卫生院产科管理管控规章制度

石桥镇中心卫生院产科建设办公室

（二00九年五

月）

产科管理管控管控制度职责目录

1、石桥镇中心卫生院孕产妇抢救组织名单-------2

2、医护办公室制度、职责-----------------2—23

3、妇产科门诊制度、职责----------------24-29

4、分娩室制度、职责--------------------30—33

5、待产室制度-----------------------34-36

6、B超室管理管控管控制度-----------------------

37

7、妇保室管理管控管控制度--------------------38—

40

8、儿保室管理管控管控制度41

42

9、婴儿水泳室制度----------------------43-45

10、治疗室制度-----------------------------46

11、产科挂图---------47-51

12、母乳喂养知识宣传-------------------52-57

石桥镇中心卫生院孕产妇抢救组织名单

组长:李日桐（院长）

副组K：李裔泉（副院长）

周小雄（副院长）

成员：李香玉

雷盘英

李海飞

罗文彬

郑雄英

周海/p>

周金/p>

医护办公室制度、职责

一、产科医师职责（医护办公室）

1、对待孕产妇态度热情和蔼、服务周到。严格执行首问、首诊

负责制。

2、认真进行检查、诊断、治疗，及时书写医嘱，并检查其执行

情况。按《病历书写规范》要求，及时书写首次病程记录、住院病历。

病历书写必须及时、准确、详细、真实、工整。

3、密切观察产程进展，发现问题及时处理；预防产后出血、羊

水栓塞等并发症的发生。严格执行各项技术操作常规，严防差错事故。

4、对危重患者或诊断、治疗上困难或超范围执业的产科病人，

及时会诊或提出转院意见。

5、对所管辖病员应全面负责，在上班以前，作好交班工作，对需特

卫生宣教工作，并进行医学指导。

三、妇产科查对制度（医护办公室）

1、开医嘱、处方或进行治疗时，应查对病人姓名、性别、床号、

住院号（门诊号）。

2、执行医嘱时要进行“三查七对一注意”：取药后查；服药、

注射、处置前查；服药、注射、处置后查；对床号、对姓名、对剂量、

对浓度、对时间、对用法；注意用药后反应。

3、清点药品时和使用药品前，要检查质量、标签、失效期和批

号，如不符合要求，不得使用。

4、给药前，注意询问有无过敏史；使用毒、麻、限剧药时要经

过反复核对；静脉给药要注意有无变质，瓶口有无松动、裂缝；给多

种药物时，要注意配伍禁忌。

5、输血前，需经两人查对床号、姓名、血型、交叉配血试验结

果等无误后，方可输入；输血时须注意观察反应，保证安全。

四、抢救知识与技能培训制度（医护办公室）

1、医院成立抢救知识与技能培训领导小组，培训师资由副主任

医师以上职称的本专业或相关专业人员或清上级医院专家担任。

2、每月组织一次产科抢救知识的学习，使受培训者在通读教科

书和中华产科杂志等的同时较系统、较扎实地掌握产科相关的基础或

监床理论，比较了解本专业国内外新进展，并能与实际工作相结合。

3、加强产科临床知识训练，临床医师轮换担任总住院医师，使

之具有较丰富的临床经验或较强的临床思维能力，培养处理急诊或会

诊能力，熟练掌握危重病人的诊治，能独立地完成常规的产科临床操

作。

4、进行临床进修学习，使受培训者能独立完成如妊娠高血压疾

病、羊水栓塞、心衰、肾衰、肝衰的诊断和处理、识别妊娠高血压疾

病的并发症，孕产妇猝死的原因及诊断。熟练掌握产科基本技能的操

作，如：静脉穿刺、切开，气管插管，人工呼吸，心脑肺复苏，抢救

药物合理使用，病历的规范化书写等。

五、危重病人抢救、报告制度（医护办公室）

1、各科抢救工作应由科主任（或主任医师、主治医师）、护士长负责组织

指挥。应指派有一定临床经验和技术水平的医师和护士担任抢救工作。重大抢救

需根据病情提出抢救合适的合适的方案，并立即报告医务科或院长。涉及法律纠

纷时，要报告有关部门。

2、抢救器械及药品力求完备齐全，要定人保管，定位放置，定量储存，定

期检查，随时补充。值班人员必须熟练掌握各种器械、仪器性能及使用方法，做

到常备不懈，抢救室物品一般不外借，以保证应急使用。

3、医师未到前，护理人员应根据情况及时测脉搏血压、建立静脉通道、止

血、配血、给氧、人工呼吸、胸外心脏按摩等。

4、参加抢救人员必须全力以赴，明确分工，紧密配合，听从指挥，坚守岗

位，严格执行各种规章制度。抢救所需涉及有关科室部门，应全力配合，畅通无

阻。

5、对危重病人抢救时必须做到检查细致、诊断准确、处置妥善，并要严密

观察病情，记录及时完整，注明详细时间。对危重病人应就地抢救，待病情稳定

后才能移动。

6、日夜有专人负责，严格执行交接班制度，对病情变化、抢救经过、用药

情况要详细交待。严格执行查对制度，所用药品的空安瓶，经两人核对方可弃去，

口头医嘱执行时应加复核，并及时补记。

7、及时与病人家属及单位联系，病情变化随时告知家属，必要时请家属签

字，病危要签病危通知单。

8、急诊科、临床各科抢救完毕，对危重病人和经抢救无效死亡的病人沟要

做好抢救登记、记录和小结，完整填写抢救登记簿或危重抢救（死亡）报告单中

的各项合适的合适的内容，并要做好消毒工作。

六、转院、转科制度（医护办公室）.

1、医院因限于技术和设备条件，对不能诊治的病人可转院诊治，

由科内讨论或由科主任提出，经医务科请院长或主管业务副院长批准。

2、病人转外地医院治疗时，应由经治医师写好病历摘要和申请

转院证明，科主任审批签字，征得家属及单位同意，并由医务科出具

介绍信。但急性传染病、麻风病、精神病、艾滋病、瘫痪病人不得转

入外省市治疗。

3、病人转院，如估计途中可能加重病情或死亡者应留院处理。

待病情稳定或脱离危险后再行转院。较重病人转院时应派医护人员护

送，并将病历摘要随病人转去。

4、病人转科须经转入科会诊同意。转科前，由经治医师写好转

科记录，通知住院处登记。按联系的时间转科。危重病人转出需派陪

同护送，并向值班人员交待有关情况。转入科应写转科接收记录，并

通知住院处。

5、已经科间会诊同意转科，但确属病床紧张暂无法转入时，双

方均应负责病治疗，不得贻误病情。

七、病房管理管控管控制度（医护办公室）

1、病房由科主任及护士长负责管理管控管控，各级医师及护士积极协助。

2、保持病房整洁、舒适、肃静、安全。做到走路轻、关门轻、操作轻、说

话轻。

3、保持病房清洁卫生，注意通风，每日至少清扫两次，每周清洁大扫除一

次。

4、统一病房陈设，室内物品和床位要摆放整齐，按规范化固定位置，未经

护士长同意，不得任意搬动。

5、医务人员工作时必须穿戴工作服帽，着装整洁，佩带胸卡，必要时戴口

罩。病房内不准吸烟。

6、对病人态度热情，关心体贴，使病人保持治疗的最佳生理和心理状态，

做好家属思想安慰工作，不得以医谋私。

7、护士长全面负责并指派专人保管病房财产、物资、设备，建立帐目，定

期清点，如有损坏或遗失，应及时查明原因，按有关规定处理。管理管控管控人

员调动时，要办好交接手续。库房应保持整洁，注意安全。

8、病人被服、用具按基数配给病人管理管控管控，出院时清点收回。损坏

丢失应予赔偿。

9、做好病人入院介绍，包括病房环境、住院规则、有关制度等，建立病人

休息制度，保证午休及夜间睡眠时间，晚上10时后关灯或开地灯。

10、定期向病人宣传、讲解卫生知识。定期召开座谈会，征求意见，改进病

房工作；表扬病人及陛伴人员的好人好事，发动他们共同管理管控管控好病房。

11、遵守探视制度，不得喧哗、吵闹，探视时间不宜过长。

12、执行陪护制度，控制陪护人员，并做好陪护人员的管理管控管控工作。

13、病人未经同意不得离开病房，不得进入治疗室，不得翻阅病历记录。

非探视陪护的院外人员，未经同意不得随意进入病房。病房内不得叫卖，不准推

销商品。

14、对死亡人及时做好尸体料理，死亡病人不得停放病房。

八、三级医师查房制度（医护办公室）

（-）科主任、主任医师或主治医师查房，应有下级医师、护士长和有关人

员参加。科主任查房每周1—2次，主治医师查房每日一次，查房一般在上午进

行，住院医师对所管病人每日至少查房两次。

（二）对危重病人，住院医师应随时观察病情变化，并及时处理，必要时可

请主治医师、主任医师、科主任临时检查处理。

（三）查房前医护人员做好准备工作，如病历、X光片、各项有关检查报告、

所需用的检查器械等。查房时要自上而下逐级严格要求，认真负责。经治住院医

师报告简要病历和当前病情并提出需要解决的问题。主任医师或主治医师应根据

情况做好必要的检查和病情分析，并做出肯定性的指示。

（四）查房合适的合适的内容：

1、科主任、主任医师查房：要解决疑难病例的诊治；审查对新入院、危重

病人的诊断、治疗相关相关计划；决定重大手术及特殊检查治疗；抽查医嘱、病

历、护理质量；听取医师、护士对诊疗护理意见；进行必要的诊治分析和教学讲

解。

2、主治医师查房：要求对所管病人分组进行系统查房。尤其对新入院、危

重、诊断未明、治疗效果不好的病人进行重点检查与讨论；听取医师和护士的反

应；倾听病人的陈述；了解病人病情变化并征求对饮食生活的意见；检查病历并

纠正其中错误记录；检查医嘱执行情况及治疗效果；决定出院转院问题。

3、住院医师查房：要求重点巡视重危、疑难、待诊断、新入院、手术后的

病人，同时巡视一般病人；检查化验报告单，分析检查结果，提出进一步检查和

治疗意见，检查医嘱执行情况，修改、开出医嘱；检查病人饮食情况；主动征求

病人对医疗、护理、生活等方面的意见。

（五）有教学学习的科室每周进行一次教学查房或黄昏巡视，由住院医师以

上人员查房，实习同学参加，按教学实习要求进行。

（六），级医师查房意见应详细、准确记录亍病历中，必要时，级医师应审

查修改签字。上级医师查房批示应及时执行。

九、会诊制度（医护办公室）

1、凡遇疑难病例，不能及时确认和准确治疗处理者，应尽早申请会诊。

2、科内会诊：由经治医师提出，科主任召集有关医务人员参加。

3、科间会诊：由经治医师提出，上级医师同意，填写会诊单，写明会诊的

目的和会诊要求，应邀会诊医师应在要求时间内完成会诊，并写好会诊记录。如

未注明被邀请医师，会诊科室应指派当天在职班的最高年资的专科医师前去会诊。

在应遨科室只有一名医师值班香，对急诊会诊，值班医师无论是否专业对口，都

必须前去会诊。如遇不能解决的问题，再请其他专科医师会诊。对非急诊会诊，

应邀科室医师应联系本科室专科医师会诊，专科医师接到值班医生通知后，不得

借故拒绝会诊。

4、院内会诊：对危重、疑难、重大手术等病例要进行院内会诊，由科主任

或正、副主任医师提出，经医务科同意，商定会诊时间，并通知有关科室参加，

一般由申请科主任主持，医务科派人参加。

5、科间及院内急珍会诊可以用电话申请，应邀人员必须在最短时间到:立，

不得延误会诊。确因抢救、手术等不能前去会诊，应向邀请科室说明情况。

6、院外会诊：本院对不能诊治的疑难病例，需邀请院外会诊，由科主任或

正、副主任医师提出，经医务科同意，确定会诊时间，并送去会诊邀请函和病历

摘要。会诊一般由申请科主任或医务科科长主持，特殊会诊可由分管院长主持,

必要时也可携带病历偿同病人到院外会诊。

7、经治医师于会溶前要做好准备工作，会诊时要详细介绍病情，并及时作

好会诊记录。主持人要进行小结，认真组织实施。

8、会诊病人需转科治疗时，应及时安排转科。对复杂多科性疑难病例，有

关科室应办商配合，协同诊治处理。

9、对不能按规定请会诊或无故不前去会诊的医生，医院将予以严厉的处罚。

十、疑难病例讨论制度（医护办公室）

1、凡遇疑难病例（指病情较重或危重，但诊断不明确或治

疗难度较大、效果差的病人等）必须及时进行讨论。

2、疑难病例讨论由科主任、主任医师或主治医师主持，有

关医护人员参加，必要时请相关科室或病理科医务人员参加。

3、经治医师在病例讨论前要做好准备工作，整理有关资料；

讨论时要报告病历，提出有关诊断、治疗等方面的困难和问题。

4、参加讨论人员要认真地进行临床分析，对期疑难问题深

入研讨，尽早明确诊断，提出治疗合适的合适的方案。

5、病例讨论结束时主持人作总结。经治医师要将讨论情况

全部或摘要记载于病历内。

十一、值班、交接班制度（医护办公室）

1、各科室在非办公时间及节假日，须有值班医师，可根据

科室的大小和床位的多少，单独或联合值班。

2、值班医师应在接班前到达科室，接受各级医师交办的医

疗工作。交接下来班时，应重点巡视病室，了解危重病情况，做

好床前交接。

3、值班医师对交班重危病人及其他事项应严密观察，及时

处理，随时做好病程记录和医疗措施记录。

4、值班医师应对各项临时性医疗二作和病人临时情况进行

处理，对急诊入院病人及时检查并书写病历，给予必要的医疗处

置。

5、值班医师遇有疑难问题时，应请经治医师或上级医师处

理。

6、值班医师必须坚守岗位，夜间必须在值班室留宿，不得

擅自离岗。护理人员邀请时应立即前往诊视。如有要事确需离开

时，必须向值班护士说明去向，并及时还回。

7、交接班时，值班医师要将病人情况重点向各级医师报告，

并向经治医师或接班医师交清危重病人情况及尚待处理的工作。

8、值班医师根据情况适当补休，但应先处理好所分管的病

人，不得影响病人的诊治。

十二、医疗安全与差错事故防范制度（医护办公室）

1、各级人员必须履行岗位职责，加强责任心，严格执行各

项医疗护理制度及技术操作规程。对违章者视其情节及后果给予

相应的惩处。

2、坚持三级医师查房制度，严格查对制度。严格执行手术

审批权限，根据各级医师手术范围安排手术。

3、严格值班、交接班制度，坚守岗位。对新病人、术后病

人及危重病人加强巡视，精心护理，及时处理。必要时随时请示

上级医师或紧急会诊讨论。

4、坚持首诊负责制度，不准借故推诿和拒收病人。加强急

诊工作和抢救工作，不得延误病人诊治。树立良好医德医风，不

断改善服务态度。

5、科主任对本科医疗安全全面负责。为保证医疗安全，杜

绝医疗差错事故及纠纷的发生，医院对科室实行医疗安全奖惩制

度。

十三、医疗事故及纠纷处理制度（医护办公室）

1、严格执行国务院及省卫生厅颁布的《医疗事故处理办法》，对医疗事故

的确立、等级进行认定，确保病人及医护人员的合法权益不受侵犯。

2、发生医疗差错事故及纠纷，必须及时报告医务科（或护理部）及分管院

长。应在医患双方在场的情况下共同封存和启封原始病历资料及有关记录，严禁

涂改、伪造、隐藏、销毁、抢夺。未能及时记录的抢救病历合适的合适的内容应

在抢救结束后12小时内据实补记。输注服药及器械引起者，医患双方共同对现

场实物进行封存保留，以各检验。发生医疗事故争议时，患者有权复印规定的关

关病历资料。

3、发生医疗差错事故，应当根据情况及时采取有效的诊疗措施，防止或减

轻对患者身体健康的损害。同时，科主任必须立即进行调查，及时组织科内讨论，

并提出处理意见。科室将讨论结果及处理意见报医务科。医务科会同科室将关关

情况如实向病人家属通报、解释。

4、发生医疗差错事故及纠纷，在未调查清楚之前，个人不准随意答复病人

家属提出的问题。必须先由医院质量委员会作出鉴定，然后由医务科（或护理部）、

分管院长答复病人或家属。若有异议，病人或家属可向上一级事故鉴定委员会提

出鉴定复议。

5、发生医疗事故及纠纷，临床诊断不能明确死因者，须在死后48小时内按

有关规定进行尸体检验，并按尸体检验制度执行。

6、医疗事故争议发生后，医患双方可以协商解决，并在1周内向上级卫生

行政部门报告；不愿法商或办商不成，1年内可向卫生行政部门提出处理申请，

也可向法院提起民事诉讼。医疗事故补偿，按有关规定由医院支付给病人或家属

一次性经济补偿。对责任人及科室的行政处分和经济处罚按上级主管部门及医院

有关规定执行。

十四孕产妇转运急救制度（医护办公室）

1、发现孕期的危重孕产妇要及时向乡卫生院报告并直接向

“产科急救中心”转诊。在偏远地区或交通不便的地区，必要时

一边利用人力转运产妇，一边通过电话与上级急救中心联系，由

上级医院派出救护车，两种方法相结合，尽量缩短转运时间。尽

量动员社区力量来解决转诊所需的交通工具和人力，如动员村民

自愿组织固定的担架救护队的方法。

2、及时转送危重孕产妇，加强孕产妇系统管理管控管控，特

别要早期识别和处理孕期初筛出的合并症和并发症，成立初级产

科抢救小组，在对发生在产时和产后的并发症进行初步抢救的同

时，及时将危重孕产妇向“产科急救中心”转诊。

3、县级医疗保健机构都要履行高危产妇的转诊职能，凡不能

正确诊断和处理的孕产妇，都要及时转至“产科急救中心”进行

诊治。应以积极主动的态度对待转诊，不能延误或推诿。

4、负责接收其他医疗保健机构的高危孕产妇转诊，成立院内

产科抢救组，承担危重高危孕产妇的诊断治疗和抢救，提高抢救

水平。

十五、孕产妇安全管理管控管控制度（医护办公室）

1、认真做好孕妇系统管理管控管控，产前保健时医疗保健机构必须统一使

用依法印制的《湖南省孕产期保健手册》，如实填写相关合适的合适的内容，按

要求认真做好孕妇学校健康教育，孕期保健服务。孕妇住院分娩时须将《湖南省

孕产期保健手册》交给产科，通知在检查产妇后要向孕妇和家属介绍产妇情况,

耐心细致解释分娩本身的安全性和风险性，提供咨询服务，提倡和鼓励自然分娩,

使产科医生及时掌握孕妇孕期保健情况，记录分娩情况，做好产后保健记录以及

产后入户访视的母婴保健情况。

2、对住院分娩的孕妇，接诊人员要详细、如实地填写孕产妇姓名，丈夫姓

名及夫妻双方身份证号码，住址，联系电话。

3、产房实行24小时负责制，负责第一产程到第三产程全产程监护的产时保

健服务，助产人员除掌握适宜产科技术外，还应掌握一定的新生儿窒息复苏技术,

抢救危重患儿时应有儿科医师进产房负责抢救，助产人员协助。实行剖宫产术需

由主治医师以上职称的医师决定，主刀医师应具备妇产科医师职称，具备国家认

可的中专及以上医学学历。

4、危重孕产妇的急救和转诊制度

（1）急救和转诊网络的建设

县级以上卫生行政部门，应负责规划本行政区域内的孕产妇急救和转诊网络,

建立母婴安全绿色通道。根据区域范围和医院的技术，设备，人员等条件，将辖

区内所有开展助产技术服务的医疗保健机构，按转诊分片负责的原则，确定其在

转诊中的上下级关系，由指定的上级机构包片负责接收下级医院危重孕产妇的转

诊任务.。在农村地区，一般以具备抢救能力的县级综合医院为转诊中心。

卫生行政部门应将转诊网络名单向辖区内全部医疗机构及群众公布，并制定明确

的转诊程序，规定什么情况转哪级医疗机构。各级医疗保健机构按规定接纳本机

构能诊断和处理的孕产妇，对规定服务范围以外的高危孕产妇应及时转至相应的

上级医院进行诊治，各级医疗保健机构应以积极主动的态度对待转诊，不能延误

或推诿。

（2）转诊中心的条件

转诊中心应具备各种难产诊疗技术，产科及新生儿危重症的抢救技术，全套

麻醉，呼吸，循环管理管控管控等技术相应设备，以及产科抢救药品，产科抢救

设备，抢救制度，而且抢救物品随时处于功能状态。

（3）各级转诊中心应具备急救车，且24小时有人值班。

如果本院急救车外出，应迅速联系当地急救站或通知本地区卫生行政部门协

调附近医院解决。在偏远地区或交通不便的地区，应动员社区力量来解决转诊所

需的交通工具和人力，如组织固定的担架队，在必要时一面利用人力转运产妇，

同时通过电话与上级急救中心联系，由上级医院派出救护车，两种方法相结合，

尽量缩短转运时间，转运的医务人员和接诊人员应有在转运途中初步急救的能力。

（4）转诊过程的要求

下级医院应在识别出高危后及时上转，不要等病情危重时方转，上级转诊中

心应及时向下级单位反馈转诊病人的诊断、治疗、处理、结局等信息，指导如何

处理。

十六、母婴同室安全管理管控管控制度（医护办公室）

1、产科医务人员要树立安全意识，院科两级要加强管理管控管

控和督促检查，防止意外和突发事件的发生。母婴同室区安装防

盗门，非探视时间不得开放，做好防盗'I锁匙的交接班，若有突

发事件发生随时保证能打开大门。

2、责任护士要向住院孕产妇进行入院宣教，宣教合适的合

适的内容：（1）、入院须知；（2）、探视陪护制度；母婴同室安全

管理管控管控制度。宣教后责任护士和孕产妇要签名。

3、实行当班医护人员查房，清点母婴人数，交接制度，实

行交班责任制。使严格的医疗和护理工作制度并得到落实，保证

母婴得到安全的医疗和护理服务。

4、严格母婴同室陪护和探视制度

为防止交叉感染，确保母婴安全。非探视时间一律不予进入母婴

同室区探视，进入探视者要进行签名登记，患呼吸道传染病和红

眼病等患者严禁探视，获准入探视者必须清洁消毒双手后才可入

室，探视时间不超过半小时，每次探视只允许1—2人，需要陪

护者由产房护士长根据产妇具体情况发放陪护卡，一卡只允许一

人陪护，其余外来人员未经许可一律不得进入母婴同室区。探视

和陪护人员身份要登记清楚，除特殊情况外，原则上非亲属式许

探视，母婴同室区工作人员发现可疑人员要立即报告医院保卫科。

十七、婴儿安全管理管控管控制度（医护办公室）

（一）、对分娩女婴或残疾婴儿并有弃婴倾向的产妇及家属，

要做好认真细致的思想教育工作，并报告科主任和医院领导。

（二）、住院期间，产妇或家属未经许可不得擅自抱婴儿离开

母婴同室区。

（三）、因医疗或护理工作需要，婴儿须与其母亲分离时，医

护人员必须和产妇或家属认真做好婴儿的交接工作，严防意外。

必须做到：1、工作人员须挂牌上岗；2、抱婴儿或还婴儿时，须

在母婴分离情况记录薄上填写清楚抱（还）婴的日期，时间，母婴

分离原因，并有医护人员和产妇或婴儿父亲双方签名。

（四）、婴儿出生时立即在婴儿病历上盖上婴儿脚印，出院时

必须由母亲在病历上加盖母亲拇指印，而且必须进行《婴儿巳院

产科登记》后经当班护士核对，双方签字确认后方可离院。除产

妇死亡或昏迷神智不清情况下由父亲签字认领外，单亲母亲和发

生产妇死亡的情况时，才由其有血缘关系的亲属认领，一般情况

不允许无血缘关系的其他亲属随意认领婴儿。

十八、终止妊娠制度（医护办公室）

1、进行早期药物流产，人工流产，有医学指征需要终止妊

娠时，须向受术者说明药物流产，人工流产或终止妊娠可能巳现

的不良反应及意见情况，经本人和家属同意并签署意见。

2、如为相关相关计划生育引产的，按相关相关计划生育部

门的有关规定执行。

3、凡属大月份引产的，须持有相关相关计划生育部门的证

明，经医院领导审核批准后，方可施行引产。同时，要做好有关

情况的登记备案工作。

4、凡引产出来的婴儿，必须认真填写孕周，引产出来的时

间，婴儿性别，死（活）婴，处理结果等，并有两名医护人员签名。

5、严禁进行假结扎，假放环，非法取环，杜绝出具虚假《出

生医学证明》和《计生手术证明》，《婴儿死亡证明》。

十九、病历书写制度（医护办公室）

1、病历书写是医务人员医疗活动的记录，应当客观、真实、准确、及时、

完整。住院病历应当使用蓝黑墨水、碳素墨水（禁用圆珠笔），门（急）诊病历

和需复写的资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。病历书写应使用中文和医学术

语，可以使用通用的外文缩写和无正式中文译名的外文医学名词。医学术语和概

念要准确。语句中的数字一律用阿拉伯数字表示。

2、病历书写应当文字工整、字迹清晰、表达准确、语句通顺、标点正确、

层次分明、重点突出。表达要明确、客观，不可含糊其辞或主观推断。书写过程

中出现错字时，应当用原笔双横线划在错字上，改动医师盖章，不得采用刮、粘、

涂等方法掩盖或去除原来的字迹。各项记录必须有完整的记录时间，按“年、月、

日、时”顺序书写，按24小时制书写。每页标明患者姓名、住院号及页码。计

量单位一律采用中华人民共和国法定计量单位.

3、病历应当按照规定的合适的合适的内容书写，并由相应医务人员签名，

均须用正楷签署全名，不得用草书或外文签名，更不能只签一个姓代替全名。实

习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本院合法执业的医务人员审

阅、修改并签名。进修医务人员应当根据其胜任专业工作的实际情况认定后书写

病历。

4、上级医务人员有审查修改下级医务人员书写病历的责任，对病历和各项

记录的修改一律用红笔，应当注明修改日期，修改2员签名，并保持原记录清

楚、可辨。出院记录、死亡记录、死亡病例讨论记录须有主治医师以上的医师签

名。因抢救急危重患者未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6

小时内据实补记，并加以注明。

5、凡具备完全民事行为能力的患者入院时要填写《知情选择书》，由其自

愿指定病情的被告知者和医疗活动同意书签署者负责签字。对按照规定需取得患

者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人或其委托代理人签署同意书。

患者不具备完全民事能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，

应当由其近亲属签字，没有近亲属的，由其关系人签字；为抢救患者，在法定代

理人或近亲属、关系人无法及时签字的情况下，可由本院主管院长或者被授权的

负责人签字。因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况通

知《知情选择书》中所确定的被告知者。

二十、弃婴处理制度（医护办公室）

1、医院内或周边发现弃婴时，必须指定专人看管，尹及

时报告医院领导，及时报告公安机关登记备案，及时转送社

会福利部门收养。

2、任何单位和个人不得向社会提供弃婴信息，更不得

擅自向社会人员提供弃婴。

二十一、危重孕产妇抢救讨论登记制度（医护办公室）

1、危重孕产妇抢救工作由孕产妇抢救小组总指挥组织进行,

所有参加抢救的人员必须听从指挥，严肃认真，分工协作。

2、抢救工作中遇有诊断、治疗、技术操作等方面的困难时

应及时请示报告，由总指挥组织专家会诊，迅速解决疑难问题。

3、孕产妇抢救病例应书写完整及时，一切抢救工作要准确、

清晰、扼要、完整的做好记录，并准确记录执行时间。

4、医护人员要密切配、执行口头医嘱时，护士重复述一遍,

准确无误后方可执行。

5、保存孕产妇抢救过程中全部药品空瓶，输液、输血空瓶

及其它相关用药及资料，以备核对。

6、建立专用的危重孕产妇抢救登记本，认真作好详细记灵，

定期召开危重孕产妇抢救讨论会，及时认真总结经验和教训，制

定改进措施。

妇产科门诊制度、职责

二十二、妇产科门诊工作制度（妇产科门诊）

1、科主任应加强对本科门诊的业务技术指导。应指派一至二名主治医师以

上人员参加门诊工作。

2、门诊医护人员应派有一定经验的医师、护士担任，须有两年以上实践经

验。门诊医师中主治医师以上人员不得小于三分之二。

3、科室派往门诊的医务人员，在医务科统一领导下进行工作，定期进行人

员调换，科室应与医务科共同商量。

4、门诊应由主治医师以上人员及专科医师担任，应保证诊疗质量和诊疗时

间（每一位病人诊察不得少于10分钟）。

5、对疑难重症病人二次复诊仍不能确诊者，应及时请上级医师会诊。科主

任、主任医师定期出诊时，应解决疑难病例。

6、门诊工作人员要有高度责任感和同情心，关心体贴病人，热情接待，太

度和蔼，耐心解答问题。尽量简化手续，方便病人。有相关相关计划地安排病人

就诊，基本消除病人就诊“三长一短”现象。对高烧及重症病人、老弱残及来自

远地的病人，应提前安排就诊。做好门诊分诊、导诊、咨询服务和候诊宣传管理

管控管控工作。

7、对病人进行认真检查、简明扼要准确地记载病历，科主任应定期检查门

诊医疗质量。门诊医师要采用保证疗效、经济便宜的治疗方法，科学用药，合理

用药，尽可能减轻病人的负担。

8、门诊检验、超声、放射等各种检查结果，必须做到准确及时。门诊药房

划价、发药必须做到准确无误。门诊手术应根据条件规定一定范围，必须有本院

能胜任的医师参加。医师要加强对换药室、治疗室的检查指导，必要时亲自操作。

9、加强检诊，做好分诊工作，严格执行消毒、隔离制度，防止交叉感染，

做好疫情报告。

10、门诊各科与病房加强联系，以便根据病床使用及病人情况，有相关相关

计划地收病人住院治疗。

11、门诊工作人员要遵守劳动纪律，准时开诊。不得离岗缺岗，特殊情况须

请假，经临床科主任同意，作好代班安排，并通知医务科。未经批准，不得自行

停诊停号。

二十三、高危妊娠管理管控管控制度（妇产科门诊）

1、各级医疗保健单位在产前检查时，应认真筛查高危因素,

并进行高危评分。村级初步识别高危因素及时报告或转送到乡级

及乡级以上医疗保健单位确诊。

2、对高危妊娠者由乡级妇幼专干专册登记、专案管理管控

管控、定期追踪复查，并坚持反馈、报告制度。

3、按高危妊娠评分实行分级管理管控管控。对重度痫子前

期、子痫、前置胎盘、胎盘早剥、妊娠合并心、肝、肾、脑等重

要脏器疾病及重度贫血、甲亢、糖尿病及其他诊断不明或乡级条

件有限，诊治困难者均应转到县级医疗、保健单位诊治。

4、高危妊娠实行分级住院分娩制度。

5、凡因疾病不宜继续妊娠者，必须转送到县级医疗保健单

位确诊，并适时终止妊娠。

6、高危产妇的产后访视由乡镇妇幼专干负责实施。

二十四、围产保健工作制度（妇产科门诊）

1、由主管领导牵头，产科、儿科及有关科室负责人组成围产保健质量管理

管控管控小组。成员基本固定，定期开展活动。

2、妇产科六诊要改《孕产妇系统管理管控管控制度》，做好孕产妇的产前

检查，填写《孕产妇系统管理管控管控保健手册》。督促初次检查的孕产妇到妇

幼保健机构《孕产妇系统管理管控管控保健手册》。

3、对产前检查中发现的高危孕妇，应在孕产妇系统管理管控管控保健手册

封面用红笔表明高危妊娠，做好高危因素的初评分和复评分工作。同时填写《高

危妊娠监护卡》。并上报县妇幼保健院，由县妇幼保健院医师取卡后，进行专案

登记和定期检查监护。对于流动人口中的高危孕妇，必须填写高危孕妇管理管控

管控委托书，寄给孕产妇所在地防保站，由居住地和户籍地共同管理管控管控。

4、产房、病房医师或助产干要在《保健手般》中认真填写分娩记录，并督

促其家属在7天内将《保健手册》送交户口所在地的防保站，以便及时进行产后

视访。

5、凡在围产死亡《指孕周28周的死胎，死产及产后七天内新生儿死亡》，

妇产科和新生儿科要负责填写，围产儿5岁以下儿童死亡报表，并做到不缺项、

漏项、居住地址中要填写清楚母亲户口所在地，以便核对落实。

6、凡有孕产妇死亡（指怀孕开始至产后42天内），医院须填写湖南省孕产妇

死亡登记卡，并在24小时之内向据地妇幼保健机构报告，同时提供孕产妇死亡

的全部原始病历，接受核实调查。

7、建立健全孕产妇、围产死亡评审制度，定期进行孕产妇、围产儿死亡评

审。

8、按时参加市、县围产协作组会议和活动，如无特殊情况不得缺席.

9、帮助产妇在产后半小时内开奶，鼓励按需哺乳，实行母婴同室，做好母

乳喂养的宣传指导。

10、开展不同形式的围产保健宣传活动，举办孕期保健知识讲座，提高孕产

妇的自我保健能力。

二十五、产科门诊工作制度（妇产科门诊）

1、产科门诊应确定一位主治医师或高年资住院医师负

责门诊工作。

2、工作人员应关心体贴病人，杰度和蔼，有礼貌，耐

心地解答问题，尽量简化手续。

3、门诊应经常保持清洁整齐，改善候诊环境，加强产

前宣教和优生学知识宣教，宣传母乳喂养的好处。

4、凡确诊早孕者，须进行血压、骨盆、体重，血、尿

常规的检测并详细询问病史，筛查高危妊娠，并发放《孕产

妇保健手册》。

5、如属高危妊娠，工作人员应在保健手册上加盖“高

危”章，对高危患者说明高危的危险性，建议其到中心医院

以上医疗保健机构住院分娩，对高危评分210以上者建议其

到县级以上医疗保健机构住院分娩，并认真填写高危筛查登

记表，并上报县为幼保健院，定期做好高危随诊工作。

二十六、妊娠14周以上终止妊娠手术管理管控管控制度（妇

产科门诊）

一、获准开展妊娠14周以上终止妊娠手术的相关相关计划生育技术服务和

医疗保健机构严格实行凭证手术制度，凡接诊要求施行妊娠14周以上终止妊娠

手术对象，必须查验并在《妊娠14周以上终止妊娠手术登记表》上登记相关证

明材料。

二、查验和登记相关证明材料按如下规定进行：

1、不符合法定生育条件的，20周岁以下凭本人身份证或户口簿施术；20周

岁以上的，查验和登记乡（镇、街道）计生行政部门出具的《不符合法定条件妊

娠14周以上施行终止妊娠手术证明》。

2、孕妇属离婚，丧偶等原因要求终止妊娠的，查验和登记受术者本人身份

证和县级以上人口计生行政部门出具的《准予非医学需要施行妊娠14周以上终

止妊娠手术证明》；

3、属医学需要作，生别选择终止妊娠的，检验和登记受术者本人身份证和经

省卫生行政部门批准的产前诊断中心出具的《湖南省医学需要鉴定胎儿性别意见

书》；

4、属胎儿患有严重遗传性疾病或严重缺陷需要作终止妊娠手术的，查验和

登记受术者本人身份证和经省卫生行政部门批准的产前诊断机构出具的《湖南省

产前诊断证明书》；

5、孕妇患有严重疾病，继续妊娠将危及孕妇生命安全，需要施行妊娠14周

以上终止妊娠手术的，查验和登记受术者本人的身份证和县以上医疗保健机构出

具的《疾病诊断证明》；

以上医疗保健机构出具的医学证明材料复印件《原件退还手术对象》，计生行政

部门出具的证明材料原件留存，整齐地粘贴在《妊娠14周以上终止妊娠手术登

记表》的对应面备查。

三、要求施行妊娠14周以上终止妊娠手术的对象不能提供上述相关证明材

料的，一律不予施术，并即刻报告当地人口计生行政部门。因突发事件，意外伤

害等特殊情况可能危及孕妇生命安全而需紧急施术的。须经2名以上医师确认并

签字后施术，并在24小时内报告当地人口计生行政部门。获准施行妊娠14周以

上终止妊娠手术的相关相关计划生育技术服务机构和医疗保健机构应严格遵循

其工作流程。

四、凡施行妊娠14周以上终止妊娠手术的，施术医生必须在《妊娠14周以

上终止妊娠手术登记表》上如实填写胎儿的性别。

二十七、高危妊娠门诊工作制度（妇产科门诊）

1、各级妇幼保健人员应按高危评分标准对孕妇定期进行

高危因素筛查，做好评分记录登记，《孕产妇保健手册》应

加盖高危标记，实行专项管理管控管控。

2、对高危孕产妇进行分级、分类指导，制定监护合适

的合适的方案，预约复评日期，开展健康教育，提高孕产妇

高危意识和保健能力。

3、高危孕产妇应住院分娩，＞10分的重危、高危必须到

县级或医疗保健机构分娩。

4、对基层转入的高危孕妇必须进行登记，反馈病情。

高危转归后，仍回原单位进行系统管理管控管控。

5、危重高危孕产妇应及时向上级医院转诊，转诊时应

有医护人员陪同，并做好转诊记录。

6、工作认真负责，态度和蔼可亲，不推诿病人。

7、定期打扫卫生，使之整洁，舒适。

分娩室制度、职责

二十八、产房工作制度（分娩室）

1、产房工作人员应主动、热情接待每一位孕产妇，并

认真做好分娩准备和相关记录。

2、保持产房内保暖、降温、灭菌设备齐全，功能良好。

室内温度应保持在24。C—26°C,相对湿度为50—60九

3、产房内应设有产程中所需的用品。药品、抢救器械

与设备专人保管、定期检查，及时补充或更换，保持急救设

备性能完好，呈备用状态。

4、产科医生应熟悉三个产程的护理及处理。严密观察

产程进展，按常规监护胎心及产程、绘制产程图。

5、严格执行清洁、消毒隔离制度及无菌操作常规，防

止交叉感染。

6、产妇在待产和分娩过程中如有异常情况应及时报告

上级医师，及时处理。

7、接产后，产科医师应认真填写分娩记录和新生儿出

生记录。

二十九、急救药品管理管控管控制度（分娩室）

1、专人保管，定量定位放置，逐班交接，工作人员不

得擅自私用。

2、根据药品种类和性质分别放置，并按要求贮存，标

签规范，逐日检查，随时领取补充，保证应用，防止积压。

3、定期检查药品质量，防止受潮变质、过期失效；抢

救药品必须用原装盒安全存放。

4、抢救结束后，应及时清点、补齐药品，以备后用。

5、特殊药品，按有关规定管理管控管控。并接受有关

部门的指导、监督检查。

三十、宫缩剂使用管理管控管控规定（分娩室）

宫缩剂使用必须符合以下管理管控管控规定：

1、凡未经批准开展助产技术的单位和个人不得非法开展

助产技术，不得使用宫缩剂。

2、一般乡镇卫生院和不具备处理难产的助产单位，严禁

产前使用宫缩剂。

3、中心卫生院及以上医院产前使用宫缩剂必须符合以下

条件；至少有一名中级以上职称的妇产科医师；经准入能够开

展剖宫产手术；能熟练地进行子宫全切术；有输血条件，而且

能及时的得到此源；有识别及处理羊水栓塞的能力。

4、规范宫缩剂的使用与操作，严禁在产前肌注、穴位注

射、静脉推注宫缩剂及大剂量高浓度快速滴注宫缩剂以及宫缩

剂滴鼻。

5、宫缩剂静滴过程中有专人监护并记录。宫缩剂用于引

产时每2小时记录一次血压、脉博，每30分钟记录一次胎心

率、宫缩、阴道流血量、羊水性状、药液滴速及主诉。宫缩剂

用于催产时每15-30分钟记录一次血压、脉博、呼吸、心率、

宫缩频率及强度和持续时间、胎心率、羊水性状、药液滴速。

6、有下列情况者为催产素滴注禁忌：假临产；明显头盆

不称；胎儿窘迫或胎盘功能低下；疤痕子宫；子痫前期（重度）

症状未稳定者；子宫体过度伸展（双胎等）；严重心肺功能不

全；前置胎盘；严重宫内感染。

-一、无菌技术操作原则（分娩室）

1、环境清洁。无菌操作前30分钟通风，停止清扫地面,

减少走动，以降低室内空气中的尘埃。

2、工作人员。修剪指甲，洗手，戴好帽子、口罩。宓要

时穿无菌衣，戴无菌手套。

3、物品保管。无菌物品和非无菌物品应分别放置。无菌

物品必须存放在无菌容器或无菌包内，无菌包外要注明物品名

称、灭菌日期，粘贴化学指示胶带，无菌物品按灭菌日期先后

顺序安放。无菌包在未被污染的情况下，保存期一般以7天为

宜，过期或包布受潮均应重新灭菌。

4、取无菌物品。工作人员面向无菌区域，用无菌钳取无

菌物品，手臂须保持在腰部水平以上，注意不可跨越尢菌区域。

无菌物品一经取出，即使未使用，也不可放回无菌器内。

5、保持无菌。操作时，不可面对无菌区讲话、咳嗽、打

喷嚏。怀疑无菌物被污染，不可使用。

6、一物一人一套无菌物品，仅供一位患者使用，防止交

叉感染。

待产室制度

三十二、隔离产房制度（待产室）

1、隔离待产室（床）及隔离分娩室（床）应有明显标志，产后

各种物品需要单独严格消毒处理，遇有特殊感染的分娩室（庆），

消毒后应进行微生物监测，达到合格标准（无致病菌）方可使用。

一切用物应在隔离区内严格消毒后用双层污物袋包严，并贴上明

显标记后方可带出产房。

2、急诊、无肝功能测定结果、传染产妇安排在隔离产房分

娩，分娩后产房应进行终末消毒，尽量使用一次性用物，用后焚

烧。

3、保持室内整洁，每室有专用卫生工具，定点清洁后定点（悬

挂）放置。

空气消毒：每天空气消毒一次，每周药物熏蒸二次。

4、严格参观制度，控制无关人员进出产房。参观者每次不

得超过5人/次。入室人员应更换入室衣、帽、鞋和戴口罩。

5、产房工作人员每年体检一次，每半年一次鼻咽拭子培养，

凡健康带菌者及皮肤化脓感染者应调离产房工作。

三十三、消毒隔离制度（待产室）

1、医护人员上班时要衣帽整洁，下班、就餐、开会时应脱

去工作服。

2、诊疗，换药，外置工作前后均应洗手，必要时用消毒液

泡洗，无菌操作时要严格遵守无菌技术操作规程。

3、病房应定时通风换气定期进行空气消毒用湿拖把擦洗地

面，床、床旁桌椅，每日湿擦、抹布要专用、用后消毒。

4、换下的脏衣服放于指定处，不随地乱丢，不在病室内清

点

5、各种医疗用具，使用后均须消毒；药杯、餐具必须清洗

消毒。

6、无菌器械、容器、药罐、等物品要定期灭菌、消毒液要

定期更换、体温计用后要用消毒液浸泡。

7、换药车上用物定期更换和灭菌、换药用具应先消毒处理

后再清洗灭菌。

8、运送病人的推车及单架、每周消毒一次、抬送传染病人

时应加被单垫盖。

9、病人衣物用品及污物、应切实按规定处理。

10、凡厌氧菌、绿脓杆菌等特殊感染的病人，应严格隔离,

用过的物品需严格消毒处理后再清洗、用过的被料应焚烧。

三十四、待产室管理管控管控制度（待产室）

1、待产室每日应实行24小时值班制，值班人员不得擅自离

开待产室，如有异常情况，应及时报告上级医师。

2、鼓励产妇下床活动，注意饮食和休息，保持大小便通畅

及外阴部清洁。

3、值班人员应热情接待产妇，严密观察产程进展，按规定

测血压、脉搏、呼吸、听胎心音等，并作好记录。

4、保持室内清洁，定期搞好卫生和消毒，细菌培养，有传

染病的产妇应采取隔离措施，严格执行消毒隔离制度。

5、值班人员应向产妇宣传有关临产时卫生知识及注意事项,

使产妇增强自然分娩的信心，积极配合医师。

B超室管理管控管控制度

三十五、胎儿性别鉴定管理管控管控制度（B超室）

1、医疗保健机构要加强对检验科，遗传室，B超室，产科

的严格管理管控管控，加强医务人员的法制教育，提高法制意识,

严禁采用检查，B超，羊水染色体性别检查等技术手段进行胎儿

性别鉴定，认真贯彻执行《中华人民共和国母婴保健法》，《广

西壮族自治区母婴保健管理管控管控办法》，《湖南省禁止选择

胎儿性别终止妊娠的规定》中关于禁止对胎儿进行性别进行性别

鉴定的规定。

2、对怀疑胎儿可能为伴性遗传病，需要进行性别鉴定的，

必须经国家卫生部的《产前诊断管理管控管控办法》所规定的程

序进行，并由自治区卫生行政部门指定的医疗保健机构进行鉴定。

3、B超室常规胎儿B超检查时要严格遵守规定不能进行胎

儿性别检查，而且要对所进行的孕妇检查情况进行专项登记各查。

4、对违反规定非法进行性别鉴定和引产的单位和个人，要

依据《中华人民共和国母婴保健法》和有关法律、法规、规章的

规定进行查处，构成犯罪的，依法追究刑事责任

妇保室管理管控管控制度

三十六、孕产妇系统管理管控管控制度（妇保室）

1、早孕检查：村妇幼保健员通过了解所辖范围的已婚育

龄妇女疑有早孕者，督促在停经12周内到乡镇卫生院做

早孕检查，并建立《嘉禾县孕产妇保健手册》。

2、产前检查：孕妇于村、乡、县各级医院保健单位

进行至少5次产前检查，高危妊娠者应于乡或乡级以上医

疗保健单位进行，并酌情增加检查次数。凡可能分娩出生

缺陷儿者，应在孕20-24周前尽早明确诊断，必要时终

止妊娠。

3、住院分娩：要求到乡镇卫生院或县级以上医疗保

健单位住院分娩。

4、产后访视：至少3次，正常分娩的产妇由村妇幼

保健员承担，高危妊娠或难产分娩的产妇由乡级妇幼专干

承担。要求于产妇出院后3天内、及产后第7天、14天、

28天进行，并填写和回收《嘉禾县孕产妇保健手册》。

5、产后健康检查：村妇幼保健员督促产妇和婴儿于

产后42—56天，到乡镇卫生院或县妇幼保健院接受产后

母婴健康检查。

三十七、村妇幼保健员例会制度（妇保室）

1、各卫生院每1一2月召开一次，全年不少于8次。

2、参加人员：各村妇幼保健员、乡级妇幼专干、院长及市妇幼保

健院联点工作人员。

3、主要合适的合适的内容

（1）村级报告

①孕产妇情况及高危孕产妇筛查、处理、转诊情况，预计下

月分娩数及高危孕妇分娩地点选择；②儿童患病情况及治疗、转

诊情况（患病人数、病种、转诊地点）；③村级开展健康教育情

况；④携带村级工作登记本及相关原始记录，上报有关数据（出

生数、孕产妇数、孕产妇及5岁以下儿童死亡人数、高危孕产妇

人数等）；⑤工作中遇到的困难和问题

（2）①评价服务中高危识别及转诊情况；

②实地监督指导中发现的问题；③上报数据的质量。

（3）知识培训

（4）布置传达有关工作任务和会议精神

4、作好例会记录，参加者签名

5、遵守会议纪律，不迟到、不早退、不无故缺席，确因客观原因

缺席者于会后3天内到卫生院了解会议精神。

三十八、乡镇妇幼专干职责（妇保室）

1、制定妇幼保健年度工作相关相关计划并组织实施，及时进行半年小结、

年终总结。

2、经常到辖区内医疗单位和下村入户，督促、指导有关单位和个人落实妇

幼保健服务措施和解决村级疑难问题。

3、定期召开村妇幼保健员例会，有相关相关计划地开展村妇幼保健员和村

医的妇幼保健业务培训。

4、按妇幼卫生信息管理管控管控规范，做好妇幼资料收集、整理、统计与

分析，并及时准确做好妇幼卫生报表。

5、组织推广妇幼聚健新技术。

6、配合上级开展妇幼卫生专题调查和妇幼卫生科研工作。

7、开展妇幼卫生健康教育，建立和定期更换妇幼卫生宣传窗，举办孕妇学

校和父母学校，发放宣传册、开展健康咨询等健教活动。

8、做好孕产妇系统管理管控管控工作，督促和落实早孕检查、产前检查、

产后康复检查等孕产期中保健服务，动员孕产妇住院分娩，负责《南县孕产妇保

健手册》的发放和回收。

9、承担高危妊娠管理管控管控，负责高危妊娠建卡、报告、追踪和指导分

娩地点。

10、积极预防新生儿破伤风,，承担育龄妇女和孕妇的破类接种，负责消毒接

生质量督查。

11、负责出生医学证明书的发放，组织开展儿童系统管理管控管控、儿童体

检和体弱儿管理管控管控工作。

12、定期组织开展已婚妇女的妇科防癌普查。

13、按时参加各类妇幼保健会议和培训班，并及时向单位领导和相关人员汇

报或传达上级精神，提出实施相关相关计划、接受有关检查、督导和考核。

儿保室管理管控管控制度

三十九、儿童系统管理管控管控制度（儿保室）

1、认真做好新生儿访视指导工作，王常分娩新生儿由村妇幼

保健员于出院后3天内，产后第7、14、28天进行访视，至少3

次。高危儿由乡镇卫生院妇幼专干进行产后访视。

2、建好7岁以下儿童花名册，按照每年0岁4次、1—2岁

2次、3—6岁1次的体检原则，开展儿童健康检查，体检合适的

合适的内容包括体格发育测量、全身各系统检查、血红蛋白测定

等，并对小儿的生长发育和健康状况作出评价。

3、筛查体弱儿，建立个案卡，定期追访、指导治疗。

4、加强卫生保健宣传教育，做好母乳喂养、科学育儿及体

格锻炼和营养方面的保健指导。

5、加强传染病管理管控管控，做到早预防、早发现、早报

告、早诊断、早隔离、早治疗、早日恢复健康。

6、乡镇卫生院建立儿童健康档案，年终完成儿童体检分析

报告。

四十、体弱儿管理管控管控常规（儿保室）

（一）管理管控管控范围

凡体检访视或就诊时发现患有活动性佝偻病、中度以上贫血、肺

部反复感染、消化功能紊乱、先天畸形及慢性疾病等属体弱儿童

范围。

（二）管理管控管控方法

1、发现体弱儿及时分析病因，予以积极治疗，依病情分别

由乡村医生或乡卫生院儿保医生负责家访与治疗，对其家访治疗

情况，卫生院有记录可查。

2、在传染病流行期间，采取预防措施并给体弱儿预防服药，

患病期间尽量不来门诊，或由医生出诊治疗。

3、经常向体弱儿家长宣传合理喂养，科学育儿和预防知识。

4、对体弱儿予以专案管理管控管控，乡卫生院有体弱儿登

记册，并作分类指导，定期随访治疗。

5、体弱儿家访治疗做到每月一次，直至转为正常儿为止。

婴儿水泳室制度

四十一、洗婴室消毒隔离制度（婴儿水泳室）

1、工作人员接触婴儿前常规洗手，预防交叉感染。

2、坚持每天用消毒液湿拖地面，洗浴器具、水池等。上、

下午各一次。

3、每日空气用紫外线消毒1次，每次30-60分钟，每周用

过氧乙酸熏蒸一次。

4、坚持一婴二巾（沐浴帕、吸湿帕），禁止交叉使用，月后

煮沸消毒，日常护理换下的布类、尿布等应直接放入使用污物桶

（袋）内，不得污染地面。污物桶内每日清扫一次。

5、浴婴室专用器械用后洗净、擦干、浸泡、消毒，双联瓶

每周更换消毒二次，每月培养监测一次。

6、母婴分离的新生儿应待正常护理完毕后集中护理，使用

的物品应分别进行首次消毒。

7、母亲有传染病的新生儿，应采取床旁隔离和预防交叉感

染措施，使用、接触过的一切物品应单独进行首次消毒。

四十二、新生儿、婴儿游泳护理常规（婴儿水泳室）

1、水疗室每日有84消毒液拖洗2次，进入水疗室之前需要

换鞋。

2、水疗室工作人员需持证上岗。皮肤感染者、妈妈有乙肝

者不宜游泳。

3、游泳缸每日上午、下午在游泳前后均需要用84消毒液进

行消毒。

4、调节房间水疗室温度在25。C左右，水温37-38。C,放

一些柔和的音乐作背景。

5、新生儿游泳最好在婴儿觉醒状态下进行，宝宝不易大饱

或太饿。游泳前进行沐浴。

6、根据婴儿大小配以合适的颈圈，婴儿游泳必须在工作人

员严密监护下进行。注意保护双耳，避免耳内进水，导致中耳爻。

7、游泳后脐带常规用络和碘消毒，避免脐部感染。

8、预备好毛巾、尿片及替换的衣服。

四十三、新生儿抚触护理常规（婴儿水泳室或抚触室）

1、抚触室每日有84消毒液拖洗2次，进入抚触室之前需要

换鞋。

2、抚触室工作人员需持证上岗。

3、调节房间抚触室温度在25。C左右，放一些柔和的音乐

作背景。

4、抚触最好在婴儿沐浴后进行抚触，宝宝不易太饱或太饿。

5、预备好毛巾、尿片及替换的衣服和润肤油。

6、在抚触前先温暖双手，倒一些润肤油于掌心。双手涂上

足够的油，轻轻在婴儿肌肤上滑动，开始轻轻抚触，然后逐渐增

加压力，以使你的宝宝逐渐适应抚触。

7、每次抚触的时间为15-20分钟。

治疗制度

四十四、药品不良反应报告制度

1、不良反应（又称ADR）：指合格药品在正常用法、用量

情况下出现的与用药目的无关或意外的有害反应。主要包括药品

已知和未知作用引起的副作用、毒性反应及过敏反应等。

2、药事管理管控管控委员会负责收集、分析、整理、上报

本院药品不良反应信息。重点监测上市五年以内的药品，报告该

药品引起的所有可疑不良反应。上市五年以上的药品，主要报告

该药品引起的严重、罕见或新的不良反应。

3、凡经本院使用的药品，如有不良反应情况出现时，核实

后立即向医院药事管理管控管控委员会汇报，并逐级上报当地药

品监督管理管控管控部门。

4、医生给患者用药时，应仔细询问有无药品不良反应史，

如有药后异常反应，要及时停止用药并向医院药事管理管控管控

委员会汇报。

5、发现药品不良反应隐情不报者，根据情节轻重，查实后

在质量考核中处罚。

6、未经国家药品监督管理管控管控局公布的药品不良反应

监测统计资料，不得向任何组织、机构或个人提供和引用。

1、联合国儿童基金会/世界卫生组织关于促使母乳喂养成功的

十点措施：

①有书面的母乳喂养政策，并常规地传达到所有保健人员。

②对所有保健人员进行必要的技术培训L使其能实施这一政

策。

③要把有关母乳喂养的好处及喂养方法告诉所有的孕妇。

④帮助母亲在产后半小时内开始母乳喂养。

⑤指导母亲如何喂奶，以及在需与其婴儿分开的情况下如何

保持泌乳。

⑥除母乳外，禁止给新生儿吃任何食物或饮料，除非有医学

指征。

⑦实行母婴同室，让母亲与婴儿24小时在一起。

⑧鼓励按需哺乳。

⑨不要给母乳喂养的婴儿吸人工奶头，或使用奶头作安慰物。

⑩促进母乳喂养支持组织的建立，并将出院的母亲转给这些

组织。

2、世界卫生组织关于《国际母乳代用品销售守则》。

①禁止对公众进行代乳品、奶瓶或橡皮奶头的广告宣传;

②禁止向母亲免费提出供代乳品样品；

③禁止在卫生保健机构中使用这些产品；

④禁止公司向母亲推销这些产品；

⑤禁止向卫生保健工作者赠送礼品或样品；

⑥禁止以文字或图画等宣传人工喂养，包括产品标签上

印婴儿的图片；

⑦向卫生保健工作者提供的资料必须具有科学性和真

实性；

⑧有关人工喂养的所有资料包括产品标签都应该说明

母乳喂养的优点及人工喂养的代价与危害；

⑨不适当的产品，如加糖炼乳，不应推销给婴儿；

⑩所有的食品必须是高质量的，同时要考虑使用这些食

品的国家的气候条件及储存条件。

3、医院母乳喂养措施。

①成立创建爱婴医院促进母乳喂养领导小组，并建立院科两级母乳喂养

技术指导网络。

②对所有接触母亲和婴儿的医务人员均应进行母乳喂养知识培训I,经考

核合格后方可上岗。

③对孕妇及家属定期进行母乳喂养知识的健康教育（每个孕妇及产妇要

接受2次以上的宣教），并进行孕期和哺乳期营养指导。

④帮助无母乳喂养禁忌症的母婴在产后半小时内进行皮肤接触，早吸吮

时间不少于半小时，剖宫产婴儿在母亲有应答反应后母婴也应进行皮肤接触和早

吸吮。

⑤凡无医学指征的母婴均实行24小时的母婴同室，因护理或治疗母婴

分离的时间不超过1小时，鼓励按需哺乳，不受时间和次数的限制。

⑥指导母亲正确的哺乳和含接姿势，及时解决喂养中出现的问题，坚持

纯母乳喂养，哺乳前不喂糖水及任何代乳品。

⑦取消正常新生儿室，建立爱婴区，在医院内取消奶瓶、人工奶头。

⑧严格执行《国际母乳代用品销售守则》，禁止医院职工为奶粉公司做

广告及出售奶粉，不接受任何公司馈赠的乳品，不得以任何借口喂代乳品和饮料。

⑨爱婴区设责任护士，专职负责母乳喂养健康教育及技术指导，并将出

院母亲转给产后家庭访视组织，继续指导母乳喂养。

⑩设母乳喂养咨询门诊及24小时热线咨询电话。

4,母乳喂养基本知识

1、乳汁是怎样产生的？

乳房是由腺体组织、支持组织和脂肪组成，腺组织分泌乳汁，乳汁沿乳

导管到达乳头。在孕期，乳腺增生，乳房、乳头都相应的增大