大出血产妇病例诊治体会

一例(yīlì)高危产妇的救治

共十七页目前随着二胎政策的放开，大批(dàpī)的高龄产妇增加，产科医护人员不足，都使高危产妇的救治工作增加了难度共十七页病例(bìnglì)介绍某某女30岁既往肠粘连病史10余年。

主诉：停经31+5周，腹痛、腹泻2小时。

现病史：入院查体：BP124/95mmHg,神志清，精神好，腹部膨隆，纵椭圆形，无压痛、反跳痛，肠鸣音弱。产科检查(jiǎnchá)：宫高28cm,腹围94cm，胎位LOA，胎心未及，宫缩不规律，胎膜未破，宫口未开。骨盆外测量无异常。2016-11-112Am

B超检查:单胎头位,BPD:8.1cm,FL:5.8cm,胎心无，AFV：4.9cm,胎盘成熟度Ⅱ级。初步诊断：1.31+5周妊娠G3P1LOA2.胎死宫内3.瘢痕子宫４.肠粘连共十七页病情(bìngqíng)简介因为患者既往有肠粘连病史，本次入院(rùyuàn)有恶心、呕吐症状，请普外科医师会诊，考虑：腹痛原因待查：肠痉挛？不完全肠梗阻？建议：暂禁饮食，输液、抗炎、对症治疗，维持水电解质平衡治疗。经上述治疗后，呕吐症状无明显好转，阴道流血约150ml。急查血常规结果回示：白细胞16.35×109/L，红细胞3.69×1012/L，Hb106g/L；血凝四项示：凝血酶原活动度:51.6%，低于正常，PT18.0秒，APTT55.4秒，TT29.1秒，均高于正常，Fb0.702g/L，严重低于正常，考虑凝血机制严重异常，予纤维蛋白原1.0g静滴。共十七页病情(bìngqíng)简介2016-11-11上午09:00在全麻下行剖宫产术+肠梗阻肠管部分切除术+膀胱修补术。术中情况：腹膜、肠管、膀胱与子宫前壁紧密粘连，进腹困难，分解部分粘连，见子宫卒中，切开子宫，见胎盘完全剥离，未见羊水，取出一死婴。清理宫腔，缝合子宫切口。肠管腹膜粘连严重，双侧附件无法探查。请普外科医师台上会诊，探查回肠远端与子宫广泛粘连成团，顺时针扭转540°，肠管颜色部分紫黑色，肠系膜小动脉搏动不清，近端小肠扩张，经热敷及1%利多卡因局部封闭后效果欠佳，向患者家属(jiāshǔ)讲明病情，切除该肠段40cm，远端距回盲部20cm处，吻合器断端吻合，检查肠管通畅，血运好，乙状结肠与子宫广泛粘连，血运好，肠管通畅。共十七页病情(bìngqíng)简介膀胱后壁见一长约3.5cm裂口，请泌尿外科医师台上会诊，考虑分解粘连时膀胱破裂，裂口处膀胱肌层剥脱(bāotuō)，连续缝合裂口。再次检查子宫切口及黏连创面、肠系膜残端及小肠吻合口、膀胱切口创面无明显活动性出血，腹腔放置引流管一条，关腹困难，间断缝合皮肤切口。共十七页病情(bìngqíng)简介术中诊断：31+5周妊娠分娩、胎死宫内、瘢痕子宫、肠梗阻、胎盘早剥、膀胱(pángguāng)破裂、DIC。手术困难，术中出血：3000ml，输红细胞20u，血浆1200ml，冷沉淀10u治疗量，术中补液3000ml，尿量100ml，术后BP:107/65mmHg。术后转ICU继续治疗。共十七页病情(bìngqíng)简介2016-11-11,22:38收到患者血常规危急值：血红蛋白49g/L。血凝危急值：APTT161.1s。提示患者凝血功能异常较前加重，重度贫血。请示专家会诊再次给予(jǐyǔ)悬浮红细胞3u、血浆400ml、冷沉淀10uivdripst。同时患者血小板较前快速下降，复查血小板计数63×109/L，给予血小板1治疗量。共十七页病情(bìngqíng)简介2016-11-12联系血库、市血站均无“B”型血小板，但患者血小板持续下降，腹腔持续引流血性液体(yètǐ)，需再次补充血小板，经专家会诊同意给予患者特殊输血治疗，输注“AB”型血小板行抢救治疗，并向家属告知病情、输血的必要性、危险性及各种可能发生的危险，家属同意输血，并在特殊用血治疗知情同意书上签字。2016-11-13血红蛋白37g/L，给予去白细胞悬浮红细胞输入，纠正贫血。2016-11-14血红蛋白22g/L，血小板计数13×109/L，继续予去白细胞悬浮红细胞、血浆及血小板输入，纠正贫血及补充血小板。共十七页病情(bìngqíng)简介2016-11-15病人血红蛋白和血小板仍然持续降低，需要即使补充红细胞、血小板、冷沉淀、新鲜血浆等维持，腹腔血性引流液每天大于1500ml,鉴于这种情况，决定给予注射用重组人凝血因子VIIa6Kiux4支。病人腹胀明显，请消化内科在胃镜引导下行鼻空肠植入。继续在床边超声的检测和引导下进行容量管理和血流动力学监测，观察腹腔内积液的变化情况。病人尿量开始增多，病情处于(chǔyú)好转。共十七页病情(bìngqíng)简介2016-11-16专家会诊意见：1.患者腹腔引流可见血性液体，引流量虽然逐渐减少，但出血量仍大于1000ml/天，多次复查血常规开始见血红蛋白较前升高(shēnɡɡāo)，血凝指标较前好转，提示患者目前DIC已纠正，但仍需监测血凝变化。注意观察患者腹腔引流量，若患者腹腔引流仍多，可考虑行介入观察出血情况，但介入应用造影剂可影响肾脏功能，需谨慎。2.患者尿量多，血肌酐逐渐升高(shēnɡɡāo)，该患者考虑急性肾损伤，与患者腹内高压、感染、肠梗阻、DIC等引起肾灌注不足有关，该患者目前处于多尿期，需定期监测肾功能。暂时观察血肌酐变化，若持续升高可考虑血液透析治疗，但血液透析治疗对患者血凝有影响，可出现出血、血栓形成等危险。共十七页病情(bìngqíng)简介由于患者(huànzhě)持续腹腔引流出血性液体，血红蛋白持续较低，给予悬红治疗效果差，且患者(huànzhě)血小板再次降至37×109/L，建议给予患者输全血治疗。立即联系市血液供应中心，申请输注全血1200ml。2016-11-17腹腔引流降至175ml，各项指标逐步好转。2016-11-21,普外科及妇产科看过患者后给予刀口拆线，发现刀口裂开，愈合不好，给予再次缝合并留置皮下引流管。2016-12-02腹腔引流管拔除，但腹部刀口渗出较多，妇产科给予果断切开缝线，敞开刀口，每日换药2到3次，2天后转出重症医学科，转入产科按时换药，一个月后刀口基本痊愈，病人出院。共十七页病情(bìngqíng)简介肾损伤：患者住院治疗期间虽出现肾功能损伤，肌酐最高695.9μmol/L，但患者尿量两天后逐渐增多，给予保持(bǎochí)每日出入量平衡，未行CRRT治疗，患者肾功逐渐恢复。镇静镇痛：机械通气期间持续给予右美托咪定+瑞芬太尼镇静镇痛治疗，患者无明显烦躁，可配合治疗。抗感染：血培养曾检出屎肠球菌、白色假丝酵母菌，给予抗球菌及抗真菌药物治疗后，感染得到有效控制，血培养转阴，随时根据痰培养、尿培养等结果调整抗感染治疗方案。输血：住院期间共输血悬浮红细胞39个单位，血小板7个治疗量，血浆4400毫升，全血1200ml。注射用重组人凝血因子VIIa6Kiux4支。共十七页几点体会(tǐhuì)1、床边超声主导整个救治过程。2、侵袭性操作越少越好。3、重组人凝血因子VIIa有其不可替代的作用。4、病情早期稳定后不要(bùyào)掉以轻心，经常发生再次出血的情况。5、鼻空肠管在腹部胀气时有一定作用。6、早期复苏血制品不足时，有什么液体输什么，只要产妇保持一定的清晰度，预后就不会太差，一旦产妇进入恢复期，脏器功能恢复的也很快。对大出血产妇心肺骤停的救治要有信心。共十七页几点体会(tǐhuì)7、遇到大出血产妇重症医学人员介入时间越早越好，一旦形成不可逆脑部损害，即使抢救过来也会留下严重的残疾，给病人和家属带来永久的伤害。8、合理选用抗菌药物，尽量避免高强度全覆盖疗法及预防用药。9、预防深静脉血栓形成尽量选用空气压力泵，早期避免应用低分子肝素等。10、意识障碍有时候也需要镇静镇痛治疗，减少应急，做好脑水肿治疗。11、各脏器功能的保护和维持、内环境及血流动力学的稳定、准确的容量管理、合理的营养支持、重症医学各项技能的恰当应用等，－－重症综合(zōnghé)能力的实施是救治成功的关键。