医疗护理查房46

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二零二五-nursingReport护理个案汇报主讲人:NURSINGCASEREPORTSContents

目录一般资料零一

AdjustthespacingtoadapttoChinesetypesetting,usethereferencelineinPPT.诊疗经过零二

AdjustthespacingtoadapttoChinesetypesetting,usethereferencelineinPPT.护理问题零三

AdjustthespacingtoadapttoChinesetypesetting,usethereferencelineinPPT.护理措施零四

AdjustthespacingtoadapttoChinesetypesetting,usethereferencelineinPPT.护理体会零五

AdjustthespacingtoadapttoChinesetypesetting,usethereferencelineinPPT.第一章一般资料TheaveragepersonisalwayswaitingforanopportunitytocomeTheaveragepersonisalwayswaitingforanTheaveragepersonisalwayswaitingforanopportunitytocomeThe患者主因头痛伴言语不清,左侧肢体无力一六小时入院.姓名:XXX性别:女年龄:XX岁主管医生:XX责任护士:灰XX诊断:脑出血破入脑室高血压三级既往史既往高血压病史约六年,最高达二五零-二六零/一六零-一七零mmHg,未规律诊治、监测及药物治疗.曾行宫腔迁颈手术.否认糖尿病、冠心病史；否认青光眼、消化道溃疡病史；否认肝炎、结核等传染病史；否认外伤、输血史；否认药物及食物过敏史,否认家族性遗传病史.自发病以来,患者嗜睡,精神差,睡眠尚可,饮水呛咳,二便如常,体重如前.九月二四日一三:零零为求进一步诊治由急诊平车收入我科.九月二八日患者病情加重转入我区,遵嘱给予重症监护护理常规,吸氧二L/min及心电监护.现病史患者于入院前一六小时夜间约九:四五于家中休息时无明显诱因突发头痛,伴言语不清,左侧肢体无力,伴恶心呕吐,呕吐物为胃内容物,无抽搐,无吞咽困难,无意识丧失,无发热,无咳嗽咳痰,无腹痛腹泻等,立即于当地医院行头CT检查示右基底节出血并破入脑室,中线稍左移,予以甘露醇降颅压等治疗,家属诉今晨复查头CT出血量未增加.查体T三六.三℃P一二零次/分R二五次/分Bp二二八/一五四mmHg发育正常,营养中等,全身皮肤粘膜未见黄染和出血点,全身浅表淋巴结未触及.头颅五官未见畸形.甲状腺无肿大,气管居中.胸廓无畸形,双肺呼吸音清,未及干湿哕音.心音有力,律齐,各瓣膜听诊区未及病理性杂音.腹软,肝脾肋下未及.脊柱四肢未及畸形,双下肢无水肿.神经内科查体嗜睡,言语不清,双侧瞳孔左:右-三:二.五mm,光反应（+）,XВ向侧凝视,未见明显眼震及复视左侧鼻唇沟浅,伸舌左偏左侧肢体肌力一级,右侧肢体肌力V级,肌张力可,腱反射（++）,双侧Babinski征（+）,双侧肢体共济及浅感觉欠配合.患者住院期间化验及检查患者于二八日住院期间遵嘱急查血,化验室回报危急值:高钙肌钙蛋白二六七.九pg/ml,D-二聚体二.三二mg/L,白细胞计数二九.三九*一零^九/L,通知医生遵嘱给予对症处理.CK二五三u/L,CK-MB四三u/L,TNT二六七.九pg/ml均高于正常值；心肌酶二聚体二.三二mg/L,FIB四.三六g/L,APTT一九.四sec,AT-Ⅲ一一三七.七%,凝血功能D-PH值七.四三,PC零二三六mmHg,P零二一九六mmHg,lac零.八mmol/L.血气分析是指非外伤性脑实质内血管破裂引起的出血,占全部脑卒中的二零%～三零%,急性期病死率为三零%～四零%.发生的原因主要与脑血管的病变有关,即与高血脂、糖尿病、高血压、血管的老化、吸烟等密切相关.脑出血（cerebralhemorrhage）脑出血的患者往往由于情绪激动、费劲用力时突然发病,早期死亡率很高,幸存者中多数留有不同程度的运动障碍、认知障碍、言语吞咽障碍等后遗症.脑出血临床表现运动和语言障碍运动障碍以偏瘫为多见；言语障碍主要表现为失语和言语含糊不清.呕吐约一半的患者发生呕吐,可能与脑出血时颅内压增高、眩晕发作、脑膜受到血液刺激有关.意识障碍表现为嗜睡或昏迷,程度与脑出血的部位、出血量和速度有关.在脑较深部位的短时间内大量出血,大多会出现意识障碍.眼部症状瞳孔不等大常发生于颅内压增高出现脑疝的患者；还可以有偏盲和眼球活动障碍.脑出血患者在急性期常常两眼凝视大脑的出血侧（凝视麻痹）.头痛头晕头痛是脑出血的首发症状,常常位于出血一侧的头部；有颅内压力增高时,疼痛可以发展到整个头部.头晕常与头痛伴发,特别是在小脑和脑干出血时.第二章诊疗经过TheaveragepersonisalwayswaitingforanopportunitytocomeTheaveragepersonisalwayswaitingforanTheaveragepersonisalwayswaitingforanopportunitytocomeThe继续脱水减轻脑水肿；蛇毒血凝酶二IUQ一二H静脉注射止血；左卡尼汀二gQ一二H静脉注射保护心脏；氨溴索静点化痰等对症治疗；因患者血压控制不理想,加用哌唑嗪控制血压；给予尿毒清鼻饲保护肾功能.第三章护理问题TheaveragepersonisalwayswaitingforanopportunitytocomeTheaveragepersonisalwayswaitingforanTheaveragepersonisalwayswaitingforanopportunitytocomeThe与病人左侧肢体偏瘫,不能运动有关.肢体废用综合征与脑出血导致语言中枢受损有关.沟通障碍与脑出血引起的吸入性肺炎有关.有感染的危险与病人左侧肢体瘫痪,长期卧床有关.有皮肤完整性受损的危险肺感染、肺栓塞.潜在并发症第四章护理措施TheaveragepersonisalwayswaitingforanopportunitytocomeTheaveragepersonisalwayswaitingforanTheaveragepersonisalwayswaitingforanopportunitytocomeThe肢体废用综合征Q二h进行翻身拍背.脑出血病情稳定后早期开始进行康复训练.压力扛栓泵Q六h进行抗栓治疗,促进血液循环.保持肢体功能位,预防肢体废用和挛缩.评价:四肢肌力未有变化,未发生关节挛缩.沟通障碍病情稳定后,早期开始进行言语康复训练.鼓励和引导患者发声说话.给予患者适当的心理支持,安抚患者情绪.评价:患者仍不能进行语言沟通,需要进一步治疗.肢体废用综合征严格执行无菌操作,定期对相关管路接口进行消毒.深静脉穿刺部位定期进行换药.实时监测生命体征,尤其关注体温和血压的变化.激光照射伤口及穿刺点,促进伤口恢复.评价:患者未发生感染.维持皮肤完整性护理动作轻柔,敏捷,避免拖拽.协助翻身,骶尾部垫水枕,避免产生压疮.加床挡,防止坠落.评价:患者皮肤完整性良好,未发生压疮.有感染的危险头部抬高一五到三零度,减少不必要搬动.遵医嘱合理使用脱水剂,注意水电解质平衡.患者未发生脑栓塞.评价防止肺感染保持呼吸道通畅,Q一二h进行雾化吸入.低频振荡排痰,促进咳痰.患者未发生肺部感染.评价第五章护理体会TheaveragepersonisalwayswaitingforanopportunitytocomeTheaveragepersonisalwayswaitingforanTheaveragepersonisalwayswaitingforanopportunitytocomeThe一绝对卧床,床头抬高三零,减少搬动和震动,对躁动患者进行适当约束,避免外力导致的血压升高.二合理调控血压,密切观察血压变化,尽量控制血压平稳而不可过低,避免血压波动对血管壁造成的伤害,防止血压过低而导致脑灌注不足.三保持气道通畅,定时翻身拍背,震荡排痰,合理应用祛痰化痰药物及抗菌素,避免或控制肺炎的发生及发展.四密切观察患者生命体征及二便情况.高血压脑出血破入脑室是脑出血中一种比较常见和危险的类型,病死率及致残率较高,自然预后较差,在护理此类患者时,我们应注意以下几点内容:

护理查房InputthetitlecontentInputthetitlecontentInputthetitlecontentInputthetitlecontentInputthetitlecontentInputthetitlecontentInputthetitlecontentInputthetitlecontentInputthetitlecontentInputthetitlecontentInputthetitlecontentInputthetitlecontentBusinessPALN汇报人:XXX时间:XXXX.X.XCONTENTS基本信息一诊断二护理问题三护理措施四基本信息InputthetitlecontentInputthetitlecontentInputthetitlecontentInputthetitlecontentInputthetitlecontentInputthetitlecontentInputthetitlecontentInputthetitlecontentInputthetitlecontentInputthetitlecontentInputthetitlecontentInputthetitlecontent.

PARTONE病情摘要及辅助检查二月一四日查体温三八.七℃,查血象较前升高,即改用泰能针（一/六h）二月一八日查体温三八.零℃,肌钙蛋白明显升高,抗感染不佳,痰培养及药敏提示溶血性葡萄球菌,即停用泰能针,改用敏感抗生素（克林霉素）加强抗感染治疗.患者肝肾功能明显异常、血浆蛋白较低,全身情况差,嘱患者加强营养,家属拒绝使用白蛋白二月一九日复查血气分析提示二氧化碳较前明显下降二型呼吸衰竭缓解,今停用呼吸兴奋剂二月二零日患者肾功能进一步恶化,今停用去甲万古霉素二月二一日患者颜面部及四肢水肿,考虑低蛋白血症二月二二日患者生命体征平稳,神志好转,尝试脱机数分钟,血氧持续下降至三零%,心率降至五零次/分,连接呼吸机后血氧升至九九%二月二四日复查血象较前好转,血钾偏低,予以补钾利尿病情摘要现状:患者近日神志清楚、呼之能应,无发热,双侧瞳孔等大等圆,直径约三mm,对光反射存在,球结膜水肿,颜面部及四肢水肿,经查为低蛋白血症,继续予以呼吸机辅助呼吸、营养支持、抗感染等治疗,并加强护理诊断①慢性阻塞性肺疾病急性加重期二型呼吸衰竭

③陈旧性肺结核并左肺不张②慢性肺源性心脏病心功能四级

④肺部感染护理问题五.营养失调:低于机体需要量与摄入不足、消耗增加有关六.生活自理能力缺陷:与气管插管、意识障碍有关七.皮肤完整性受损:与长期卧床、营养不良有关八.潜在并发症:水、电解质紊乱,肺性脑病,多脏器功能衰竭护理措施一.病情监测予以监测患者生命体征及意识变化,观察痰液的颜色、性状及量,观察皮肤的温湿度、皮肤粘膜的完整性、有无发绀、有无水肿,详细记录液体出入量.诊断InputthetitlecontentInputthetitlecontentInputthetitlecontentInputthetitlecontentInputthetitlecontentInputthetitlecontentInputthetitlecontentInputthetitlecontentInputthetitlecontentInputthetitlecontentInputthetitlecontentInputthetitlecontent.

PARTTWO护理措施*妥善连接和固定呼吸机管道,防止管道折叠、扭曲,正确调节呼吸机参数,使呼吸机维持正常使用状态,保证有效通气.*床旁备负压吸引装置,及时予以吸痰,吸痰时采取无菌操作,防止发生感染二、机械通气的护理护理措施*密切观察呼吸机的使用状态,及时倾倒管道内冷凝水,补充湿化罐里蒸馏水,确保患者呼吸道内得到充分的湿化,且避免呛咳及逆行感染*每日观察口腔内粘膜情况,并以碳酸氢钠行两次口腔护理,及时清理口腔内分泌物,保持口腔清洁,防止感染*密切观察呼吸机使用情况,出现报警及时处理*定时气囊放弃,缓解粘膜受压,避免缺血、坏死二、机械通气的护理护理措施*妥善固定鼻饲管,明确标识,定时检查鼻饲管留置长度,如有脱出,及时发现及时处理.*定时以石蜡油予以润滑,保持管道通畅,防止长期留置胃管致鼻咽喉粘膜损伤.*注食、注药前先予以吸痰,并适当抬高床头,检查胃管是否在胃内,防止呛咳、反流引起的窒息.三、鼻饲管置管的护理:护理措施*注药、注食后注入少量清水保持胃管内清洁,防止食物长时间滞留胃管内发生变质*注食时,保证食物温度适宜,每次量约二零零ml,以免引起患者不适、呕吐三、鼻饲管置管的护理:护理措施*遵医嘱隔日予以膀胱冲洗,每日消毒尿道口,预防泌尿系感染*密切观察患者尿液的量、颜色、气味、引流情况,确保引流管通畅*每周更换尿袋,防止发生逆行感染四、留置尿管的护理护理问题InputthetitlecontentInputthetitlecontentInputthetitlecontentInputthetitlecontentInputthetitlecontentInputthetitlecontentInputthetitlecontentInputthetitlecontentInputthetitlecontentInputthetitlecontentInputthetitlecontentInputthetitlecontent.

PARTTHREE护理措施*每日予以鼻饲饮食,间断注入高热量、高蛋白、营养丰富、易消化的食物*静脉输入氨基酸等液体补充机体所需的水、电解质、维生素等能量五、营养支持护理措施*每日予以鼻饲饮食,间断注入高热量、高蛋白、营养丰富、易消化的食物*静脉输入氨基酸等液体补充机体所需的水、电解质、维生素等能量五、营养支持护理措施*每日于晨间护理时为患者整理床铺,保持床单位整洁、干燥、无碎屑,避免损伤皮肤降低患者的舒适度*协助家属为病人擦洗身体,保持个人卫生六、皮肤护理护理措施*定时协助患者翻身,降低压疮发生的风险,已发生压疮部位每日予以消毒伤口、换药,并采取相应保护措施*水肿部位减少侧压,翻身时小心搬动,避免擦伤致皮肤破损六、皮肤护理护理措施呼吸消化内科住院伤病员压疮风险评估表Braden评分评价值:一五-一八=低危一三-一四=中危≤一二=高危评估得分:九分（高危）护理措施InputthetitlecontentInputthetitlecontentInputthetitlecontentInputthetitlecontentInputthetitle