慢性阻塞性肺病科普

慢性阻塞性肺病

（慢性支气管炎/肺气肿）****RespiratorySystem呼吸系统结构呼吸道解剖结构-支气管树气道粘液纤毛清除系统慢性阻塞性肺病病因：主要由吸烟所致；症状：慢性咳痰喘；气道阻塞；肺气肿。去*我国40岁以上人口中，每100人有超过8人患上慢性阻塞肺病。慢性阻塞性肺病发病率男性74岁；长期吸烟60年；慢性咳嗽。癌胚抗原增高10年。2016年11月1日CT：肺气肿，左下叶肺大泡；诊断：慢性阻塞性肺病，肺气肿，肺大泡伴感染。支气管管壁纤维化、平滑肌增生、分泌增加、粘膜水肿和肺大疱形成。慢性阻塞性肺病发病机制烟雾蛋白酶慢性支气管炎远端气道纤维化气道壁破坏肺气肿中性粒细胞骨质疏松、肺癌、冠心病①香烟

②职业粉尘烟雾暴露/化学物质/农作物残梗/煤炭燃料…男性74岁；发热4天伴气喘；查体：桶状胸，双肺闻及湿啰音。男性74岁；发热4天伴气喘；查体：桶状胸，双肺闻及湿啰音；2016年9月22日胸片：主动脉弓突出。右下野渗出影；右肋膈角钝；右侧4-9后肋陈旧性骨折。脊柱侧弯。

2016年9月27日CT：肺气肿和肺大泡；右下叶片状渗出和实变；诊断：慢性阻塞性肺疾病伴感染。慢性阻塞性肺病症状咳嗽咳痰呼吸困难、喘鸣慢性阻塞性肺病-肺气肿各地区PM2.5程度美国国家航空航天局2010年9月公布根据2001年至2006年空气质量地图；中国PM2.5世界之最；华北、华东地区含更多有害成分（二氧化硫/砷/铬/镍/铍/煤焦油/双氯甲基醚等）;2013年1月北京PM2.5最高达993微克/立方米；全国74个监测城市33个数据超过300微克/立方米。男性59岁；咳嗽、气喘4年，每年3月以上；吸烟史40年；血气：二氧化碳分压57.1mmHg；2014年8月30日CT：肺气肿、肺大疱，支气管狭窄管壁增厚；诊断：慢性阻塞性肺病；II型呼吸衰竭。男性61岁；咳嗽咳痰10年，胸闷气促5天；高血压病史10年；房颤1年；口服倍他乐克，华法林；吸烟35年1包/天；2014年10月31日

2014年10月31日B型钠尿肽前体3215ng/L；2014年11月3日D二聚体10.8mg/L，纤维蛋白原1.57g/L，凝血酶原时间14.4秒，纤维蛋白原降解产物40.2ug/mL。FEV1/FVC=62%；FEV1/预计值%=65%；

2014年11月7日D二聚体7.84mg/L，纤维蛋白原降解产物20.6ug/mL，纤维蛋白原4.54g/L，凝血酶原时间13.5秒。细胞角蛋白19片段31.51ng/mL，癌胚抗原21.73ng/mL，糖类抗原125=49.75U/mL，神经原特异性烯醇化酶29.96ng/mL；2014年11月10日肺部CT增强：双侧肺门及纵隔淋巴结肿大，肺动脉血栓，肺气肿伴感染；主动脉及部分冠脉壁钙化。

病史分析：男性61岁；咳嗽咳痰10年胸闷气促5天；房颤1年；重度吸烟史；B型钠尿肽前体3215ng/L；血气：低氧血症/过度通气；D二聚体和FDP上升；CEA/NSE升高；影像学：右下叶占位和肺动脉血栓；诊断：COPD、小细胞肺癌、肺血栓；化疗+噻托溴铵。慢性阻塞性肺病体征

胸廓前后径增大，肋间隙增宽，消瘦。男性67岁；反复咳嗽咳痰气促5年加重1年。查体：双下肺闻及湿啰音和呼气期哮鸣音；血气分析：PH7.300，氧分压60.2mmHg，二氧化碳分压72.9mmHg。2016年5月23日CT：胸廓前后径增加；散在渗出；右中叶不张；肺功能：极重度混合性通气功能障碍；诊断：慢性阻塞性肺疾病；肺气肿；右中叶不张；II型呼吸衰竭。实验室检查肺功能：FEV1/FVC<70%，RV/TLC>40％；一氧化碳肺弥散（DLco）下降；呼气流速-容量曲线75%和50%肺容量时流量降低。实验室检查X线：两肺纹理紊乱。胸廓扩张、膈低平、肺透亮度增加。心脏垂直狭长；血气：低氧血症、高碳酸血症；EKG：低电压；痰培养检出病原体（肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌、肺炎克雷白杆菌）。并发症呼吸衰竭：低氧和高碳酸血症；气胸：气促、胸痛；患侧鼓音，呼吸音

，X线确立诊断；慢性肺源性心脏病：肺血管床减少、导致肺动脉高压、右心室肥厚扩大。男性71岁；反复咳嗽、咳痰、喘息20年，加重2天；查体：胸廓叩诊呈过清音，双肺呼吸音低。

2015年4月19日胸部CT：双侧肺叶肺大泡改变；右侧气胸压缩40%；2015年4月23日胸片：双侧膈肌下移；右侧气胸闭式引流；诊断：右侧自发性气胸；慢性喘息性支气管炎；慢性阻塞性肺病；肺气肿；肺大泡。

慢性阻塞性肺病并发症心血管疾病（缺血性心脏病、房颤）；骨质疏松（肌肉骨骼疾病）；肺癌（每年1%*）。慢性阻塞性肺病与肺癌肺气肿改变；支气管壁增厚；增生病灶导致肺癌。慢性咳嗽10年，右侧胸痛1月；FEV1/FVC63%；FEV1预计值65%；CT示右上叶异影；癌胚抗原21.94ng/ml。CT示右上叶异影；癌胚抗原21.94ng/ml；手术病理-肺腺癌（周围型，T2N0M0）男性74岁；慢性咳嗽和活动后气促；长期吸烟；2011年9月7日CT：COPD和肺气肿。2013年8月咳嗽加重；2013年9月12日胸片2013年8月咳嗽加重；2013年8月26日CT：肺气肿；左下叶厚壁空洞。2011年9月7日CT：COPD和肺气肿；2013年8月26日CT：COPD；左下叶厚壁空洞；经皮肺穿刺鳞癌；GP化疗和放疗;慢性阻塞性肺病注意肺癌合并，定期随访。经皮肺穿刺-鳞癌；化疗（GP*4）放疗；2014年2月27日呼吸困难住院，军团菌IgM+；血气：缺氧和二氧化碳潴留；COPD；鳞癌；放射性肺炎合并感染（军团菌）；2型呼吸衰竭。2013年8月26日2014年2月27日

2013年9月12日2014年3月18日化疗、放疗；COPD；鳞癌；放射性肺炎合并感染（军团菌）；2型呼吸衰竭。慢性阻塞性肺病合并肺癌；痰血。CT：发现心脏后、脊柱旁沟和在肺尖、膈面下病灶；判断肺门和纵隔淋巴结肿大。

胸片CT肺癌切除标本

CT早期诊断合并症-肺癌男性75岁；声嘶2月；重度吸烟者；癌胚抗原12.4ng/ml（5）；神经烯醇酶11.37ng/ml（3.3）。支气管镜：左上叶尖后段阻塞；活检：小细胞肺癌；CT：肝脏转移；高龄PS差未做预防性颅脑放疗；深静脉留置合并右下肢深静脉血栓形成DVT；伊立替康+顺铂2周期后复查。病例总结：小细胞肺癌SCLC与重度吸烟相关；SCLC多发生中央区域；压迫左喉返神经导致声嘶；SCLC诊断时100%肺外转移；常须颅脑预防性放疗等*；肿瘤易诱发高凝状态；肿瘤标志物（CEA/NSE）具有动态观察意义。男性60岁；慢性咳嗽20年；9月前症状加重就诊；FEV1/FVC=63%；FEV1/预计值%=25%；2013年12月17日胸片：肺气肿。Rightlowfieldnode.胸闷胸痛2天就诊；肌红蛋白56.14ng/mL（28-72），高敏肌钙蛋白1.31ng/mL（<0.014），肌酸磷酸激酶同工酶105.1ng/mL（<4.94）；诊断为急性冠脉综合征；2014年9月1日胸片显示右下肺异影明显增大。2013年12月17日胸片：右下肺第11后肋-第12后肋软组织影；2014年9月1日胸片显示右下肺异影明显增大。PET：右下肺肿块SUVmax10.1，右肺门、纵膈、右锁骨上淋巴结和右肩胛骨转移灶。2014年9月22日全麻“胸腔镜下右肺癌根治术：右肺中叶切除术＋淋巴结清扫术”。右肺中叶周围型肺癌，右肺门、纵膈、右锁骨区淋巴结及右肩胛骨转移；COPD（C组）；肺腺癌；冠心病。男性61岁；咳嗽3月；2年前其弟殁于腺癌；2014年8月25日：左下叶背段结节0.5*0.6公分）；较为致密。病理：小细胞肺癌。2014年8月25日：左下叶背段结节0.5*0.6公分）；较为致密；2015年11月24日：结节明显增大（1*1.2公分），右侧肺门增大。

男性52岁；干咳2周；双足底麻木伴乏力8月，消瘦15kg，乳房发育；肌电图神经源性损害。2012年6月20日右肺中下叶切除病理：小细胞肺癌；2012年7月-9月顺铂70mgd1,2+依托泊苷100mgd1-5化疗三次；诊断：小细胞肺癌；副癌综合症。2012年6月20日右肺中下叶切除术＋淋巴结清扫术;病理：右肺下叶周围型小细胞恶性肿瘤，支气管旁淋巴结（2/2）转移，切缘未见累犯。2012年6月5日2012年6月28日慢性阻塞性肺病合并脑血管疾病慢性阻塞性肺病老年人好发合并脑血管疾病（脑栓塞、脑血栓栓塞）概率高。慢性阻塞性肺病急性加重某晚急诊收治“慢性支气管炎、呼吸衰竭”60岁男性；急诊经治医师恰好2月前曾治疗该患者“老慢支”并缓解；入院1h不治；家属称就诊时陈述发病前在“五洲制药厂”吸入化学气体硫酸二甲酯，当值医师未作及时相应处理。上呼吸道阻塞Avoidablemedicalerror急性加重鉴别和处理医疗鉴定解剖：高度声带水肿，符合上呼吸道阻塞，定谳赔付经济损失；取消当值急诊医师晋升。男性50岁；气促、咳嗽1月；胸片：间质改变？云雾状渗出？2011年2月16日胸片2011/2/16入院；双肺罗音；CT:双侧渗出；CD4/CD8=0.03（正常值1-1.5），G试验和半乳甘露聚糖试验阳性；痰培养：念珠菌；HIV-1抗体阴性（2月20日）；诊断：侵袭性肺曲菌病？补充病历：divorce9年,肛周溃疡；言语行为homosexual；复查HIV-1抗体阳性（医院和CDC实验室，2月25/28日）;诊断-AIDS；卡氏肺孢子虫肺炎（Pneumocystisjiroveciipneumonia）；合并侵袭性肺曲菌病；2011年3月1日转出；典型获得性免疫缺乏症-卡氏肺孢子虫肺炎合并侵袭性肺曲菌病例。男性57岁；2014年1月体检CT发现右下叶肺大泡；吸烟史30余年，20支/日；2014年10月28日CT（发热和咳嗽）：右下叶背段空洞，周围渗出性多形改变，痰找抗酸杆菌阳性，诊断为右肺空洞型肺结核，抗结核治疗半年以上；2015年8月3日CT：抗痨治疗半年后肺部空洞和渗出吸收；2016年9月出现咳嗽伴痰血，胸部CT/PET-CT检查：肺癌；癌胚抗原13.32ng/mL；2016年11月14日CT：右肺门占位，阻塞性肺炎；气管镜病理：低分化腺癌。

双重作用ICSLABA肺部对烟雾等有害气体/有害颗粒异常炎症反应气道平滑肌痉挛、黏膜水肿、分泌物增加气流受限、气体陷闭、功能残气量增高支气管扩张剂作用环磷酸腺苷；肌浆网钙离子

-平滑肌松弛；促进纤毛摆动，祛除分泌物。

抑制炎症反应，防治合并症（Neutrophilelastase，Cathepsins，Matrixmetalloproteases）淡盐水漱口，清除口腔致病微生物。食醋在室内熏蒸15-20分钟，抑制居室致病微生物；老年易感染者，高发季节少去公共场所。慢性阻塞性肺病患者生活注意事项腹式呼吸增强呼吸深度；治疗鼻炎、咽喉炎、牙周炎以清除隐患；预防感冒；老年人慢性阻塞性肺病急性发作表现隐匿（腹痛、呕吐、神志改变等）应常规胸部X线检查，以免漏诊。慢性阻塞性肺病防治支气管舒张剂：氨茶碱；沙丁胺醇、舒利迭、信必可、噻托溴铵；三药联合吸入疗效佳；祛痰药；长期家庭氧疗：鼻导管低流量，

15小时/天提高生活质量和生存率。治疗流感疫苗预防流感疫苗接种；WHO依据每年全球83个国家地区；110个监测点侦测流感病毒，2月选定病毒株，制造厂商生产供应。糖皮质激素副作用-HPA轴抑制

长期应用糖皮质激素下丘脑抑制

垂体功能抑制促肾上腺皮质激素减少肾上腺皮质萎缩全身长期应用抑制免疫功能

①长期静脉和口服应用糖皮质激素对下丘脑-垂体-肾上腺轴抑制，导致肾上腺皮质萎缩；②体液、细胞免疫抑制。祛痰剂。吸入给药方式装置pMDI（气雾剂）DPI（干粉剂）Nebulizer（雾化器）超声雾化器喷射雾化器颗粒直径2-5微米沉积肺部实质专家共识推荐使用喷射雾化器超声雾化器*气体驱动流速设定为6-8L/min；超声雾化有加热作用可破坏蛋白质活性；*禁用超声方式进行糜蛋白酶雾化治疗。慢性阻塞性肺病防治依据气候变化增减衣服，室内通风，勤晒被褥；适当体育锻炼（太极拳、慢走等），提高机体免疫力；寒冷季节可饮姜汤，症状加重（发热、咳脓痰-合并肺炎）及时就医。

男性72岁；7年前咳嗽咳痰伴气喘，滞留病房近6年。血气：二氧化碳潴留；抗感染和ICS+LABA+

LAMA。病例分析：滞留病房近6年，期间反复发热和咳嗽气促加重。曾痰培养中分离出耐甲氧西林金黄色葡萄球菌等。2012年2月20日胸片2013年10月16日胸片2014年7月17日CT：左上叶和右下叶厚壁空洞，内壁不规整周边渗出；血气：PH7.350，氧分压40.6二氧化碳分压60.9mmHg，尿葡萄糖3+。超敏C反应蛋白61.10mg/L。2014年8月7日不治。病例分析：滞留病房近6年，反复发热和咳嗽气促。LABA+ICS*LAMA；痰培养中分离出耐甲氧西林金黄色葡萄球菌等。双肺野出现广泛浸润渗出和厚壁空洞病灶：多重耐药菌株（肺炎克雷白杆菌、大肠埃希氏杆菌、铜绿色假单胞菌、产AmpC酶菌株、鲍曼不动杆菌、金黄色葡萄球菌等）感染以及真菌感染有关。AECOPD病例男性70岁江苏兴化人；慢性咳喘40年；2003年右肺肿块胸腔镜切除；病理：腺癌；化疗4次；2010年8月急性发作2天从当地医院救护车转来；入住949床意识不清、烦躁、紫绀；BP200/120，心率150次/分；血气PH7.22，PaO241；PaCO287mmHg；EKG窦速肺型P波，极度顺钟向转位；茶碱、糖皮质激素、吸入β2激动剂、呼吸气囊未缓解；皮下注射肾上腺素1mg病情改善；血压和心率随支气管扩张缺氧和高碳酸血症纠正趋向稳定；用力呼气压25cmH2O面罩机械通气（BiPAP19/5cmH2O）。WBC24180/mm3，N95.6%；CRP32mg/L；CEA10.98ng/ml；阿奇霉素+亚胺培南/西司他丁8天口腔真菌斑遂改莫西沙星+内酰胺类／

内酰胺酶抑制剂（舒普深）+氟康唑14天；住院22天；WBC5240/mm3，N51.7%；2014年1月因呼吸衰竭入住泰州医院。

1月3日2月3日男性85岁；COPD、肺不张、呼吸衰竭（肺动-静脉样分流

使静脉血未与肺泡进行气体交换）；抗感染、雾化ICS湿化祛痰治疗左肺复张，肺动-静脉样分流纠正，呼吸衰竭缓解。慢性阻塞性肺病饮食营养选择高蛋白、高碳水化合物、低脂肪食物及富含维生素A、维生素C