急救检伤分类(triage)【模板】

急救检伤分类（triage）许树柴王海洲刘军（广州中医药大学附属广东省中医院骨科，广东广州510120)关键词:急救检伤急救分类当对医疗卫生的需求明显大于现有医疗卫生资源时，必须决定怎样最好的分配有限医疗卫生资源。医疗卫生资源分配决策可以出现在多个层面，从国家卫生系统（宏观层面）到紧急大型事故中伤员抢救、运输（微观层面），急救检伤分类（triage）就是一种医疗卫生资源分配决策系统，用于急诊部门、大型事故及战场上大量病人治疗优先顺序的分配。[1]、[2]急救检伤分类（triage）一词由法文“trier”变化而来，表示“分类、排序”的意思，具有3个基本的内涵：1.医疗卫生资源的缺乏。医疗卫生资源缺乏的程度可以有很大范围的变化，例如在医院急救中心，有些病人可能不能得到立即处理，医疗卫生资源轻度缺乏；而在重大灾难中，成千上万的人在短时间内受到严重伤害，医疗卫生资源极度缺乏，如这次四川大地震。当医疗卫生资源充足，没有进行急救检伤分类的必要。在根本没有医疗卫生资源的情况下，急救检伤分类也是无意义的。2.急救检伤分类执行员。对每个病人进行简单的体检之后评估病人的医疗需求，自行急救检伤分类。3.急救检伤分类方案。急救检伤分类执行员使用一系列已经制定好的方案或者标准决定每个病人将要接受的治疗或者接受治疗的优先循序。1急救检伤分类的历史急救检伤分类最早由战争时的紧急需要催生，至今仍和军事医学有密切联系。普遍认为最早在战场上使用急救检伤分类的医生是BaronDominique-JeanLarrey，他的方法是对最需要救治的病员马上进行撤离和救治，而不是等到漫长的战斗结束才处理。第二个对军队急救检伤分类作出贡献的是英国海军外科医生JohnWilson。Wilson提出外科医生应该将主要精力集中在那些需要马上治疗而且预期治疗效果明显的伤员身上，那些受伤较轻或者受了致命伤害的伤员可以暂时延缓治疗。军队外科医生们不断的对急救检伤系统进行改进，并在第一次世界大战中广泛应用。一种模式是紧急而且治疗起来相对简单的伤员应当优先救治，紧急但是治疗必须花费大量时间的伤员就得等待，以便在有限的时间及资源的前提下使最多的病员得到最大的受益。另一种模式是对受伤较轻的伤员进行优先救治，因为这些伤员在简单处理后，能够返回战场继续作战。第二次世界大战带来了新的武器，也带来了新的治疗方法如抗生素。军队医生发展出更加详细的急救检伤分类系统。1958年北大西洋治疗组织军队手册描述了急救检伤分类优先顺序：1、轻伤，处理后能继续作战的伤员；2、严重受伤，需要手术或康复的伤员；3、无望治疗或者濒死的伤员。在今天，正规的军队已经很少出现医疗卫生资源不足的情况，战场上大量伤员能迅速转移到装备齐全、医疗水平高的医院进行救治。现代战争中急救检伤分类所要考虑的主要问题是谁将最先被转移到战地医院进行治疗。随着大面积杀伤武器如原子弹、化学武器、生物武器等的出现，急救检伤分类随之改进[3]，有助于在有限资源的情况下救助更多伤员。民用急救检伤分类一直没有得到很好的应用，大多数情况下，伤员都被旁观者直接送往医院，1964年Weinerman等发表了首个应用于急诊部门的民用急救检伤分类系统。之后民用急救检伤分类系统被不停的改进和发展，以更好的应用于急诊部门和灾难抢救中。2急救检伤分类的类型和系统急救检伤分类的类型有以下几种：急诊部门的急救检伤分类：急救部门的检伤分类特征就是识别最危急的病人使他们得到最优先的治疗，而不是十分危急的病人，遵循先到先治的原则。目前急诊急救检伤分类最常用的是5级分类系统，每个国家有不同的分类方法。如英国广泛使用曼彻斯特急救检伤分类量表这些分类方法都有较好的可靠性，但往往受到非医疗因素的影响，如病人的批评等。住院急救检伤分类：当病人需要住院治疗时，往往会出现床位不足等资源不足的情况，这时可使用检伤分类安排病人接受住院治疗的优先顺序，这就是住院急救检伤分类。理论上，通过住院急救检伤分类可以让分配到床位的病人得到最大的受益。大型事故急救检伤分类：这类急救检伤分类应用在多人伤亡的事故中，例如多车相撞、大型火灾、飞机坠毁等。在这样的事故中有大量的伤员，而且不乏受伤非常严重的，但没有超过当地医疗系统的承受能力，现场或急诊的急救人员通过检伤分类识别最紧急的病人优先转运和治疗。事故现场可能会出现一些小混乱，但是社会的稳定不被破坏。情况危急时可要求额外的资源和医生增援。轻伤员必须等待较长时间，但最终会得到治疗。军队（战地）急救检伤分类：军队急救检伤分类有着明显的特征，军医包括急救检伤分类执行员和伤员都是军人，作为军人，他们背负的责任、忠诚和期望是普通医疗机构和大众所不具备的，军人在一定程度上失去了自由和权利，必须绝对服从命令，军人也必须时刻准备接受具有生命的危险的任务，而当他们在执行任务或者作战受伤时，他们期待能得到最好的治疗。灾难急救检伤分类：灾难急救检伤分类和事故急救检伤分类的区别在于破坏的严重性，前者严重的多，所造成的伤亡超过了当地卫生部门的承受能力，检伤分类需要决定谁先得到治疗而谁暂时无法得到治疗。遭受自然灾害和人为灾害时所使用的检伤分类标准是不一样的，根据伤员的数量、受伤的严重程度、发生事故的地理位置和支援资源的到达时间而定。急救检伤分类执行员除了要具备快速熟练评估分类的能力之外，还需要了解灾害的起因和重大程度、附近医疗机构的地点、承受能力以及医疗水平。以下是世界卫生组织推荐的急救检伤分类标准：[4]a、生命垂危，需要立即治疗，而且有望救活的伤员（红色标志，优先1级）b、生命没有立即的危险，需要紧急但不是立即处理的伤员（黄色标志，优先2级）c、需要简单处理的伤员（黄色标志，优先3级）d、心理受到创伤需要安慰和镇静的病人（没有特别的分类标志）e、病人的伤情超过目前已有的救治能力，如严重的辐射伤害或者严重烧伤，当时当地无法救治，或者复杂手术病例迫使医生不得不在这个病人和其他病人之间作出取舍（黑色标志，放弃治疗）灾难急救检伤分类中较广为接受的是START（Simpletriageandrapidtreatment，简单急救检伤分类及快速治疗），另外还有加拿大推广的Careflight,及英国推广的TriageSieveandSort。另有JumpSTART[5]，适用于儿童。START和JumpSTART的基本流程如下：在巨大灾难发生的时候，由于社会秩序混乱、基础设施损毁、医疗卫生资源短缺、支援资源不确定等因素，有人提出使用START加SAVE（SecondaryAssessmentofVictimEndpoint最终伤员的二次评估）作为动态的急救检伤分类，以最大程度的提高资源使用效率[6]。有学者认为START及JumpSTART并非目前最好的检伤分类方法[7]、[8]3急救检伤分类的道德基础急救检伤分类执行员在决定谁得到治疗，谁被放弃时往往面临巨大的压力，因此对他们来说，理解急救检伤分类的道德基础同样非常重要。如果执行员不能很好的理解检伤分类的道德基础，他们可能会由于道德上的不认可而作出错误的决定。急救检伤分类所考虑的因素1.生命。作为医疗的一部分，急救检伤分类目的为了抢救病人的生命。但在很多情况下，急救检伤分类会指引对某些有生命危险的病人放弃治疗，如抢救成功的机率太低，或抢救将花费大量资源以致影响更多的病人治疗时，检伤分类系统会允许放弃这类病人的生命以保证更多人能得到有效的救治。2.健康。虽然急救检伤分类会安排具有生命危险，需要立即治疗的病人最优先的治疗顺序，对那些没有生命危险，却也需要紧急处理的病人，检伤分类系统也会给予相应的优先处理顺序，以保证这类病人得到及时救治。3.资源的有效应用。如前所述，急救检伤分类系统将医疗资源分配到那些最需要，而且最有希望救治成功的病人身上，有利于提高资源应用的效率。4.公平性。由于急救检伤分类的执行基于已经建立好的条文，这使得其公平性要高于那些随意的，或者带有个人偏见的决定。急救检伤分类将有限的医疗卫生资源分配到有需要的人群中，符合了分配的公平性。急救检伤分类所不考虑的因素1.自主权：医学伦理认为病人具有自主权，病人有权力选择是否接受治疗，病人具有知情同意的权力。医生对他本人的医疗行为也有自主权，包括有权拒绝病人提出的无用或者有害的治疗。急救检伤分类几乎没有出自自主权方面的考虑。病人在没有任何知情同意的情况下根据他们的情况被分类治疗，急救检伤分类执行员在进行检伤分类时也没有任何自主性，只能根据已有的标准对病人进行检伤分类。2.忠诚：医患关系一直以来基于互相信任的基础。医生有责任提供最符合病人利益的服务而不是符合自己或者其他方面的利益。这种责任被称为忠诚，使病人有信心他的医生将作出对病人本身最有利的决定。和这种忠诚相反，急救检伤分类执行员将检查所有病人的情况，按照既定的检伤分类系统公平的安排病人的治疗顺序。因此所有急救分类执行员或者执行检伤分类的医生都无法保证对具体每个病人的忠诚性。3.资源的所有权：美国的医疗机构认为医疗卫生资源的所有者掌握医疗卫生资源的使用权。例如，医疗机构有权根据病人是否能支付医疗费用决定是否接受一个病人。只有病人处于危急情况时，才不考虑病人的支付能力。急救检伤分类属于危急情况的范畴，因此进行急救检伤分类时不会考虑病人的医疗卫生资源所有权或者说病人的支付能力。急救检伤分类公平性的道德基础：有效性原则有效性原则认为一个行为的正确与否应该由它的结果来判断，当一个行为能产生最大的利益时，这个行为就是正确的或者是好的。有效性原则必须考虑到所有人的利益，但是并不对所有人都产生相同或相似结果。为了产生最大的利益，一个行为对某些个体产生不良后果也被认为是公平的。急救检伤分类资源分配的公平性明显源于有效性原则[9]，带有明显的功利主义色彩。急救检伤分类设法利用现有的资源保证大多数人的健康，保存病人最大的功能，减轻痛苦，为此急救检伤分类规定推迟或放弃对某些病人的治疗。有效性原则为急救检伤分类资源分配的公平性提供了强制性的道德基础，但仍有几个问题需要进一步研究。1、考虑的范围，急救检伤分类主要考虑特殊环境中需要医疗护理的人群，寻求如何使用已有的资源产生最大的利益。但急救检伤分类执行员究竟是将考虑目标集中在当前需要医疗救治的人群呢，还是需要考虑在不久的将来中也需要医疗救治的人群？因为检伤分类执行员的决定将影响到未来的病人，而有效性原则要求考虑到所有可以预见的结果，因此未来病人也需要被检伤分类执行员所考虑。在大型杀死武器袭击或者大灾难发生时，急救人员和公共服务人员有治疗的优先权，因为当他们康复并恢复工作时，能对日后的救治工作产生增效作用。检伤分类系统除了要考虑目前和将来的病人之外，有时还需要考虑更广的范围。最明显的例子就是军队急救检伤分类系统中，受伤较轻的士兵得到优先处理以便他们可以更快的重返战场，体现了检伤分类将取得胜利的社会利益放在受伤士兵的健康利益之上考虑。2、对结果的计算，基于结果来决定如何行动要求行动执行者对事件的结果有较精确的预测。对功利主义最常见的批评就是很难准确预测一个行动的结果。在自然或者人为灾难中，由于环境的不熟悉、混乱、多变以及信息的闭塞，对检伤分类系统的设计者来说，往往很难决定何种措施是最有效的。对检伤分类执行员来说何时以及如何使用检伤分类系统更加困难。对结果的计算需要检伤分类执行员的经验和综合分析能力。3、不公平结果的产生，急救检伤分类系统为了争取最大的整体利益，有时会否决一个受伤严重的病人的治疗权以保证更多的伤员得到治疗资源，也就是说为了抢救更多人的生命，允许某个病人死亡。有人提出这样的批评：如果上述的逻辑成立，那么取出一个健康人的几个器官抢救几个需要器官移植病人的生命而导致那个健康人死去也是公平的。上述的几个问题敦促学者们为急救检伤分类的公平性寻找更多的道德基础支持。结论急救检伤分类提供了当病人需要超过已有卫生资源时的资源分配方案。急救检伤分类执行过程伴随着资源、社会秩序、资源病人比的减少，急救检伤分类的方法以及伦理基础随着这种这种减少而不同。多数急救检伤分类系统为服务人类的生命和健康、资源分配的有效性和公平性而设计。尽管各种急救检伤分类系统的设定和目标不尽相同，没有所谓唯一正确公正的急救检伤分类方法。在毁灭性灾害的情况下，混乱的社会秩序和极短缺的资源使急救检伤分类无法执行。目前为止急救检伤分类仍缺乏循证医学证据支持，学者们敦促进行这方面的研究[10]。参考文献：[1]IsersonKV,MoskopJC.Triageinmedicine,partI:Concept,history,andtypes[J].AnnEmergMed.2007Mar;49(3):275-81.Epub2006Jul10.[2]MoskopJC,IsersonKV.Triageinmedicine,partII:Underlyingvaluesandprinciples[J].AnnEmergMed.2007Mar;49(3):282-7.Epub2006Aug14.[3]ConeDC,KoenigKL.Masscasualtytriageinthechemical,biological,radiological,ornuclearenvironment[J].EurJEmergMed.2005Dec;12(6):287-302.[4]KennedyK,AghababianRV,GansL,LewisCP.Triage:techniquesandapplicationsindecisionmaking[J].AnnEmergMed.1996Aug;28(2):136-44.[5]RomigLE.Pediatrictriage.AsystemtoJumpSTARTyourtriageofyoungpatientsatMCIs[J].JEMS.2002Jul;27(7):52-8,60-3.[6]BensonM,KoenigKL,SchultzCH.Disastertriage:START,thenSAVE--anewmethodofdynamictriageforvictimsofacatastrophicearthquake[J].PrehospDisasterMed.1996Apr-