会产后母婴康复机构评审实施方案

说明

一、一类指标9条为否决指标，实行单项否决制。

二、二类指标为重要否决指标，实行单独计分，分值50分。

三、三类指标为评分指标，实行千分制。

四、奖励指标为鼓励指标，分值50分。

五、评分办法

1、一类指标有一项不符合要求，即为“不合格”。

2、二类指标不计得分，只计扣分，扣分达到30分即为不合格。

3、三类指标每项的评分均不实行倒扣分，分数扣完为止；

4、奖励分最高不超过该项的额定总分；

5、评审最后得分计算公式为：最后得分=三类指标得分-二类指标扣分+奖励分；

6、根据一类指标确定机构级别，共分为：旗舰级、标准级、精致级三级；

7、根据最后得分确定机构等级，共分为：特优等、优等、标准等三等；

（1）特优等机构，最后得分≥900分；

（2）优等机构，最后得分850-899.9分；

（3）标准等机构，最后得分800-849.9分；

（4）不合格机构：最后得分＜800分。

中国妇幼保健协会产后母婴康复机构评审实施方案分值表

项目分值扣分得分

一、机构管理200

（一）依法执业10

（二）组织机构和管理20

（三）人力资源管理20

（四）运营管理30

（五）质量管理40

（六）财务与价格管理10

（七）建设管理15

（八）设备、设施管理10

（九）后勤保障管理15

（十）安全管理30

二、机构感染监控管理150

三、产妇产后康复指导250

四、新生儿护理指导250

五、保护支持母乳喂养150

中国妇幼保健协会产后母婴康复机构评审实施方案一类指标

项目检查情况评审结果

查阅资料，缺独立法人资质、工商营业执照、消防验收合格证电梯、

1、机构资质、证照齐全，符合国家行政机构对产后母婴安全运营合格证、房产证明或房屋租赁合同（如非自有房产）、食品

康复机构的相关规定。卫生许可证（如内有食堂）、医疗机构执业许可证（如内部有卫生室）

的即为不合格

2、旗舰级：机构核定并实际开放床单位数>30张；以机构评审前二年“实际开放床单位数”的平均值为标准，实地检查，

标准级：机构核定并实际开放床单位数12-30张；达不到要求为不合格。

精致级：机构核定并实际开放床单位数<12张。注：床单位指一个产妇家庭所使用的空间及其中所有的床位。

3、床单位数≥20张时，平均每床单位面积≥50m2；

查阅相关产权证书或租赁合同，如不符合标准即为不合格。

床单位数<20张时，机构总使用面积≥1000m2；

注：危房及违章建筑不计入业务用房面积。

不得使用危房及违章建筑作为业务用房。

查看营业执照，注册时间，财务收费记录，不满24个月者暂时不能

4、机构正常运营时间≥24个月。

参加评审。

现场检查，查阅护理人员花名册，发现使用1名未经培训人员从事护

理活动即为不合格。

注：培训人员指具有国家卫生机构颁发的医师（或助理医师）资格证

5、机构不得使用未经培训人员从事护理活动。书或医学专业毕业证书、护士资格证书或护理专业毕业证书、由各省

妇幼保健协会颁发的产后康复技术专项培训证书、中国妇幼保健协会

产后康复适宜技术培训结业证书、中国妇幼保健协会相关专业能力证

书。

6、护理人员:实际开放床单位数≥1:3。实地检查，查阅护理人员花名册，达不到要求为不合格

7、1年内未发生负完全责任的重大事故，不得因违法、

咨询或查阅当地相关管理部门资料及有关资料，如有即为不合格。

违规被国家相关管理部门处罚。

8、未在卫计委注册医务室的机构，不得开展医疗活动。现场检查，发现不按指南要求实施医疗活动的即为不合格。

9、机构的感染监控须达到监控指标的规定。三类指标“机构感染监控管理”未达到120分即为不合格。

中国妇幼保健协会产后母婴康复机构评审实施方案二类指标

项目分值检查方法得分

查阅机构财务收费记录和实地考察，达不到

1、机构年平均每床单位服务人数≥6人次。10

要求扣10分。

2、顾客对服务综合满意度≥95%。10实地抽样调查，达不到要求扣10分。

3、三年内未发生负完全责任的重大事故。10查阅有关资料，达不到要求扣10分。

4、机构必须建立独立的防火防盗等安保设施，非独栋建筑与共用的其他场查阅有关登记资料及现场检查，达不到要求

10

所间有明确的隔断设施，保证电梯、楼道独立使用。扣10分。

5、必备科室配备及相关负责人最低资质要求：

特优级优等级标准级

技术科室

医学营养师1B，医学营养师1B，医学营养师1C，

膳食营养部

可兼职可兼职可兼职

产后康复部产科专业1A产科专业1A产科专业1B

婴儿护理部儿科专业1A新生儿专业1A新生儿专业1B

产科或儿科专业产科或新生儿专产科或新生儿专

健康咨询部

1A，可兼职业1B，可兼职业1C，可兼职

管理科室查阅机构有关文件、人员花名册和人事档

10

具有8年以上从业具有5年以上从业具有2年以上从业案，一个科室达不到要求扣2分。

质量管理室

管理经验，专职管理经验，专职管理经验，专职

具有5年以上医护具有5年以上医护具有2年以上医护

感染监控室专业管理经验，可专业管理经验，可专业管理经验，可

兼职兼职兼职

具有2年以上专业具有2年以上专业具有2年以上专业

安全保障室

管理经验，可兼职管理经验，可兼职管理经验，可兼职

注：A为高级职称，B为中级职称,C为初级职称；产科专业指有8年以上产

科工作经历的医生或护士，儿科专业指有8年以上儿科工作经历的医生或护

士。

中国妇幼保健协会产后母婴康复机构评审实施方案奖励指标

项目分值检查办法得分

查阅中国妇幼保健协会产后母婴康复机构管理

1、为中国妇幼保健协会产后母婴康复机构管理委员会实训单位。20委员会实训单位评估达标相关资料和文件，如

为本协会实训单位，加20分。

查阅相关论文或书籍正本：

1、著作任主编者，每本加5分；

2、以本产后母婴康复机构名义，近三年作为第一作者在国家出版局认

2、著作任参编或论文等文章为第一作者者，每

定的正式刊物发表论文、著作、综述、科普文章；或在国家正式出版30

社出版书籍。篇加2.5分；

3、著作任主编者所撰写的文章不重复积分；

4、加分值最高不超过30分。

中国妇幼保健协会产后母婴康复机构评审实施方案三类指标

项目分值评审要点检查方法得分

一、机构管理200

（一）依法执业10

1、严格贯彻执行《中华人民共和国母婴保

健法》、《食品安全法》、《中华人民共和

国母婴保健法实施办法》、《新生儿访视技

1、抽查10-20名护理、行政、后勤等人员了

术规范》、《儿童喂养与营养指导技术规范》、1、机构应当组织全体工作人员学习、掌握并

10解相关法律、法规、规章的情况，1人不合

《母乳代用品销售管理办法》，参考卫生部执行与其相关的法律、法规和规章。

格扣1分。

《医疗机构消毒技术规范》、《医务人员手

卫生规范》、《爱婴医院管理监督指南》等

相关政策法规及技术规范

（二）组织机构和管理20

有承担产妇产后康复、婴儿护理、膳食营养、

查阅机构组织机构设置图表、人事任免、工

1、组织机构设置体现合理、高效，满足机健康咨询的技术部门；以及有质量管理、感

4作人员花名册等资料，部门设置或分工不合

构管理工作需要。染监控、安全保障的管理部门，并起到应有

理，不能起到作用的，扣2分。

作用。

抽查专职负责人工作日程安排和记录，分工

（1）机构领导分工明确、各负其责；

2、机构实行专职负责人负责制，积极推进不明确，责任不清，扣2分。

4

机构管理职业化进程。（2）专职负责人应将主要精力用于机构管专职负责人主持召开分管领域的专题会议每

理。年少于6次的，扣2分。

机构领导及各职能管理部门负责人在任期内

3、专职负责人及各职能管理部门负责人应

每人每3年至少参加1次中国妇幼保健协会相关人员无接受培训的有关证明资料或培训

定期接受机构管理专业知识培训，提高科4

举办的产后母婴康复机构适宜技术培训或相证书，每人扣1分。

学管理水平

关能力培训。

（1）机构有中、长期（3-5年）发展规划，（1）无中、长期发展规划、或规划未经董事

经董事会或职工代表大会通过，并向全机构会或职工代表大会通过、未向全机构公布，

公布。各扣1分。

4、制定中长期发展规划和年度工作计划并

4（2）机构有年度工作计划。（2）无年度工作计划，扣2分。

组织实施。

（3）未按发展规划和年度计划要求实施组

（3）按照发展规划和年度工作计划要求组织

织，并对发展规划和年度计划执行情况进行

实施。

检查的，扣2分。

中国妇幼保健协会产后母婴康复机构评审实施方案三类指标

项目分值评审要点检查方法得分

（1）无机构内信息公开制度和公示栏，无定

有机构内信息公开制度和公示栏，重大事项期公开重大事项记录的各扣2分。

5、做好机构内信息公开，职工对机构管理定期进行公示，每年开展职工对机构领导工（2）未按要求开展职工两个满意度调查，各

4

组织机构和领导工作满意作满意度和机构内信息公开满意度调查，两扣2分。

个满意度达到80%以上。（3）两个满意度未达到80%，每降低2%，

各扣1分。

（三）人力资源管理20

机构应按实际开放床单位动态配备护理人

1、各科室人力资源配备合理并满足工作需实地检查及查看护理记录，发现产妇及新生

5员。每对产妇及新生儿的护理人员比例应固

要。儿的护理人员比例不固定的，扣5分。

定。

（1）专职负责人：具有当地常住户口（或居

住证），熟悉国家相关法律、法规及政策，

熟悉行业基本知识，掌握行业基本技能，具

有医学教育背景（临床医学或护理专业）。查阅人事管理部门各类人员报表，达不到要

2、人员配备合理并具有相应资质。5

（2）护理人员、康复师、医学营养师具有国求每项扣2分。

家劳动部门颁发的职业资格证。

（3）营养师、厨师、面点师具有国家劳动部

门颁发的相应职业技能证书。

（1）签订劳动用工合同；

查阅与工作人员的劳动合同、交金记录、花

（2）办理社会保险或承担保险义务；

3、合法用工。5名册及相关档案资料、体检报告，每缺一项

（3）建立工作人员花名册及相关档案资料；

扣2分。

（4）每年进行身体健康检查。

查阅对于工作人员的培训及考核记录：

机构内部定期对工作人员进行培训并考核，（1）没有培训及考核记录的，每人扣2分；

4、定期培训5

每月不少于1次，并有记录。（2）有培训记录但没考核记录的，扣1分；

（3）培训及考核少于每月1次的，扣0.5分。

中国妇幼保健协会产后母婴康复机构评审实施方案三类指标

项目分值评审要点检查方法得分

（四）运营管理30

（1）机构未制定工作制度和岗位职责，各扣

（1）机构应当按照国家有关规定，建立健全2分，所制定工作制度和岗位职责，不符合

安全、消防、卫生、财务、物资、行政、人本院实际的扣1分；

事、服务、质量管理、档案和信息管理等规（2）实地考察，咨询员工相关工作制度和岗

章制度、岗位职责。位职责，不能及时方便获得的，少一项扣0.5

1、建立健全各项规章制度和岗位责任制4分。

抽考行政、护理、后勤人员共10名，了解对

（2）机构应采取措施确保每位工作人员能够

工作制度和岗位职责的掌握情况，每1人不

方便获得上述文件，并能掌握和认真执行。

合格扣1分。

（1）机构应按照指南的要求制定各岗位服务

缺1项岗位服务标准和工作流程，扣2分；

标准和工作流程，并制定其他岗位工作流程

不便于工作人员查阅扣1分。

如行政、后勤、前台等并便于工作人员查阅。

（2）按照配套文件制定护理工作流程、消毒缺护理工作流程、消毒隔离规范制度和物品

隔离规范制度和物品消毒规范及操作卫生规消毒规范及操作卫生规范（配套文件十项）

范。的，缺一项扣2分。

2、制定各岗位服务标准和工作流程并予以（1）抽考10位护理人员，了解其对护理工

4

公开。作流程、消毒隔离规范制度和物品消毒规范

及操作卫生规范的掌握程度，未能熟悉掌握

的，1人扣1分。

（3）工作人员应掌握并认真执行各项制度及（2）抽考10位其余岗位的工作人员，了解

流程。其对各自岗位服务标准和工作流程的握程

度，未能熟悉掌握的，1人扣1分。

（3）抽查服务结束后归档的服务记录及原始

资料各6份、了解各项制度及流程的执行情

况，发现1项未能认真执行的，扣1分。

中国妇幼保健协会产后母婴康复机构评审实施方案三类指标

项目分值评审要点检查方法得分

（1）机构应制定突发性公共卫生事件、灾害

性事故如停水、停电、火灾、水灾、风灾、

雷击、爆炸、建筑物倒塌等、机构内部突发查看相关应急预案，缺1个扣2分。

3、制定突发事件包括突发公共卫生事件、事件如产妇或新生儿安全、健康问题、食品

灾害事故、机构内部突发事件等应急预案并污染、感染暴发等问题的应急预案。

组织演练（2）应急预案应明确设定启动条件和程序、

4机构应急预案未设定启动条件和程序及信息

3、制定突发事件包括突发公共卫生事件、设定突发事件中的信息报告与情况反馈程

报告与情况反馈程序，缺一项扣1分。

灾害事故、机构内部突发事件等应急预案并序。

组织演练（1）机构未组织培训或组织演练（一年至少

（3）应急预案应方便所有工作人员获取，工一次），扣2分；

作人员对应急预案知晓率达100%；（2）抽查5名工作人员掌握相关应急预案情

况。1人不掌握扣1分。

有处理服务纠纷的工作预案，服务纠纷的处无工作预案扣2分，未公布投诉电话或电话

4、职能部门能够及时、妥善处理服务纠纷，

3理应由专人负责、多部门配合，体现“以顾不能接通，扣1分，对纠纷事件未提出整改

协调顾客与商家关系。

客为中心”的服务理念。措施进行整改，扣2分。

（1）设立档案室。实地查看，无档案室扣2分。

（2）档案室建立资料归档及借阅制度，有专查看工作制度，查看资料管理状况，无工作

人管理资料。制度扣1分，无专人管理资料扣2分。

根据既往服务记录，抽查五年内顾客的服务

5、建立每位顾客服务记录并妥善保存原始（3）档案室妥善保管五年内服务记录及相关

4记录和原始资料。产妇及婴儿每日生理情况、

资料。原始资料（产妇及婴儿每日生理情况、护理

护理及保健内容、饮食记录等，少一项扣1

及保健内容、饮食记录等）。

分。

（4）资料归档及时，顾客离开后一周内归档根据既往服务记录，抽查20名顾客档案的归

率达100%。档情况，未能及时归档扣1分。

（1）严格执行值班、早晚交接班制度；

查值班表和交接班记录，无完整记录扣1分，

（2）具有值班、早晚交接班等制度，交接班

无独立值班扣1分。

时汇报情况。

6、制定产后母婴康复机构值、交班制度。4

（3）实行每周七天、每天24小时服务；

现场抽查发现值班工作人员1人不在岗，不

（4）夜间值班人员在岗在位，唤视时立即前

得分；不能及时处理问题，扣2分。

往探视。

中国妇幼保健协会产后母婴康复机构评审实施方案三类指标

项目分值评审要点检查方法得分

实地查看，如未与顾客签订服务合同，扣4

（1）与顾客签订双方认可的服务合同。

分。

（2）服务项目的流程详细、目的明确、过程

实用，并有相应记录；抽查机构现场的顾客合同5份，如服务合同

（3）提供的服务项目明确告知服务对象，如上未明确具体服务项目的，扣2分。

7、制定产后母婴康复机构个体化服务制度4

服务对象要求，可提供详细的程序或流程。

（4）营养师根据产妇的身体情况提供科学、

抽查机构现场的顾客服务记录，营养方案未

合理的、个体化的营养方案，机构根据营养

针对顾客设计的，扣2分。

师要求的种类、质量提供饮食

（1）机构应制定开展相关服务项目的指征、

查阅相关文件，未建立上述制度的扣3分。

8、对开展的服务项目的安全、质量、费用应用、监督、评价制度。

等情况进行全程追踪管理和评价，及时发现3（2）应对开展服务的安全、质量、费用等情

查3-5项服务项目的全程追踪管理与评价记

风险，并采取相应措施。况进行全程追踪管理与评价，并有相应的文

录，缺1份资料和记录，扣1分。

字记录资料。

（五）质量管理40

质管部门无工作制度、工作职责，整项内容

（1）机构应制定质量管理部门制度、职责，不得分；制度和职责不以质量管理工作为重

认真履行指导、检查、考核、评价和监督职点，扣1分；未体现对技术部门和管理部门

1、机构制定质量管理部门工作制度及相应能，落实以质量管理工作为重点的各项措施。质量的监督管理和持续改进，扣2分；工作

职能，加强对技术部门和管理部门的质量管5不完善或成效不明显，扣1分。

理、评价和监督工作.

2、检查质管部门提出的改进措施，其他部门

（2）职能部门密切配合，及时解决机构质量

配合执行情况。部门间配合不力，扣2分；

管理工作中存在的问题。

没有整改落实的，扣1分。