学校学生知情同意书

知情同意书1（适用复学后仍在服药的学生）家长知情同意书尊敬的家长：您的孩子系_______________学院____________专业_____________班学生。_______年___月___日，该生被_____________医院__________科诊断为_______________________（病例附后），接受住院/门诊治疗，已休学__________（具体时间），现经_____________医院__________科诊断_______________________（证明附后）符合复学条件，复学后继续门诊服药治疗，心理健康教育中心建议定期复查，遵医嘱服药。据此签订此知情同意书。家长和本人明确知晓此病情的严重程度及复发的可能性，若该生在校期间因擅自减量、停药或不定期复查而造成的病情复发及意外事件，责任自负。家长签字：学生签字:紧急联系电话：

学院年

月

日知情同意书2（适用发现既往发病、程度减轻、在校服药的学生）家长知情同意书尊敬的家长：您的孩子系_______________学院____________专业_____________班学生。_______年___月___日，该生被_____________医院__________科诊断为_______________________（病例附后）。心理健康教育中心建议该生定期复查，遵医嘱服药。据此签订此知情同意书。家长和本人已明确知晓此病情及严重程度和复发的可能性，若该生在校期间因擅自减量、停药或不定期复查而造成的病情复发及因病情原因而造成的意外事件，责任自负。家长签字（可代签）：学生签字：紧急联系电话：学院年

月

日知情同意书3（适用在校发病，难以休学的学生）家长知情同意书尊敬的家长：您的孩子系_______________学院____________专业_____________班学生。_______年___月___日，该生被_____________医院__________科诊断为_______________________（病例附后）。心理健康教育中心建议该生休学，接受系统治疗，待病情稳定后方可入学。现家长执意要求该生在校学习。据此签订此知情同意书。家长已明确知晓该生的病情及严重程度，自愿让该生继续在校学习。家长郑重承诺：若该生在校期间因病情原因而造成的意外事件，责任自负。家长签字：紧急联系电话：

学院年

月

日因心理问题休学请假/复学复课学生注意事项_____________同学和家长，您好，请您仔细阅读下列注意事项，了解休学休假中需要注意的一些事情，帮助您更好地度过假期，顺利返校。1、

生命安全。休学休假期间，请你和家人保护自己的人身和生命安全。2、

用药安全。请严格遵医嘱系统服药，药物减量和停药的情况亦须严格遵医嘱。禁止随意药物减量和停药。3、

适度运动。逐步加强体育锻炼，增强体质。4、

适当参加社交活动。协助家人做一些力所能及的事情，放松身心。5、

定期到医院复查，并注意留存就诊病历、检查报告。6、

复学复课时，请携带近期（一周内）县级以