颅内动脉瘤、动静脉畸形、颈动脉狭窄诊断及介入治疗

颅内动脉瘤、动静脉畸形、颈动脉及颅内动脉狭窄诊断及介入治疗2023-11-10颅内动脉瘤、动静脉畸形、颈动脉及颅内动脉狭窄诊断及介入治疗2023-11-10颅内动脉瘤动脉狭窄目录CONTENTS脑血管疾病概述动静脉畸形01脑血管疾病概述

脑血管疾病：系指脑血管病变，引起脑功能障碍的一类疾病；包括脑动脉瘤、颅内血管畸形、脑动脉狭窄、脑动静脉瘘、脑动脉硬化、脑血管破裂等；按机制可分为缺血性及出血性；

症状：病后主要症状主要为感觉、语言、运动、意识障碍，严重者危及生命；

该类疾病发病率甚高：我国城市发病率为10万/210万，农村地区发病率为10万/185万；发病有季节性，秋冬季发病率较高；中老年人为高发人群；脑血管疾病概述02颅内动脉瘤颅内动脉瘤——概念1、概念

颅内动脉瘤：多为发生在颅内动脉管壁上的异常膨出，是造成蛛网膜下腔出血的首位病因，在脑血管意外中，仅次于脑血栓和高血压脑出血，位居第三。

发病年龄：任何年龄可发病，40至60岁中老年女性多发。

病因:多数学者认为，是在颅内动脉管壁局部的先天性缺陷和腔内压力增高的基础上引起，高血压、脑动脉硬化、血管炎与动脉瘤的发生与发展有关。

好发部位：颅内动脉瘤好发于脑底动脉环（Willis环）上，其中80-85%发生于脑底动脉环前半部。即颈内动脉颅内段、大脑前动脉、前交通动脉、大脑中动脉、后交通动脉的后半部。颅内动脉瘤——概念颅内动脉瘤——分型2、依据的不同特点，可以将颅内动脉瘤分为不同类型；根据病因分类：先天性动脉瘤、感染性动脉瘤、外伤性动脉瘤、动脉硬化性动脉瘤；根据大小不同分类;小型动脉瘤：<5mm、中型动脉瘤5-10mm、大型动脉瘤11-25mm、巨大型动脉瘤：>25mm；根据动脉瘤的发生部位分类：Willis环前循环动脉瘤、颈内动脉动脉瘤、后交通动脉动脉瘤、脉络膜前动脉动脉瘤、大脑前动脉动脉瘤、前交通动脉动脉瘤、大脑中动脉动脉瘤、Willis环后循环动脉瘤、椎动脉动脉瘤、基底动脉动脉瘤、大脑后动脉动脉瘤；根据动脉瘤壁的结构不同：分类真性动脉瘤、假性动脉瘤；颅内动脉瘤——分型按瘤颈的大小：可分为宽颈动脉瘤与窄颈动脉瘤；按囊壁是否破裂：可分为破裂动脉瘤与未破裂动脉瘤；颅内动脉瘤——分型根据形态分类：囊性动脉瘤、梭形动脉瘤、夹层动脉瘤、不规则型动脉瘤；颅内动脉瘤——诊断依据3、症状（1）

破裂出血之前，90%的病人无明显的症状和体征，极少数病人，因动脉瘤影响到邻近神经或脑部结构而产生特殊的表现。

（2）动脉瘤症状和体征大致可分为破裂前先兆症状、破裂时出血症状、局部定位体征以及颅内压增高症状等。<1>先兆症状：40%～60%的动脉瘤在破裂之前有某些先兆症状，这是因为动脉瘤在破裂前往往有一个突然扩张或局部少量漏血的过程。其中动眼神经麻痹是后交通动脉动脉瘤最有定侧和定位意义的先兆破裂症状。

上睑下垂、眼球活动受限（动眼神经麻痹的病人眼内肌以及眼外肌受到损伤后上转、下转、内转障碍）、瞳孔散大；

<2>出血症状：80%～90%的动脉瘤病人是因为破裂引起蛛网膜下腔出血而有剧烈头痛症状。颅内动脉瘤——诊断依据4、体征1、脑膜刺激征阳性；

2、脑神经损害：颈内动脉-后交通动脉动脉、基底动脉顶端和大脑后动脉瘤可能会导致同侧的动眼神经麻痹；

3、视力障碍：蛛网膜下腔出血沿着视神经鞘延伸，眼底可以看到视网膜下片状出血；如果出血量大进入玻璃体内，引起视力障碍；

4、巨大的动脉瘤压迫压迫视神经或视放射时可能会出现双颞侧偏盲或同向偏盲。；

5、有些患者在蛛网膜下腔出血后会出现一过性意识障碍、昏迷或者抽搐；颅内动脉瘤——诊断依据5、辅助检查——动脉瘤破裂后蛛网膜下腔出血时的辅助检查

（1）CT:蛛网膜下腔可见弥散性高密度影，脑沟与脑池密度升高，可在环池、前纵

裂池，以及脚间池附近见明显高密度影；

（2）眼底镜检查：眼底镜检查时可见玻璃体膜下出血、视乳头水肿或视网膜出血；

(3)腰椎穿刺：可见血性脑脊液；

颅内动脉瘤——诊断依据5、辅助检查——动脉瘤的影像学依据（1）CTA:通过外周静脉注入造影剂，使脑部血管显影，观察血管发育、管壁情况、是否存在动脉瘤以及血管畸形等情况；（2）DSA：经外周动脉（股动脉、肱动脉或桡动脉）入路插入动脉导管，经导管向脑部的供血动脉注射造影剂，来显示脑部及颈部血管病变；

CTA脑血管三维重塑DSA脑

血

管

造

影颅内动脉瘤——治疗6、颅内动脉瘤的治疗（1）颅内动脉瘤开颅夹闭术：过开颅手术,将脑部动脉瘤进行暴露,使用动脉瘤夹将动脉瘤进行夹闭。目的为阻断动脉瘤的血液供应,避免发生再出血,同时保持载瘤及供血；

（2）颅内动脉瘤弹簧圈栓塞术：通过在动脉瘤内部放置弹簧圈堵塞瘤腔，减少血流对动脉瘤的冲击，从而减少破裂的风险；

动脉瘤内的血液凝固，形成血栓，从而隔离动脉瘤与血管系统之间的血流。随时间推移，血栓会逐渐形成，将动脉瘤内部填塞，并逐渐变为纤维化组织，从而闭塞；颅内动脉瘤——治疗6、颅内动脉瘤的治疗（3）支架辅助弹簧圈栓塞术：在动脉瘤内部放置弹簧圈的同时置入支架，避免弹簧圈疝入血管，

还可保证载瘤血管通畅；（4）血流导向装置置入术：血流导向装置可以将动脉瘤与载瘤动脉隔离，重建血管内血流方向，使动脉瘤血栓化，血管内皮的再生及修复，最终使瘤颈闭合而治愈；根据动脉瘤壁的结构不同：分类真性动脉瘤、假性动脉瘤；03动静脉畸形动静脉畸形——概念及特点

1、概念及特点

脑动静脉畸形概念：系天天性脑血管变异，病变部位脑动脉和脑静脉之间缺乏毛细血管，使动静脉直接相通，形成短路，导致脑血流动力血紊乱；

结构特点：BAVM由供血动脉，畸形血管团，引流静脉构成，畸形团是一团发育异常的病理血管，其动静脉之间不经过毛细血管直接相通；

该异常结构使血液从血压较高的动脉内流入较低的静脉内，导致血流在脑内分布不均，可引起头痛、癫痫、由于BAVM血管壁发育不良，同时静脉的血管壁没有弹力层，所以可导致静脉的扩张、破裂出血致各种神经功能受损甚至死亡；

发病率：为1.3/10万，出血率为0.9-4%，出血后死亡率为12.9%；儿童及年轻人多见（20-40岁），男性患病率稍高于女性；动静脉畸形——概念及特点BAVM由供血动脉，畸形血管团，引流静脉构成，畸形团是一团发育异常的病理血管，其动静脉之间不经过毛细血管直接相通；

特点：动静脉畸形常发生在20-40岁之间的年轻人群中，一半的患者表现为颅内出血，其余患者表现为部分性或全面性癫痫发作、头痛、局灶性神经功能缺失或无症状。

动静脉畸形未破裂之前，出血率非常低，一旦破裂，每年的出血率将会升高5倍。

破裂出血的危险因素包括：年龄增大、种族、深部静脉引流、畸形位置较深、既往出血史。而病灶的大小、幕下病灶、合并未破裂动脉瘤等，能增加未治疗患者出血的风险。动静脉畸形——概念及特点

分型：

按AVM团大小分类：根据AVM的最大直径进行分类，包括小型（最大径<2.5cm）、中型（最大径为2.5～5.0cm）、大型（最大径>5cm），以及巨大型（最大径>6cm）；

按血管造影显示的形态分类：基于血管造影显示的形态特征，AVM可以分为多单元型（有多根动脉供血和多根静脉引流，血管团内有多处动静脉瘘）、一单元型（一根供血动脉和一根引流静脉组成一个瘘口的小型AVM）、直线型（一根或几根供血动脉直接进入脑部大静脉或静脉窦）、复合型（颅内外动脉均参与供血，回流亦可经颅内外静脉窦）；

按AVM立体形态分类：根据AVM的立体形态，可以分为曲张型（增粗和扩张的脑动脉和脑静脉绕成一团，团内有多处动静脉瘘口）、帚型（动脉如树枝状，其分支直接与静脉吻合）、动静脉瘤型（动静脉扩大呈球囊状，整团AVM就如生姜块茎）、混合型（上述三种类型共存于一个病灶）；动静脉畸形——概念及特点动静脉畸形——诊断2、诊断依据

（1）症状及病史：半数患者有慢性头痛病史，部分患者有癫痫发作史，年龄越小者，癫痫发作率越高（多为额颞叶AVM引起），表现为大发作或局灶性发作，长期发作者，可导致智力减退；AVM急性出血者可有恶心、呕吐、剧烈头痛，偏身感觉障碍、偏瘫甚至意识障碍症状；动静脉畸形——诊断2、诊断依据

（2）体征：<1>抽搐：多见于AVM较大且有盗血存在的患者，约40-50%有癫痫发作，其中约半数为首发症状；

<2>头痛：约60%以上病人有头痛史，可能为血管扩张所致；

<3>颅内杂音：见于浅表且较大的AVM；

<4>眼球突出：少见，见于有较大引流静脉导入海绵窦，导致眼静脉回流受阻所致；

<5>智力障碍：见于大型AVM，导致弥漫性抽血及脑发育障碍；

<6>进行性神经功能障碍：主要表现为运动障碍，感觉障碍，约占40%；

动静脉畸形——诊断2、诊断依据

（3）辅助检查

：<1>头部CT检查出血时，CT可以确定出血的部位及程度，有些病变可以表现为混杂密度区。<2>磁共振成像由于病变内高速血流出现的流空现象，血管团、供血动脉和引流静脉均表现为黑色。<3>全脑动脉造影是确诊的必需手段，诊断的金标准，可以确定畸形血管团的位置，大小，范围，供血动脉，引流静脉及血流速度。<4>脑电图检查有癫痫发作的患者，可行脑电图检查，确认癫痫病灶的范围。3、AVM的治疗

（1）手术切除：是治疗颅内动静脉畸形最彻底的方法，可以消除病变出血的风险，改善脑血供，还能控制癫痫发作；

（2）放射治疗：小于3cm的AVM，位于重要功能区，或位置在，不能手术者，可以选择立体定位放射治疗

，常选择伽马刀；通常1至3年才可见效，期间有出血风险；

动静脉畸形——治疗

3、AVM的治疗（3）介入栓塞治疗：可以采用血管内介入的方法，栓塞供血动脉。但是单独介入栓塞治疗动静脉畸形的完全闭塞率比较低，通常作为手术切除及放射外科治疗前的辅助手段；（4）综合治疗：可以采用以上两种，或者两种以上的手段相结合，综合各个手段的优点，最大可能地治愈本病；动静脉畸形——治疗

栓塞前栓塞后栓塞示意图04颈内动脉、颅内动脉狭窄颈内动脉及颅内动脉狭窄——概念及病因

1、概念

（1）颈动脉、颅内动脉狭窄：颈动脉及颅内动脉是将血液由心脏输送至颅内、面、颈部的大血管，是脑的主要供血血管之一；

据文献报道，重度颈动脉狭窄患者，即便采用有效的药物治疗控制，2年内脑缺血事件发生率也高达26%以上；而60%以上的脑梗塞是由于颈动脉狭窄造成，严重的脑梗塞可导致患者残疾甚至死亡；2、病因：动脉粥样硬化、颈动脉夹层、发育和血管炎症及自身免疫相关，也可以导致颈动脉狭窄，但所占比例极小。如大动脉炎、纤维肌发育不良、烟雾病等。在这部分患者中，年轻患者所占比例较大。；

颈内动脉及颅内动脉狭窄——概念及病因

（1）动脉粥样硬化：动脉粥样硬化是导致中、老年患者颈动脉狭窄最常见的病因。

患者常常伴有高血压、糖尿病、高脂血症、肥胖、吸烟等其他易导致心脑血管损害的危险因素。

动脉粥样硬化是由于脂质物质在血管壁上堆积，而血管壁内的巨噬细胞吞噬脂质物质形成脂质池，同时伴有脂质池表面纤维帽的形成，脂质核心与纤维帽构成动脉壁粥样硬化斑块的主要组成成分。斑块逐渐增大使管腔逐渐狭窄，或是斑块不稳定，发生破溃，斑块内脂质成分裸露在血管腔内，导致血小板聚集形成血栓，血栓脱落。均可导致脑缺血事件的发生。

动脉粥样硬化导致的颈动脉狭窄常位于颈总动脉末端，颈内动脉起始段、颈内动脉虹吸部以及颈内动脉末段分为大脑前及大脑中动脉部。动脉粥样硬化导致血管狭窄颈内动脉及颅内动脉狭窄——概念及病因

（2）颈动脉夹层：颈动脉由内膜、平滑肌层及外膜层构成，正常情况下各层之间相互连接为一统一的整体，血液在血管壁围成的腔中流动；

动脉夹层，为各种原因导致的血液进入血管壁各层之间导致的血管壁各层间的分离

；

在以美国和法国社区为基础的调查中，颈动脉夹层的发生率为10万分之2.5-3。而45岁以下的年轻患者的脑卒中，由颈动脉夹层导致的可达25%；

病因：外伤、运动、按摩、生活工作习惯；颈内动脉及颅内动脉狭窄——概念及病因

夹层形成后，

血管变细、

血管壁之间形成血栓，

栓子脱落均可导致脑

缺血性事件发生；颈内动脉及颅内动脉狭窄——概念及病因

（3）与发育、炎症或自身免疫有关的血管病变：其它一些病变，与发育、血管炎症及自身免疫相关，也可以导致颈动脉狭窄，但所占比例极小。如大动脉炎、纤维肌发育不良、烟雾病等。在这部分患者中，年轻患者所占比例较大。

肌纤维发育不良：是一种呈阶段性发作的、非炎症且非粥样硬化性动脉血管病变，可形成动脉夹层和动脉瘤，常常累及肾动脉及颈内动脉；大动脉炎肌纤维发育不良血管狭窄颈内动脉及颅内动脉狭窄——诊断

2、诊断依据

（1）病史及症状：部分轻、中度颈动脉狭窄患者可无临床症状。对于临床出现与狭窄相关的症状者，称为“症状性颈动脉狭窄”。症状性颈动脉狭窄的临床表现主要与血管狭窄导致的脑缺血相关。根据发病的时间特点可以分为短暂性脑缺血发作以及卒中，而这两者的主要区别在于患者的缺血症状是否可在24小时内完全缓解。可以完全缓解的为短暂性脑缺血发作，而不能完全缓解的为卒中。颈动脉狭窄导致的缺血症状主要包括，头晕、记忆力、定向力减退、意识障碍、黑朦、偏侧面部和/或肢体麻木和/或无力、伸舌偏向、言语不利、不能听懂别人说的话等。颈内动脉及颅内动脉狭窄——诊断

2、诊断依据

（2）体征：意识障碍、偏侧面部和或肢体麻木和、或无力、伸舌偏向、言语不利、失语。

颈内动脉及颅内动脉狭窄——诊断

2、诊断依据

（3）辅助检查

：<1>字减影血管造影（DSA）：即数字减影血管造影,是诊断颈动脉狭窄的金标准,经股动脉将导管超选入颈动脉注入造影剂成像后可以详细了解病位置，狭窄程度，并可进行三维重建；<2>CT血管成像（CTA）：经外周静脉中快速注入对比剂，通过人体血液循环，在血管(动脉及静脉)中对比剂浓度达到最高峰值的时间内进行扫描，经工作站的后处理重建出血管的三维立体影像。CT血管成像可以同时显示血管腔内、腔外和血管管壁病变；<3>颈动脉彩超：显示血管内中膜是否增厚、有无斑块形成、斑块形成的部位、大小、是否有血管狭窄及狭窄程度、有无闭塞等详细情况，并能进行准确的测量及定位；<4>经颅彩色多普勒：利用超声多普勒效应来检测颅内脑底主要动脉的血流动力学及各血流生理参数的一项无创伤性的脑血管疾病的检查。颈内动脉及颅内动脉狭窄——概念

DSA：右侧颈内动脉重度狭窄左侧颈内动脉重度狭窄CTA三维重建颈内动脉及颅内动脉狭窄——治疗

3、治疗

（1）外科手术治疗：

颈动脉狭窄外科治疗目的是预防脑卒中的发生，其次是预防和减缓TIA的发作。标准的手术方式为颈