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文档简介

办特病的委托书甲方：_______________________地址：_______________________联系人：_______________________联系电话：_______________________乙方：_______________________地址：_______________________联系人：_______________________联系电话：_______________________签订日期：_______________________签订地址：_______________________第一条委托事项a.甲方委托乙方办理特病相关事宜，包括但不限于特病认定、待遇申请、医疗费用报销等。b.乙方接受甲方委托，按照国家相关法律法规和政策规定，为甲方提供特病办理服务。c.双方应本着诚实信用、公平公正的原则，共同完成特病办理工作。d.①乙方应协助甲方收集整理特病认定所需的相关材料；②乙方应协助甲方填写特病认定申请表格；③乙方应协助甲方提交特病认定申请；④乙方应密切关注特病认定申请的办理进度，并及时向甲方反馈。e.①乙方应协助甲方办理特病待遇申请；②乙方应协助甲方准备特病待遇申请所需材料；③乙方应协助甲方提交特病待遇申请；④乙方应密切关注特病待遇申请的办理进度，并及时向甲方反馈。f.①乙方应协助甲方办理医疗费用报销；②乙方应协助甲方准备医疗费用报销所需材料；③乙方应协助甲方提交医疗费用报销申请；④乙方应密切关注医疗费用报销申请的办理进度，并及时向甲方反馈。第二条服务期限a.本合同自双方签字之日起生效，服务期限为______年。b.合同期满后，如双方无异议，可续签合同。c.如一方要求终止合同，应提前______个月书面通知对方。第三条服务费用及支付方式a.乙方提供特病办理服务的费用为人民币______元。b.服务费用支付方式：甲方应于合同签订后______个工作日内支付乙方全部服务费用。c.乙方提供的服务如未达到合同约定的标准，甲方有权要求乙方退还部分或全部服务费用。第四条保密条款a.双方对本合同内容以及在本合同履行过程中知悉的对方商业秘密负有保密义务。b.未经对方同意，任何一方不得向任何第三方泄露本合同内容或对方商业秘密。c.本保密条款在本合同终止后仍然有效。第五条违约责任a.如一方违反本合同约定，应承担相应的违约责任。b.违约方应赔偿守约方因此遭受的损失。c.如一方违约行为严重，另一方有权解除本合同。第六条争议解决a.双方在履行本合同过程中发生的争议，应友好协商解决。b.如协商不成，任何一方均可向合同签订地人民法院提起诉讼。第七条其他a.本合同一式两份，双方各执一份，具有同等法律效力。b.本合同未尽事宜，由双方另行协商解决。______（甲方代表签字）_____

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