中医内科学-第四章-肺系病证-第二节-咳嗽

肺系病证第二节

咳嗽咳嗽——概述1.概念：咳嗽是指肺失宣降、肺气上逆所致的，以发出痰声或伴有咳痰为主要症状的疾病。有声无痰——咳，有痰无声——嗽。一般痰声并见——咳嗽并称。西医病名——急性气管-支气管炎、慢性支气管炎、咳嗽变异型哮喘等。咳嗽——概述2.文献摘要：(1)咳嗽病名最早见于《内经》。(2)《素问·咳论》：①“皮毛者,肺之合也,皮毛先受邪气,邪气以从其合也。其寒饮食入胃,从肺脉上至于肺,则肺寒,肺寒则外内合邪,因而客之,则为肺咳。”②“五脏六腑皆令人咳，非独肺也。”——咳不限于肺，又不离于肺，确立了咳嗽以脏腑分类的方法。(3)汉·张仲景：虚火咳嗽——麦门冬汤。(4)明·张介宾《景岳全书·咳嗽》：将咳嗽分为外感、内伤两大类。(5)清·喻嘉言《医门法律》清燥救肺汤治疗燥咳。咳嗽——病因病机（一）病因：（二）病机：外感六淫情志内伤饮食不节肺脏自病机本病机：邪犯于肺肺失宣肃肺气上逆

肺

咳

嗽肺脾亏虚肺肾两虚病位在肺，涉及肝、脾、肾口鼻、皮毛痰湿肝火咳嗽——治则治法1.外感咳嗽

多为实证

祛邪利肺

2.内伤咳嗽

正虚邪实

①邪实为主

祛邪止咳②正虚为主

扶正补虚

③

虚实夹杂

酌情兼顾咳嗽——证治分类

咳嗽外感内伤风寒风热风燥痰湿痰热肝火肺阴——风寒袭肺——风热犯肺——风燥伤肺（温燥、凉燥）——痰湿蕴肺——痰热郁肺——肝火犯肺——肺阴亏虚咳嗽——证治分类1．外感咳嗽——(1）风寒袭肺临床表现：咳嗽声重，气急，咽痒，咳白稀痰，常伴有鼻塞，流清涕，头痛，肢体酸痛，恶寒发热，无汗，舌苔薄白，脉浮或浮紧。证机概要：风寒袭肺，肺气失宣。治法：疏风散寒，宣肺止咳。代表方：三拗汤合止嗽散加减。两方均能宣肺止咳化痰，前方以宣肺散寒为主，后方以疏风润肺为主。三拗汤：麻黄不去根节，杏仁不去皮尖，甘草不炙止嗽散用百部菀，白前桔梗荆陈甘，宣利肺气疏风咳，风邪犯肺姜汤咽。咳嗽——证治分类1．外感咳嗽——(1）风寒袭肺常用药：麻黄宣肺散寒；杏仁、桔梗、前胡、甘草、橘皮、金沸草等宣肺利气，化痰止咳。辨证加减：若咽痒咳嗽较甚，加细辛、五味子；鼻塞声重较甚，加辛夷、苍耳子；咳痰黏腻、胸闷、苔腻，加法半夏、厚朴、茯苓；素有寒饮伏肺，兼见风寒表证，治以疏风散寒，温化寒饮，改投小青龙汤；表寒未解，里有郁热，热为寒遏，咳嗽音哑，气急似喘，痰黏稠，口渴，心烦，或有身热者，加生石膏、桑白皮、黄芩以解表清里。咳嗽——证治分类1．外感咳嗽——(2）风热犯肺临床表现：咳嗽频剧，气粗或咳声嘶哑，喉燥咽痛，咳痰不爽，痰黏稠或色黄，常伴有鼻流黄涕，口渴，头痛，恶风，身热，舌红，苔薄黄，脉浮数或浮滑。证机概要：风热犯肺，肺失清肃。治法：疏风清热，宣肺止咳。代表方：桑菊饮。桑菊桔梗杏仁全，芦根连翘薄荷甘，疏风清热宣肺咳，风温初起客肺安。咳嗽——证治分类1．外感咳嗽——(2）风热犯肺常用药：桑叶、菊花、薄荷、连翘疏风清热；前胡、牛蒡子、杏仁、桔梗、贝母、枇杷叶清肃肺气，化痰止咳。辨证加减：若肺热内盛，身热较著，恶风不显，口渴喜饮，加黄芩、知母、鱼腥草；热邪上壅，咽痛，加射干、山豆根、牛蒡子、挂金灯；热伤肺津，咽燥口干，舌质红，加南沙参、天花粉、芦根；夏令夹暑者，加六一散、鲜荷叶。咳嗽——证治分类1．外感咳嗽——(3）风燥伤肺临床表现：干咳无痰，或痰少而黏，不易咳出，或痰中带有血丝，咽喉干痛，口鼻干燥，初起或伴有少许恶寒，身热头痛，舌尖红，苔薄白或薄黄而干，脉浮数或小数。证机概要：风燥伤肺，肺失清润。治法：疏风清肺，润燥止咳。代表方：桑杏汤。桑杏贝母豉沙参，栀皮梨皮顿服珍，清宣温燥润肺咳，外感温燥此方存。咳嗽——证治分类1．外感咳嗽——(3）风燥伤肺（温燥证）常用药：桑叶、薄荷、豆豉疏风解表；杏仁、前胡、牛蒡子肃肺止咳；南沙参、贝母、天花粉、梨皮、芦根生津润燥。辨证加减：若津伤较甚，舌干红苔少，加麦冬、北沙参；痰中带血，加白茅根、侧柏叶；痰黏难出，加紫菀、瓜萎仁；咽痛明显，加玄参、马勃。属温燥伤肺重证，症见身热头痛，干咳无痰，气逆而喘，咽干鼻燥，心烦口渴，改投清燥救肺汤。咳嗽——证治分类1．外感咳嗽——附：凉燥证：临床表现：燥邪与风寒并见，表现为干咳少痰或无痰，咽干鼻燥，兼有恶寒发热，头痛无汗，舌苔薄白而干等症。代表方：用药当以温而不燥、润而不凉为原则，方取杏苏散加减。常用药：苏叶、杏仁、前胡辛以宣散；紫菀、款冬花、百部、甘草温润止咳。辨证加减：若恶寒甚，无汗，配荆芥、防风，以解表发汗。杏苏桔梗枳壳前，半夏陈茯姜枣甘，轻宣凉燥理肺痰，外感凉燥服之安。咳嗽——证治分类2．内伤咳嗽——(1）痰湿蕴肺临床表现：咳嗽反复发作，咳声重浊，因痰而嗽，痰出则咳缓，痰多色白，黏腻或稠厚成块，每于晨起或食后咳甚痰多，胸闷院痞，纳差乏力，大便时溏，舌苔白腻，脉濡滑。证机概要：脾湿生痰，壅遏肺气。治法：燥湿化痰，理气止咳。代表方：二陈平胃散合三子养亲汤加减。前方燥湿化痰，理气和中，后方降气化痰，两方合用，肺胃同治。平胃散中用苍术，厚朴陈草姜枣服，燥湿运脾行气胃，湿滞脾胃胀满除。三子养亲芥菔苏，随证易君包煎服，温肺化痰降气食，痰壅气逆食滞除。咳嗽——证治分类2．内伤咳嗽——(1）痰湿蕴肺常用药：半夏、陈皮、茯苓、苍术、厚朴燥湿化痰；杏仁、佛耳草、紫菀、款冬花温肺降气；白前、苏子、莱煎子化痰降气。辨证加减：若寒痰较重，痰黏白如沫，怯寒背冷，加干姜、细辛、白芥子温肺化痰；久病脾虚，神疲，加黄芪、党参、白术、炙甘草。病情平稳后服六君子丸以资调理，或合杏苏二陈丸标本兼顾。咳嗽——证治分类2．内伤咳嗽——(2）痰热郁肺临床表现：咳嗽气粗，喉中可闻及痰声，痰多黄稠或黏厚，咳吐不爽，或有热腥味，或夹有血丝，胸胁胀满，咳时引痛，常伴有面赤，或有身热，口干欲饮，舌红，苔薄黄腻，脉滑数。证机概要：痰热壅肺，肺失肃降。治法：清热化痰，肃肺止咳。代表方：清金化痰汤。清金化痰汤：黄芩、栀子、桑白皮、贝母、瓜蒌仁、橘红、茯苓、麦冬、知母、桔梗、甘草。咳嗽——证治分类2．内伤咳嗽——(2）痰热郁肺常用药：黄芩、山栀、知母、桑白皮清泄肺热；杏仁、贝母、瓜萎、海蛤壳、竹沥半夏、射干清肺化痰。辨证加减：若痰热较甚，咳黄脓痰或痰有热腥味，加鱼腥草、鲜竹沥、薏苡仁、冬瓜子；胸满咳逆，痰多，便秘，加掌荫子、大黄、芒硝；口干明显，舌红少津，加北沙参、麦冬、天花粉。咳嗽——证治分类2．内伤咳嗽——(3）肝火犯肺临床表现：上气咳逆阵作，咳时面红目赤，引胸胁作痛，咽干口苦，常感痰滞咽喉而咳之难出，量少质黏，或痰如絮条，症状可随情绪波动而增减，舌红，苔薄黄少津，脉弦数。证机概要：肝郁化火，上逆侮肺。治法：清肺泻肝，化痰止咳。代表方：黛蛤散合加减泻白散加减。前方清肝化痰，后方顺气降火，清肺化痰，二方相合，使气火下降，肺气得以清肃，咳逆自平。泻白散中桑白炒，地骨粳米炙甘草，清肺泄热止咳喘，肺热咳喘用之效。咳嗽——证治分类2．内伤咳嗽——(3）肝火犯肺常用药：桑白皮、地骨皮、黄芩清肺热；山栀、丹皮泻肝火；青黛、海蛤壳化痰热；粳米、甘草和胃气，使泻肺而不伤脾胃；苏子、竹茹、枇杷叶降气化痰。辨证加减：若咳嗽频作，痰黄，加栀子、牡丹皮、浙贝母；肺气郁滞，胸闷气逆，加瓜萎、桔梗、枳壳；咳时引胸胁作痛明显，加郁金、旋覆花、丝瓜络；痰黏难咳，加海浮石、浙贝母、瓜篓子；咽燥口干，舌红少津，加北沙参、天冬、天花粉。咳嗽——证治分类2．内伤咳嗽——(4）肺阴亏虚临床表现：干咳，咳声短促，痰少质黏色白，或痰中带血丝，或声音逐渐嘶哑，口干咽燥，午后潮热，颧红盗汗，常伴有日渐消瘦，神疲乏力，舌红少苔，脉细数。证机概要：肺阴亏虚，虚热内灼，肺失润降。治法：养阴清热，润肺止咳。代表方：沙参麦冬汤。沙参麦冬汤：沙参、麦冬、玉竹、桑叶、天花粉、生扁豆、甘草。咳嗽——证治分类2．内伤咳嗽——(4）肺阴亏虚常用药：沙参、麦冬、花粉、玉竹、百合滋养肺阴；甘草甘缓和中；贝母、杏仁润肺化痰；桑白皮、地骨皮清肺泻热。辨证加减：若肺气不敛，咳而气促明显，加五味子、诃子；痰中带血，加牡丹皮、山栀、白茅根、仙鹤草；潮热明显，加功劳叶、银柴胡、青蒿、胡黄连；盗汗明显，加乌梅、煅牡蛎、浮小麦；咳吐黄痰，加海蛤壳、黄芩、知母；手足心热，腰膝酸软，加知母、黄柏、女贞子、旱莲草。附：证型鉴别证型咳嗽表现鉴别点风寒袭肺咳嗽声重+风寒症状：白希痰，流清涕，肢体酸痛，恶寒发热，脉浮紧风热犯肺咳嗽频剧+风热症状：痰稠或黄，鼻流黄涕，身热恶风，脉浮数风燥伤肺干咳+