新医三附院输血科TEG培训

血栓弹力图临床应用

Thrombelastography®(TEG®)

输血科王巍东整体层面监测凝血功能TEG®是什么？

TEG是什么？血栓弹力图(Thrombelastography,TEG)TEG用物理方法在体外模拟人体内环境下凝血、纤溶过程。迅速判断患者是否存在高凝、低凝、纤溶亢进，并分析形成原因。它实现凝血因子启动、纤维蛋白织网、血小板粘附聚集以及纤溶的动态监测，提供患者真实凝血全貌信息。TEG是什么？

TEG®5000血栓弹力图仪原理杯体震荡旋转，周期为10秒钟杯盖和悬垂丝附着在一起血块使杯子和盖耦合在一起杯盖的运动就是反响血块的强度系统将检测到信息进行分析5TEG简介

血凝块形成的速率

血凝块的强度

血凝块的稳定性

凝血状态监测整个凝血过程检测:血凝块强度的变化和时间只供内部培训用TEG有什么？

TEG能干什么？

TEG检测的主要种类注：r-TEG的反响时间用ACT值，86-118sTEG图形激活剂TEG图形激活剂TEG图形激活剂TEG图形激活剂参数：R、K、a、

MA、LY30参数：R、K、a、

MA、LY30特殊：MAADP,ADP，AA抑制率高岭土激活---根底图形ADP激活---ADP图AA激活---AA图A激活----纤维蛋白图只供内部培训用常规检测

评估凝血功能正常or异常?

低凝患者，出血风险：指导成分输血高凝患者，血栓风险：给予抗栓治疗，如抗凝、抗血小板治疗等区分原发和继发纤溶亢进，早期诊断DICTEG®反映凝血-纤溶全过程时间(min)探针旋转振幅(mm)TEG能够反映除血管内皮因素之外,从凝血到纤溶的整个凝血过程*Copyright©2021HaemoneticsCorporationTEG每个参数都有明确的临床意义R凝血时间IIa生成，纤维蛋白形成凝血旁路参数凝血状况凝血成分低凝高凝­R延长(min)R缩短(min)

K延长

(min)a变小(deg)K缩短

(min)­a增大(deg)

MA降低­MA增大血块稳定性血块强度的减弱纤维溶解血块速率纤维蛋白血小板凝血旁路血小板Ka最大血块强度（血小板–纤维蛋白原)相互作用血小板(~80%)纤维蛋白原(~20%)MA30minLY30EPLLY30>7.5%EPL>15%N/A功能紊乱凝血因子纤维蛋白原血小板聚集功能纤维蛋白溶解实验结果参数1：R〔凝血时间〕R值：检测开始到第一块纤维蛋白凝块形成振幅达2mm所用的时间，表现了凝血酶等凝血因子充分激活形成纤维蛋白所需的时间，反响凝血因子的活性。R值延长：表示低凝，凝血因子缺乏、使用抗凝剂，可通过注射新鲜冷冻血浆〔FFP〕而纠正。R值缩短：表示高凝，凝血因子活性较强，血液呈高凝状态，需要用抗凝药物纠正实验结果参数2:K值和()角

〔血块形成速率〕K值从R时间结束到振幅度达20mm所用的血凝块形成时间，高纤维蛋白原活性可使K值缩短低纤维蛋白原活性及抗凝剂的使用可以使之延长

Angle〔〕角从血凝块形成点至描记图最大曲线弧度作切线与水平线的夹角主要反映纤维蛋白的功能

实验结果参数3:MA〔最大血块强度〕

MA值：反映正在形成的血凝块的最大强度或硬度及血栓形成的稳定性，主要受纤维蛋白及血小板影响，血小板质量或数量的异常都会影响

MA增大：显示血小板功能强，易形成血栓，需要进行抗血小板治疗。MA减小：显示血小板功能弱，易出现出血，血小板减少或疾病造成的凝血因子缺乏，可通过补充血小板制剂进行纠正。参数4：LY30与EPL值〔血块稳定性〕LY30MA值最大振幅出现后30分钟内血凝块的振幅衰减率的百分比。假设LY30＞8%，提示纤溶亢进EPLMA值确定后，30min内血凝块将要溶解的百分比〔%〕，作用同LY30。正常图形TEG实际图例分析血小板功能正常凝血因子活性正常纤溶正常纤维蛋白正常凝血因子活性高虽然病人在出血，如果再补充血浆易出现栓塞建议治疗：抗凝处理，如使用肝素血小板功能正常TEG实际图例分析凝血因子活性强纤维蛋白正常纤溶正常血小板功能强

TEG实际图例分析血常规显示：血小板数量偏低时，一般要进行输注PC来纠正

TEG显示：血小板功能较强时，这时并不需要补充PC建议治疗：抗血小板药物血小板功能强凝血因子活性正常纤维蛋白正常纤溶正常TEG实际图例分析血小板功能强凝血因子活性强纤溶正常凝血因子活性高血小板功能强建议治疗：排除肝素等抗凝药物影响后输入FFP凝血因子缺乏如果病人在出血TEG实际图例分析凝血因子低低纤维蛋白原水平建议治疗：输入冷沉淀或FFP如果病人在出血凝血因子正常TEG实际图例分析纤维蛋白原低血小板功能正常

纤维蛋白原低血小板数量低或功能不良建议治疗：输入血小板如果病人在出血凝血因子正常血小板功能低TEG实际图例分析

血小板功能正常LY30>8EPL>15凝血因子活性低TEG实际图例分析原发性纤溶亢进原发性纤溶亢进：正常凝血，异常纤溶。建议治疗：抗纤溶处理，如6-氨基己酸LY30>8EPL>15TEG实际图例分析血小板功能正常凝血因子活性强继发性纤溶亢进继发纤溶亢进：异常凝血，正常纤溶。建议治疗：抗凝处理如肝素各参数临床意义参数正常范围参数意义参数定义临床意义R值5-10分钟凝血因子活性从上杯检测到第一块血凝块形成所需要的时间，到图形开叉2mm的地方R＞10分钟凝血因子活性低R＜5分钟凝血因子活性高K值1-3min纤维蛋白功能从图形开叉2mm到图形开叉20mm所需要的时间，表示血凝块形成的速率K＞3min纤维蛋白功能低K＜1min纤维蛋白功能高Angle（α角）53°-72°纤维蛋白功能曲线的切线与水平线的夹角，表示血凝块形成的速率Angle＞72°纤维蛋白功能高Angle＜53°纤维蛋白功能低MA值50-70mm血小板功能图形最大振幅，表示血凝块最大强度MA＞70mm血小板功能高MA＜50mm血小板功能低LY300-7.5%纤溶系统活性最大血凝块形成后，30min内血凝块被溶解掉的比例，表示血凝块的稳定性LY30＞7.5%纤溶活性高（纤溶亢进）EPL0-15%纤溶系统活性最大血凝块形成后，30min内血凝块将要被溶解掉的比例，表示血凝块的稳定性EPL＞15%纤溶活性高（纤溶亢进）只供内部培训用报告病人和标本的信息包括注释在屏幕上显示图形和具体的数据诊断结论和签名报告具体数据并用实验室标准<high>和<low>提示超过范围的异常血栓弹力图常规检测报告TEG图形甄别凝血功能障碍26正常凝血正常凝血出血性的〔低凝状态〕血栓形成性的〔高凝状态〕低凝血因子活性高凝血因子活性低血小板功能高血小板功能低凝状态〔低凝因血子活性和低血小板功能〕原发性纤溶亢进低纤维蛋白原水平高凝状态〔高凝血因子活性和高血小板功能〕继发性纤溶亢进

病例1白血病患者，男，56岁，一般状况良好，检查发现身上有出血点，出凝血时间根本正常，血常规显示：HB56g、PLT53×109/L。

治疗方法：输注冷沉淀20U/血小板2个治疗量

TEG显示：K值、MA值均有明显改善，CI值到达正常范围，临床病症好转。只供内部培训用快速TEG检测

JegerV,etal.JTrauma2021,66(4):1253-1257.Jaeger等人报道了改进的rTEG方法RapidTEG，即用TF和高岭土同时激活内源性和外源性凝血通路r-TEG与普通TEG的参数差异在于ACT值r-TEGACT正常范围：86-118s，反响凝血启动阶段，意义与普通TEG的R时间相同r-TEG的图形特点标准的KaolinTEG®Test快速TEG™只供内部培训用肝素酶比照检测

1.评估肝素、低分子肝素的疗效2.评估中和肝素后的效果*Copyright©2021HaemoneticsCorporation肝素酶比照检测实际上是由2个不同的杯子，分别对同样一份血样单独进行的2个检测。(图1)普通杯〔白杯〕：进行普通TEG，快速TEG，血小板图检测时使用的都是白色普通杯〔杯内不含任何化学物质〕。肝素酶杯：肝素酶杯是一个蓝色的杯子，内壁包被一层足量的肝素酶，可以降解血液样本中6U的肝素*白杯肝素酶杯(图1)现在，使用肝素酶比照检测，可有助于判断出血是否由于肝素的残留/反跳/过量或凝血因子缺乏导致。肝素酶比照检测---判断体内肝素残留/反跳34*Copyright©2021HaemoneticsCorporation肝素酶比照检测绿色

=高岭土+肝素酶(KH)黑色

=高岭土(K)R时间KH=K

提示血样本中没有肝素存在R时间KH<K

提示血样本中有肝素存在R-R’普通TEGR>10min(低凝)，R-R’>2min,提示有肝素存在35肝素酶比照检测〔2条曲线〕肝素酶比照检测R值

CKH=CK提示没有肝素存在（或未起效）白色=kaolin和肝素酶(KH)绿色=只有kaolin(K)肝素酶比照检测R值

CKH<CK

提示有肝素存在且肝素过量：R>20,普通杯R值>2倍肝素酶杯R值白色=kaolin和肝素酶(KH)绿色=只有kaolin(K)肝素酶比对检测，判断肝素的残留CKDV期患者，不明原因出血。检测APTT：29.9S，PT：11.3S，INR：1.02，D-dimer：525mg。根本正常给予20mg的鱼精蛋白之后，出血停止，TEG图形恢复正常普通检测：一条直线，提示严重低凝肝素酶杯：正常图形。通过比照，判断肝素残留TEG检测结论：肝素残留拟行治疗：鱼精蛋白中和案例1TEG检测结论：肝素残留或凝血因子缺乏拟行检测：TEG肝素酶杯检测案例2TEG检测结论：凝血因子缺乏输血治疗建议：输注新鲜冰冻血浆案例2只供内部培训用AA类ADP类药物检测

〔血小板图检测〕

1.测定抗血小板药物的疗效，如阿司匹林、氯吡格雷、替格瑞洛等2.评估缺血事件和出血事件发生的风险只供内部培训用血小板上受体介绍ChintalaMetal.Proteinase-activatedreceptors:antagonismfortheProteinase-activatedreceptor1forthrombin,anovelapproachToantiplatelettherapyforatherothromboticdisease.JPharmacolSci.2021;108:433-8.只供内部培训用PlateletMapping®检测示意图〔ADP〕A–激活剂F™ADP–ADP激活剂AA–AA激活剂CKAADPAAMATHROMBINMAFIBRINMAADPMAAACaCl2枸橼酸化血样肝素化血样KaolinKH只供内部培训用TEG血小板图检测血小板功能及用药57.5%活性42.5%抑制100%活性血小板抑制率CKADP/AAAMA(CK)：基线的血小板功能+纤维蛋白功能MA(ADP/AA)：用药后剩余血小板功能+纤维蛋白功能MA(A)：纤维蛋白功能KaolinADP/AA46*Copyright©2021HaemoneticsCorporation血小板图检测---血小板功能评估的可靠工具，可监测阿司匹林和氯吡格雷等药物疗效血小板图3个重要参数抑制率〔单位：百分数〕AA抑制率---阿司匹林ADP抑制率---P2Y12受体抑制剂〔氯吡格雷/替格瑞洛〕MAADP〔单位：mm〕检测P2Y12受体抑制剂MACK〔单位：mm〕反映血小板和纤维蛋白相互作用的血凝块强度基线药物作用(ADP,AA)纤维蛋白MACKMAADP/AAMAAAB枸橼酸抗凝管肝素抗凝管TEG小板图模式图抑制率计算公式A：全部血小板对血凝块强度的奉献B：被抑制的血小板局部B÷A就是药物对血小板的抑制率*Copyright©2021HaemoneticsCorporationTEG血小板图参数意义(内科价值)CircCardiovascInterv2021;5;261-269;血小板图参数----内科价值48只供内部培训用图形实例

只供内部培训用只供内部培训用只供内部培训用只供内部培训用只供内部培训用案例TEG普通试验〔输完1.5单位血小板时〕输10个血浆和1个半单位血小板后，凝血功能根本恢复输血后TEG血小板图实验氯吡格雷抑制率95.5%阿司匹林抑制率为0%服用氯吡格雷半片后抑制率为74%阿司匹林仍然不敏感，抑制率为2.1%病例.TEG指导反复TIA患者个体化抗血小板用药男，56岁，因发作性右上肢无力10天，言语不清3小时，于2021-01-04入院。诊断：1.短暂性脑缺血〔TIA〕发作2.脑血管狭窄〔多发〕3.脑梗死〔双侧基底节区〕4.高血压3级极高危药物治疗：双联抗血小板治疗，阿司匹林，100mg；氯吡格雷，75mg〔患者入院前一周一直服用氯吡格雷〕患者1月5号-9号住院期间，反复TIA发作。病例.TEG指导反复TIA患者个体化抗血小板用药AA抑制率9.6%＜50%1月5日血小板图检测结果ADP抑制率0%＜30%提示：ADP的抑制率为0%，提示患者很有可能属于CYP2C19LOF型患者，对于氯吡格雷不能代谢病例.TEG指导反复TIA患者个体化抗血小板用药调整药物：血栓弹力图提示阿司匹林和氯吡格雷抑制率均低，予以调整阿司匹林用量，300mg；更换药物替格瑞洛〔倍林达〕，90mg，BidAA抑制率52.2%＞50%调整阿司匹林用量，300mgADP抑制率38%＞30%调药后，抑制率达标，患者情况稳定，未再复发TIA，1.15日出院。替格瑞洛〔倍林达〕，90mg，Bid1月12日血小板图检测结果只供内部培训用如何在临床中应用？

TEG的临床应用价值TEG的临床应用---TEG在各个科室，各种疾病都有广泛的应用价值，为全科检测抗凝药物监测：肝素、低分子肝素、DTI支架后抗血小板药物：ASA、ADP抑制剂IIB/IIIA受体抑制剂心内科CPB：肝素监测血制品的使用出血原因判断手术时机选择心外科抗凝药物/DIC诊治（早发现、早治疗）出血、血栓风险评估ICU/CCU出血控制溶栓药物应用抗血小板药功能检测血栓风险评估神经内/外科CPB：肝素监测血制品的使用出血原因判断手术时机选择外科/妇科/骨科肿瘤科：相关凝血辅助耳鼻喉外科：手术相关出血控制血液科：出血原因分析、血液病治疗效果监测创伤、急诊科：纤溶判断，血制品的预测普通TEG---判断DIC/协助诊治6531%-43%24%-34%4%-12%严重感染肿瘤病理产科1%-5%损伤其他引起DIC的常见原因现有DIC评分，并不完善不同DIC阶段，病理生理过程不同TEG检测---不同类型DIC类型的表现如果病人出现这种图形，毫无疑问，它是继发性纤溶亢进说明这个患者，目前不存在显著的纤溶亢进，即便D-二聚体，FDP可能升高哪个指标检测纤溶的程度？DIC高凝期：如果仅仅是高凝，是什么表现？如果是高凝+纤溶TEG在不同类型的DIC下的不同的表现TEG检测---不同类型DIC类型的表现1.目前不存在显著的纤溶亢进，2.需补充相应的凝血成份，并适当给予小剂量肝素1.存在显著的纤溶亢进，可谨慎抗纤溶，但需要密切监测病情变化；给予适当的小剂量肝素2.可能需补充相应的凝血成份DIC的低凝期〔凝血成份的消耗〕如果是单纯表现为低凝如果是低凝同时伴有显著的纤溶亢进TEG在不同类型的DIC下的不同的表现虽然常规实验室检查诊断DIC的敏感性较高，但是特异性低。〔17〕TEG能够快速反映凝血全貌、血小板功能及是否存在纤溶亢进，因此能够协助诊断DIC。〔18〕TEG能够对DIC进行分期，协助诊断治疗。17.TaylorFBJr,TohCH,HootsWK,WadaH,LeviM.Towardsdefinition,clinicalandlaboratorycriteria,andascoringsystemfordisseminatedintravascularcoagulation.ThrombHaemost.2001;86(5):1327-1330.18.NatesJL,AravindanN,Hirsch-GinsbergC,etal.Criticallyillcancerpatientsarenotconsistentlyhypercoagulableaftercraniotomy.NeurocritCare.2007;7(3):211-216.TEG协助诊断DIC案例分析72Neurosurgery68:E1165–E1169,2021给予5gAmicar和10袋cryo，出血显著减少。案例分析Neurosurgery68:E1165–E1169,2021普通TEG检测---外伤后纤溶亢进诊断74创伤后患者凝血显著改变MedicalHypotheses75(2021)564–567轻微中度重度严重创伤外伤时患者凝血状态改变在轻微的外伤中，患者可以表现为凝血功能正常，或者高凝状态；严重的外伤中，患者那么可表现为低凝，甚至是原发性纤溶亢进纤溶亢进----死亡率显著增加JTraumaAcuteCareSurg.2021;73(2):365-370n=412%98%n=19551996例外伤后患者发生纤溶情况〔以LY30%>7.5%作为诊断标准〕纤溶亢进的患者死亡率明显高于对照组P<0.01n=41n=1955抗纤溶治疗，显著降低死亡率Lancet2021;377:1096–1101,1101.e1–2.使用氨甲环酸治疗的患者死亡率明显低于对照组P<0.01n=574n=489使用氨甲环酸情况死亡率n=10060n=10067CRASH-2研究TEG检测—诊断纤溶亢进，指导治疗车祸伤后持续性胸腹部出血的患者进入急诊ICU前给予700ml的晶体液入院后立即给予TEG检测，进入急诊后12min内出结果纤溶亢进ISBTScienceSeries(2007)2,159–167给予2g氨甲环酸后，同时给予输血,再次行TEGISBTScienceSeries(2007)2,159–167凝血功能恢复正常TEG检测—诊断纤溶亢进，指导治疗普通TEG检测---妇产科的价值80临床价值：高凝状态判断产后出血的输血策略孕产妇的TEG参考值范围TEG参数孕妇参考值范围正常参考值范围R（min）2-84-8K（min）1-31-4α

角度（°）60-7747-74MA（mm）64-7655-73LY60（%）0-30-15CoagulationIndex，CI0-5（-3）-（+3）结论：孕妇的凝血情况与普通人不同，对于孕妇进行TEG凝血检测，建议临床使用推荐的孕妇参考值范围，对于孕期凝血会有更准确的解释。ThrombosisResearch128(2021)e14–e17MA增大，流产

风险增加HumanReproductionVol.18,No.12pp.2540-2543,2003MA>64mm，可能提示流产的风险较高管理持续性产后出血83TEG指导的产科输血方案输冷沉淀CKR﹥8.3minCKK﹥2.0minCRTR﹥1.7minCRTK﹥1.9minCKα﹤63.8°CRTα﹤65.7°输血小板CKMA﹤69.4mmCRTMA﹤67.1mm纤溶亢进LY30﹥7.5%考虑到产房对于凝血异常的担忧，在一些情况下，传统凝血筛查和全血细胞计数不能提供充足的信息：如凝血功能障碍和产妇和接受抗栓药物治疗〔如LWMH〕的产妇，进行局部麻醉产后大出血的患者，需要输注哪种血制品妊娠的患者，具有潜在的血栓风险〔发生静脉血栓〕TEG参数，可以很好的表达妊娠患者的促血栓状态。MA值可以反映血小板和纤维蛋白的相互作用，妊娠患者，MA值显著增加。妊娠期血小板减少症，MA仍然提示增加。直至血小板数量显著降低至50*109/LTEG可以帮助麻醉科医生更好的判断患者的凝血状态TEG可以评估高凝状态和凝血缺陷反复流产的患者，MA值显著增加通过TEG评估凝血全貌，进行麻醉穿刺时更平安，还可以减少不合理的血制品使用和止血药物使用TEG的快速信息反响，对于大出血患者，可以非常理想的检测患者的凝血改变TEG应当在每一个产房使用只供内部培训用87根据入院时的MA〔ADP〕的值，预估停药时间88CircCardiovascInterv2021;5;261-269;MAADP<35mm35mm<MAADP<50mmMAADP>50mm停药5天以上停药3-5天一天内手术IIaIIb…..在心脏手术后早期，需要考虑使用基因检测或用床旁血小板功能检测抗血小板药物的疗效，以使抗血小板药物疗效达到最佳和减少静脉桥血管血栓风险。IIb只供内部培训用TEG血小板图检测--指导个体化抗血小板药物使用抗血小板药物抵抗的概念阿司匹林抵抗氯吡格雷抵抗临床阿司匹林抵抗服用阿司匹林情况下仍然发生了心血管病事件生化阿司匹林抵抗服用阿司匹林后不能引起血小板功能试验的预期改变：①延长出血时间；②抑制血栓素A2〔TXA2〕的生物合成；或③在体外对血小板功能检测指标产生预期的影响WiviottSD,etal.Circulation.2004;109:3064-3067.NguyenTA,etal.JAm