岭梗死可考虑扩容治疗，但应注意可能加重脑水肿、心功能衰竭等并发症（II，C）。降纤治疗1、改善脑循环治疗2、他汀类药物高剂量他汀类治疗中等剂量他汀类治疗低剂量他汀类治疗日常剂量平均降低大约＞50%LDL-C水平日常剂量平均降低大约30%-50%LDL-C水平日常剂量平均降低大约＜30%LDL-C水平

阿托伐他汀10-20mg瑞舒伐他汀5-10mg辛伐他汀10mg阿托伐他汀40-80mg辛伐他汀20-40mg普伐他汀40-80mg普伐他汀10-20mg洛伐他汀20mg瑞舒伐他汀20-40mg洛伐他汀40mg氟伐他汀80mg氟伐他汀20-40mg匹伐他汀1mg

氟伐他汀40mgbid匹伐他汀2-4mg他汀的分类及治疗强度：他汀治疗强调早期、强效和个体化策略推荐内容推荐等级证据水平缺血性卒中发作时服用他汀类药物的患者，在急性期继续应用他汀类药物是合理的。II-aB-R同2013版指南除非有禁忌症，有临床ASCVD的女性和≤75岁的男性，应开始或继续使用大剂量他汀类药物治疗作为一线治疗。IA同2013年胆固醇指南在接受高强度他汀类药物治疗的临床ASCVD患者中，大剂量他汀类药物有禁忌或存在大剂量他汀类药物相关不良反应时，如果可以耐受应以中等强度的他汀类药物作为第二选择。IA同2013年胆固醇指南对于年龄>75岁的临床ASCVD患者，要评估ASCVD风险降低的获益和不良反应以及药物间相互作用，并在启动中等或大剂量他汀类药物时考虑患者的偏向性。对于能够耐受的患者继续使用他汀类药物治疗是合理的。II-bC-EO同2013年胆固醇指南缺血性卒中和合并ASCVD的患者应根据2013ACC/AHA胆固醇指南进行管理，包括生活方式改变，饮食建议和用药建议。IA同2014年二级预防指南对于可以接受他汀治疗的AIS患者，住院期间开始他汀类药物治疗是合理的。II-aC-LD新推荐2、他汀类药物PowersWJ，RabinsteinAA,AckersonT,etal.Stroke,,2018,49(3):e46-110.3、神经保护脑保护剂包括自由基清除剂、阿片受体阻断剂、钙通道组织奖、兴奋性氨基酸阻断剂、镁离子和他汀类药物，等；临床上神经保护方面的研究结论尚不一致，神经保护剂的疗效与安全性尚需开展更多高质量临床试验进一步证实(I，B)一些有随机对照试验的药物在临床实践中应根据具体情况个体化使用(Ⅱ，B)。神经病学/贾建平，人卫版第八版，2018中国急性缺血性脑卒中诊治指南2018，中华神经科杂志,2018,51(9):666-682依达拉奉是一种抗氧化剂和自由基清除剂，国内外多个随机双盲安慰剂对照试验提示依达拉奉能改善急性脑梗死的功能结局并安全。

4、其他疗法

5、传统医药高压氧和亚低温的疗效和安全性需开展高质量的随机对照试验证实。中成药和针刺治疗急性缺血性脑卒中在我国广泛使用和开展，但其疗效尚需更多高质量随机对照试验进一步证实。三、急性缺血性脑卒中并发症的处理急性期并发症的种类脑水肿与颅内高压梗死后出血转化癫痫肺炎消化道出血排尿障碍并尿路感染DVT与PE

压疮营养支持卒中后情感障碍

脑水肿与颅内压增高1、脑水肿和颅内压增高的关系

脑水肿可以引起颅内压增高，但并不是所有的脑水肿都会引起颅内压增高，对于颅内压不高者，不需要使用脱水治疗。2、缺血性脑卒中严重脑水肿的识别脑梗死引起严重的脑水肿主要有大脑半球梗死、小脑梗死和脑梗塞后出血3种类型。AHA/ASA发布的《大脑和小脑梗死伴脑水肿的管理推荐科学声明》：①.非对比头颅CT扫描检查是大脑半球梗死和小脑梗死患者监测脑水肿的首选②.CT显示致密动脉征：主要为大脑中动脉和大脑后动脉致密动脉征，表现为与对侧相比，大脑中动脉的第1到2段密度增加或大脑后动脉的密度增加。③.发病6小时内头颅CT出现低密度灶面积超过1/3大脑中动脉（MCA）供血区和CT早期出现中线偏倚是预测脑水肿的有用信息。

脑水肿与颅内压增高3、颅高压增高的临床判断

①临床上出现：意识障碍、瞳孔不等大、呼吸节律不规则、头痛及喷射性呕吐，眼底检查发现视乳头水肿等情况，均是提示存在颅高压增高的有力依据。

②影像学出现：中线结构明显偏移、脑室受压变形、阻塞性脑积水等。

③脱水试验治疗：20％甘露醇250毫升快速静脉滴注或速尿40毫克静脉推注，若头痛，呕吐等颅高压症状缓解，则颅内压增高的可能性较大。

预防颅高压的产生：限制纯水摄入，避免低渗液体，避免给葡萄糖；避免低氧、避免高CO2；治疗发热；协助静脉引流，头抬高15-30°；保持环境安静、舒适；头颈保持侧位以防误吸；保持气道通畅；保持大便通畅；避免剧烈咳嗽。降低颅高压的措施：过度换气；高渗盐水；渗透性利尿剂；脑室引流；去颅骨瓣减压。

脑水肿与颅高压的治疗注：急性期降压应慎用扩张脑血管药，如钙离子拮抗剂、硝普钠、硝酸甘油高渗性药物的治疗：①20%甘露醇

125mlq8h②甘油果糖250mlq12h③高渗盐水：高渗盐水使用时维持血钠浓度在150mmol/l左右为宜。临床常用高渗盐水浓度为3.0%和7.5%；但心功能欠佳的患者应谨慎使用；④人血白蛋白：白蛋白属胶体脱水剂，与甘露醇相比，脱水作用缓慢，但可靠而持久；⑤利尿性脱水剂。⑥七叶皂甙钠20mgivbydrip。

脑水肿与颅高压的治疗大面积脑梗死的外科处理：对于发病48h内、60岁以下的恶性大脑中动脉梗死伴严重颅内压增高患者经积极药物治疗病情仍加重，尤其是意识水平降低的患者，可请脑外科会诊考虑是否行减压术，手术治疗可减低病死率，减少残疾率，提高生活自理率(I，B)。60岁以上患者手术减压可降低死亡和严重残疾，但独立生活能力并未显著改善。因此应更加慎重，可根据患者年龄及患者/家属对这种可能结局的价值观来选择是否手术(Ⅲ，B)对压迫脑干的大面积小脑梗死患者可请脑外科协助处理（I，B）

脑水肿与颅内压增高

梗死后出血转化

处理：症状性出血转化：停用抗栓治疗（抗血小板、抗凝）等致出血药物。恢复开始抗凝和抗血小板治疗时机：对需要抗栓治疗的患者，可于症状性出血转化病情稳定后10d至数周后开始抗栓治疗，应权衡利弊；对于再发血栓风险相对较低或全身状况较差者，可用抗血小板药物代替华法林。原因：好发于心源性脑栓塞、大面积脑梗死、影像学显示占位效应、早期低密度征、年龄大于70岁、应用抗栓和溶栓药物者等，发生率约为8.5%-30%。

癫痫药物选择：癫痫发作形式多为部分性发作，可以选择卡马西平、拉莫三嗪、左乙拉西坦或奥卡西平等药物；若部分性发作继发全面性发作，上述药物继续可供选择，或使用丙戊酸钠等；需要联合用药的很少。中国急性缺血性脑卒中诊治指南2018，中华神经科杂志,2018,51(9):666-682发生率：缺血性脑卒中后癫痫早期发生率为2%-33%，晚期发生率为3%-67%。处理：不推荐预防性应用抗癫痫药物；孤立发作一次或急性期期痫性发作控制后，不建议长期使用抗癫痫药物；卒中后2-3个月再发的癫痫，建议按癫痫常规治疗进行长期药物治疗；卒中后癫痫持续状态，建议按癫痫持续状态治疗原则处理；

卒中相关性肺炎定义：

卒中相关性肺炎(strokeassociatedpneumonia,SAP)卒中发生48h之后、1周之内，非机械通气合并的肺炎，是卒中重要并发症之一，其发生率为5%-30%。常见危险因素：主要有吞咽困难，其他有老年、男性、吸烟史、糖尿病、高血压、心房颤动、充血性心力衰竭、COPD、喂养方式、机械通气、应用抑酸药物、预防性应用抗生素、卒中类型，部位和严重程度。中国急性缺血性脑卒中诊治指南2018，中华神经科杂志,2018,51(9):666-682

卒中相关性肺炎病理生理机制：

误吸理论：意识障碍和吞咽功能障碍是导致误吸的重要因素。误吸物有胃肠道内容物和反流的消化液。

卒中后免疫功能障碍：中枢神经系统损伤后可引发机体免疫系统和中枢神经系统的调节失衡，导致继发性免疫抑制。卒中后的急性肺损伤和神经源性肺水肿。细菌定植:细菌的定植与感染之间的转化是机体防御能力与病原侵袭力平衡的结果。在重症脑血管病患者中,糖皮质激素、质子泵抑制剂等的应用可引起定植菌向致病菌转化。SAP的预防策略非药物预防策略：保持床头抬高30-45度，加强手卫生和口腔护理。尽早开始评估吞咽功能及营养支持。卒中急性期进行呼吸肌功能训练。早期被动活动康复，间断声门下吸引。卒中相关性肺炎预测量表的使用。药物预防策略：预防性应用抗生素。选择性消化道去污染（SDD）。针对误吸理论的药物预防策略。针对卒中后免疫功能障碍的药物预防策略。SAP的总体策略综合治疗包括：积极治疗原发病，维持呼吸道通畅，处理相关并发症，营养支持治疗和维持水电解质平衡。给药途径和疗程:

国内SAP诊治专家共识推荐广谱青霉素-β内酰胺酶抑制剂的复合制剂作为初始经验性抗生素治疗的常用药物，重症患者则首选碳青霉烯类抗生素。初始推荐选用静脉制剂，疗程最短5天，平均7-10d，一旦患者在临床症状改善且胃肠道功能正常，可改口服治疗。如致病菌考虑为金黄色葡萄球菌，铜绿假单胞菌和不动杆菌，应适当延长疗程至10-21天。

上消化道出血有高龄和重症脑卒中患者急性期容易发生应激性溃疡，可常规使用抗溃疡药物；对已发生消化道出血者，应进行冰盐水洗胃、局部应用止血药；出血多引起休克者，必要时输血治疗，及进行胃镜下止血或手术止血。

深静脉血栓形成和肺栓塞好发的危险因素：静脉血流瘀滞静脉系统内皮损伤血液高凝状态其中瘫痪重、高龄及心房颤动者发生DVT的比例更高，症状性DVT发生率为2%。DVT最重要的并发症为肺栓塞。中国急性缺血性脑卒中诊治指南2018，中华神经科杂志,2018,51(9):666-682中国急性缺血性脑卒中诊治指南2018推荐：鼓励患者尽早活动、抬高下肢；尽量避免下肢（尤其是瘫痪侧）输液。抗凝治疗未显示显著改善神经功能及降低病死率，且增加出血风险，不推荐卧床患者常规使用预防性抗凝治疗（皮下注射低分子肝素或普通肝素）（I，A）。对于已发生DVT及肺栓塞高风险且无禁忌者，可给与低分子肝素或普通肝素，有抗凝禁忌者给与阿司匹林治疗（I，A）可联合加压治疗（交替性压迫装置）和药物预防DVT，不推荐常规使用加压治疗；但对有抗凝禁忌的缺血性卒中，推荐单独应用加压治疗预防DVT和肺栓塞（I，A）对于无抗凝和溶栓禁忌的DVT和肺栓塞患者，首先建议肝素抗凝治疗，症状无缓解的近端DVT和肺栓塞患者可给与溶栓治疗（I，D）

深静脉血栓形成和肺栓塞

排尿障碍与尿路感染

排尿障碍包括尿失禁和尿储留，容易继发尿路感染。有排尿障碍者，应早期评估和康复治疗（Ⅱ，B）尿失禁者应尽量避免留置尿管，可定时使用便盆或尿壶（I，C）尿潴留者应测定膀胱残余尿，可配合物理按摩、针灸等方法促进排尿功能。必要时可间歇性导尿或留置导尿(Ⅱ，D)。有尿路感染者根据病情决定抗感染治疗，但不推荐预防性使用（I，D）

压疮

护理为主，预防为先对有瘫痪者定期翻身，以防止皮肤受压；保持良好的皮肤卫生，