腹横肌平面阻滞与老年患者的快速康复

腹横肌平面阻滞与老年患者的快速康复

世界卫生组织

世界正在经历从长期以来的高死亡率/高生育率模式到低死亡率/低生育率模式的长期人口转变的后期阶段。全球预期寿命的增长和生育率的急剧下降是目前快速的特定年龄人口增长的基础。使用人口增长的中等变数预测，估计到2050年，预计全球90亿人口中有16％将超过65岁。这种过渡对社会和经济来说是巨大挑战！影响将是巨大的。世界卫生组织

对老年人数量和比例的增加的预测令人印象深刻。在2000年至2050年间，全球65岁以上人口比例预计将从现在的6.9％提高到16.4％的一倍以上。老年人（80岁及以上）的比例将在此期间从1.9%增加到4.2％。2050年的百岁老人人口将比1998年增加16倍（220万人，比135000人），其中百岁老人的男女比例下降到1：4左右。世界卫生组织

目前世界正在步入老龄化，中国人口基础大，老龄人口也在逐年增加中国城镇化进程加快，子女在外，空巢老人数量逐年增加，因护理不周导致骨折，车祸等事件发生率增加医疗水平和生活水平提高，人均寿命延长，老年人患慢性病居多，突发心脑血管意外事件增多，这对麻醉医生的麻醉选择和管理提出考验

麻醉方式？全身麻醉椎管内麻醉周围神经阻滞局部麻醉

全身麻醉优点：安全、舒适、可控、方便缺点：阿片类药物的副作用肌松药的残留作用管道脱落术中知晓

免疫抑制术后肺部感染ConcernsOpioid社会潜在成瘾性的担忧恶心、呕吐呼吸抑制延迟苏醒免疫抑制不良反应：瘙痒、便秘、胃肠道功能恢复延迟阿片类药物副作用日益引发关注

Anesthesiology2004;101:212–27

椎管内麻醉优点：患者清醒，镇痛确切，术后呼吸并发症少，费用低缺点：扩张外周血管，出现循环波动术后头痛，尿储留无法完全抑制内脏痛对凝血功能要求高

局部浸润麻醉优点：操作简便，呼吸循环干扰少缺点：阻滞难以完善，局麻药易过量

外周神经元背角脊根神经节疼痛NSAIDs抑制COX过量表达降低中枢敏化传入调制外周伤害感受器损伤阿片类药物与阿片受体结合产生镇痛作用NSAIDs抑制COX过量表达降低外周敏化多模式镇痛的理论基础硬膜外阻滞或其它局部麻醉技术外周神经阻滞（腹横肌平面阻滞）优点如下：

简单：B超引导明视下，镇痛效果比局部麻醉好

安全：B超引导可大幅减少周围组织的损伤

预后好：可与全身麻醉复合，可减少全麻药用量，减少副作用和术后并发症，也可单独完成麻醉

对循环、呼吸系统影响轻微：作用于腹部体表壁神经，对循环的影响远小于椎管内麻醉

适应症（特别是有合并症的老年患者）适用于并存心血管疾病多：高血压，血压控制不佳，循环波动大冠心病，急需维持心肌氧供需平衡

快速性心律失常：如房颤，提防血栓脱落适用于并存呼吸疾病多：慢性阻塞性肺疾病，术后肺部并发症多

适用于糖尿病病人：术中应激性血糖增高适用于肾衰竭病人：减少全麻药对全身的影响、腰麻对循环的影响，减少局部麻醉阻滞不全的影响

术中作用减少麻醉药用量：用于腹部手术全身麻醉的复合麻醉，可以减少全麻药用药，减少阿片类药物并发症。减轻应激反应：神经阻滞能更好的减轻应激反应减少对循环呼吸影响：降低其他麻醉方式对血流动力学及呼吸系统的影响超声。

术后优势术后镇痛：单次给药：减轻术后疼痛，减少术后静脉止痛药用量置管连续用药：镇痛效果优于PCIA

术后优势减少在PACU停留时间及并发症的发生率（术后烦躁、呕吐、谵妄等）因术后镇痛完善，患者易于接受早期下床活动，胃肠蠕动功能恢复快，肺部并发症减少，下肢深静脉血栓发生率降低缩短住院天数，减少住院费用

腹壁神经阻滞髂腹股沟／髂腹下神经阻滞腹横肌平面阻滞腹直肌鞘阻滞生殖股神经阻滞

一、定义

2001年Rafi等最早提出在腹内斜肌与腹横肌之间的神经筋膜层注射局麻药可以阻滞前腹壁的神经，提供良好的腹壁镇痛！此腹壁区域阻滞新方法，称之为腹横肌平面阻滞。RafiAN.Abdominalfieldblock:anewapproachviathelumbartriangle.Anaesthesia,2001,56(10):1024-6

髂嵴最高点后2.5cm

（petit三角）

Rafi

腰三角

Petit三角通常位于髂嵴最高点之后，这是TAP浸润的解剖学标志。Petit三角

腹外斜肌起点：下位8根肋骨止点：后部肌束止于髂嵴前部上中部肌束向内移行于腱膜，参与构成腹直肌前鞘。腹壁肌肉解剖

腹内斜肌起点：胸腰筋膜、髂嵴及腹股沟韧带外侧半止点：上部止于下3肋骨中下部移行为腱膜，参与构成腹直肌前鞘、后鞘腹壁肌肉解剖腹横肌起点：下6个肋骨、胸腰筋膜、髂嵴和腹股沟韧带外侧1/3段止点：移行为腹横肌腱膜，参与构成腹直肌后鞘腹壁肌肉解剖腹直肌鞘

腹直肌鞘位于腹部浅筋膜下，在腹直肌的外侧。腹外斜肌、腹内斜肌和腹横肌的腱膜分为两层，分别包绕在腹直肌的前后（形成腹直肌鞘），然后融合成中间的白线。解剖图沿脐与剑突之间水平移动所见腹壁神经解剖

脊神经分支存在个体差异性。我们注意到T9-L1的11个广泛分支从腋前线开始下行到前正中线。RozenWMetal.ClinicalAnatomy.2008;21:325–333腹壁神经解剖

腹壁结构大体观T9—L1神经在腋前线位子相对稳定骶脊肌后侧皮神经后支外侧皮神经腹外斜肌腹内斜肌腹横肌腹直肌前侧皮神经腹壁神经解剖

T6-T11肋下神经（T12）髂腹下神经（T12）髂腹股沟神经（T12，L1）YoungMJetal.AnesthesiolResPract.2012;2012:731645腹壁血管解剖肋间后动静脉（1-10）肋下动静脉腹壁上动静脉腹壁下动静脉旋髂深动静脉分支

1.经典入路2.肋下入路（B超）2.侧方入路（B超）4.后方入路（B超）

三、方法（经典／改良入路）

侧方入路侧方入路实例演示腹横肌平面阻滞前后对比

注药前

注药后

B超下的腹部结构腹外斜肌腹内斜肌腹横肌局麻药TAP的几种改良入路超声引导侧入路法（又称腋中线法）：适用于下腹部手术。探头垂直腋前线轴向置于腹壁髂嵴与肋缘之间，在探头纵轴中位线进针，采用平面内技术超声引导肋缘下法：适用上腹部手术。超声探头与肋缘成平行，采用平面内技术，分为上肋缘和下肋缘入路超声引导后路法：探头置于腋中线水平，采用平面内技术，后移探头，直至看见腰方肌在腹横肌浅面，侧腹壁肌肉与腰方肌之间注药

腋中线穿刺法阻滞范围以下腹部为主：腹股沟疝修补术

开腹阑尾切除术腹腔镜肠切除术经耻骨前列腺切除术腹腔镜肾切除术下段剖宫产腹腔镜妇科手术扩散情况肋缘下入路（OSTAPB）Hebbard描述了腹横肌平面阻滞新方法改变进针点，用于上腹部手术剑突—肋缘下—腋中线附近—向下至髂棘方向，包括整个腹横肌平面

OSTAPB做法：针头放在肋缘附近和半月线内侧，注药后液体沿着剑突与髂棘前端的连线扩散。镇痛效果均能覆盖T7-T12节段。

OSTAPB适用于脐部或腹部外科手术。

肋缘下入路阻滞范围适用于上腹部手术：胃切除、胆囊切除术、肝移植术等局麻药穿刺针

4.后方入路

后方入路ReproducedfromBørglumJ,JensenK.Abdominalsurgery:advancesintheuseofultrasound-guidedtruncalblocksforperioperativepainmanagement.In:DerbelF,editor.AbdominalSurgery.Rijeka,Croatia:InTech;2012:69–94(/licenses/by-nc/4.0/).1

后方入路四种路径的对比

不同入路解剖示意图不同入路染料在尸体上的扩散范围

MRI下的药液扩散图

前入路（经典）

后入路侧入路

第五胸椎水平

TAP阻滞给药途径单次给药TAP导管给药持续给药间歇给药

给药剂量成年人单侧注射量多为0.375%左旋布比卡因20ml或0.375%布比卡因20ml,或罗哌卡因小于3mg/kg,最大剂量不超过150mg

小儿TAP阻滞的局麻药剂量应根据年龄、体重、身体状态、以及手术部位来决定。

注药要点低浓度多点注射大容量OR切皮前手术结束后

TAP实施时间

四、适应症适应症：基本上都是适应症普通外科：胃肠/肝胆妇科产科泌尿外科血管外科小儿科整形科

五、禁忌症基本上没有禁忌症患者或监护人拒绝腹部或皮肤软组织感染进针部位畸形

六、TAP并发症（罕见）基本上没有并发症

脏器损伤误入腹腔运动神经阻滞局麻药中毒

具体疗效如何呢？看疗效呗！那看啥？别看广告！

作者选取了ASA三级的拟行腹部手术的心血管病患者，分成两组，实验组接受全身麻醉+TAPB，对照组接受全身麻醉，结果示实验组血流动力学稳定时间更长，七氟烷平均浓度，芬太尼给予量，血管加压药使用频率更低，麻醉清醒时间更短，心血管并发症未见恶化！TAP用于开腹子宫切除术镇痛

TAP用于微创手术镇痛

TAP用于小儿镇痛腹腔镜胆囊切除术中使用TAP的实验组住院天数为2天，对照组为3天，实验组需要麻醉药品更少！

RR

Brady教授开展一项关于右半结肠切术患者行开放性腹横肌平面阻滞过程中镇痛的研究，旨在研究开放性TAPB降低术后阿片用量，镇静和住院时间。