医学教程 创伤与多发伤的急救护理(标准版)

创伤与多发伤的急救护理创伤与多发伤1、

创伤与多发伤的概念2、临床特点与分型3、创伤与多发伤的急救处理4、创伤与多发伤的急救护理5、创伤急救体系与培训据世界卫生组织统计，全世界每年因车祸死亡者约为126万人，受伤者1500万人，即每2秒钟有一人受伤，每50秒钟有一人致死。我国每年因车祸死亡6万～8万人。2002年，我国道路交通伤害死亡11万人，居世界之首。交通事故是人类死亡的第五大要因，仅次于心脏病、癌症、突发病（卒中）和肺炎。交通事故占各种死亡总数的比重最大，约为50%。道路交通事故比航空交通事故等严重得多。从交通事故总死亡人数来看，道路交通事故占93%

，铁路占2%，航空占2%，水运占3%。按万车死亡人数计算，1994年我国为24.26人，日本为1.6人，韩国为13.6人，法国为3.6人，意大利为1.8人。我国万车死亡率是一些国家的几倍甚至十几倍。创伤与多发伤4、创伤与多发伤的急救护理我国万车死亡率是一些国家的几倍甚至十几倍。把握生命特征：检查呼吸、血压、心率、意识、瞳孔。安置后要妥善固定，确保通畅。其他创伤概念胸外伤减少这一环节的死亡率的关键在于快速的转运和迅速有效的复苏。R：放射技师间接暴力：易忽略创伤外科可涉及几乎所有的急诊科室保持呼吸道通畅及充分供氧弥漫性轴索损伤创伤有可能或者已导致多器官功能障碍或/和循环呼吸衰竭，随时造成伤者死亡创伤临床特点伤后中晚期脓毒症/MODS严重多发伤的特点是伤情变化快，各部分损伤互相影响。Cardiac心脏确定性治疗如手术创伤与多发伤创伤是当今全球性的大问题。2000年全球500万死亡美国1500人/每年住院我国多发伤的流行病学特点：①青壮年多，2/3；②已婚者多，2/3；③农业者及城镇工人多；④文化程度低；⑤男性多；⑥夏季多，12—20点高发。创伤的概念创伤有广义和狭义两种。广义的创伤：指机体受到外界某种物理性、化学性（强酸强碱、腐蚀性毒剂）、生物性等致伤因素作用后引起人体结构与功能的破坏。狭义的创伤：指机械能量作用人体造成的机体结构完整性破坏。多发伤的概念

多发伤是指由一种致伤因素所造成的人体同时或相继有两个以上的解剖部位或脏器受到严重创伤称为多发伤。

严重多发伤的特点是伤情变化快，各部分损伤互相影响。有报道，受伤2个、3个、4个、5个部位的死亡率为49%、60%、68%和71%，因此在急诊科进行抢救工作是拯救严重多发伤患者生命的关键所在，而积极有效的护理对抢救工作的成功与否直观重要。

其他创伤概念多处伤同一解剖部位或脏器有两处以上的损伤称为多处伤。如火器伤引起的肝破裂，脾破裂或小肠多处破裂与穿孔。复合伤两种以上的致伤因素，同时或相继作用于人体所造成的损伤。联合伤创伤造成膈肌破裂，既有胸部伤又有腹部伤，又称胸腹联合伤。创伤分类（综合病因）刺伤挤压伤挫裂伤火器伤坠落伤烧伤冻伤蛰咬伤创伤的病情分类轻伤：指没有生命危险，无需特殊处理的伤情重伤：指暂时没有什么危险，病人生命体征稳定，需严密观察，力争在伤后12小时内处理危重伤：指有生命危险，需紧急处理的伤情。①收缩压<90mmHg或脉搏>120/分和呼吸频率>30次/分；②头、胸和腹部或腹股沟贯通伤；③意识丧失或意识不清；④腕或踝以上创伤性离断；⑤连枷胸；⑥两处或两处以上长骨骨折；⑦3米以上坠落伤。现代社会最常见创伤工伤交通意外何谓创伤危重症？

创伤有可能或者已导致多器官功能障碍或/和循环呼吸衰竭，随时造成伤者死亡特点：

持续加重性：早期提高警惕、早期预警及合理正确的早期急救

黄金时间（伤后2-3小时）的正确及时诊治后期多出现脓毒症、MODS、肢体残缺或器官功能障碍死亡的3个高峰时段

伤后即刻颅脑损伤、大出血伤后早期1～3天顽固性休克伤后中晚期脓毒症/MODS

创伤死亡的三个峰值期

早期—院前急救环节主要归因于严重的颅脑损伤及大血管的损伤。减少这一环节的死亡率是一个巨大的社会性的、复杂的、多学科的问题。严格控释酒后驾车道路安全设施建设保险带、安全头盔、安全气囊的应用社会生产安全设施防护、反恐等早期—院前急救环节胸外伤体内脏器大出血，在抗休克的同时，做好术前准备。迅速脱离危险环境我国多发伤的流行病学特点：①青壮年多，如火器伤引起的肝破裂，脾破裂或小肠多处破裂与穿孔。（2）选择液体：晶体液和胶体液兼补为宜。封闭开放性气胸、开放性腹部损伤心电监护（监测生命体征）。避免生理潜能进行性耗竭；保持呼吸道通畅及充分供氧减少这一环节的死亡率的关键在于快速的转运和迅速有效的复苏。损伤控制性手术创伤死亡的三个峰值期

中期——到达医院后的数分钟至数小时主要归因于颅脑、胸部、腹部的损伤。减少这一环节的死亡率的关键在于快速的转运和迅速有效的复苏。

这是创伤急救系统发挥作用的最重要的环节！创伤死亡的三个峰值期

后期——数天至数周，通常于ICU内在经历了原发创伤、转运、复苏术等操作的患者在该阶段发生死亡主要归因于器官灌注不足所致的功能障碍。全身性的炎症反应及多气管功能衰竭需关注ICU医疗团队的工作现代创伤的特点突发、来势迅速、群体受伤、多发伤临床表现复杂、病情隐匿，容易导致死亡致伤因子具有惊人的高能量，瞬间作用于人体可伤及多部位、多脏器，在局部损伤的同时可并发心、脑、肺、肾诸多脏器的损伤创伤应激和内毒素的释放，免疫机制激惹，电解质、内分泌系统紊乱，细胞内外环境严重紊乱，重者可发生全身炎症反应综合症(SIRS)、多器官功能障碍综合征(MODS)及多器官功能衰竭(MOF)。创伤临床特点创伤部位多，伤情复杂

应激反应重，死亡率高容易漏诊和误诊休克发生率高创伤临床特点早期发生严重低氧血症

感染发生率高易发生多器官功能障碍处理上的矛盾和困难辅助检查

三大常规血：生化检查、凝血功能、血气分析ECG超声X线片CT、MRI、DSA腹腔穿刺其他：腹腔镜创伤急救创伤救治体系建设与模式选择一体化创伤救治模式创伤急救院前急救原则立即撤离危险场地迅速评估伤情按照CRASHPLAN程序及时正确的现场复苏与抢救

桡动脉搏动提示收缩压80mmHg

股动脉70mmHg

颈动脉60mmHg

快速运输中的监护CRASHPLAN程序Cardiac心脏Respiratory呼吸Abdomen腹部Spine脊髓Head头颅Pelvis骨盆Limb四肢Arteries动脉Nerves神经院内急救原则

液体复苏再次伤情评估损伤部位的处理ICU/EICU监护治疗急诊处理流程VIPC急救程序

V（Ventilation）气道的通畅I（Infusion）迅速建立静脉通路P（Pulsation）心泵功能的监测C（Controlbleeding）控制出血诊断注意

时刻想到多发伤的存在注意并发证休克、截瘫、感染、大血管及周围神经损伤、多器官功能障碍后续性损伤创伤的急救和评估严重创伤基础生命支持（BTLS）强化生命支持(ATLS)后续生命支持(PTLS)BTLSPTLSATLS现场评估、现场处理（止血、包扎、固定、输液、吸氧）、CPR、转运再评估、生命体征监测、给氧、液体复苏、明确诊断、确定性治疗、保护重要脏器功能、预防并发症评估预后、治疗并发症、治疗严重感染、恢复和尽量保留脏器肢体功能创伤的急救和评估颅脑外伤机制

直接暴力：对冲伤

间接暴力：易忽略常见颅脑损伤

开放性颅脑外伤脑挫裂伤颅内大出血及血肿弥漫性轴索损伤急救处理急救现场保护生命转运保持侧卧位；头部制动；保持与医院联系手术治疗开放性颅脑损伤、闭合性损伤伴颅内血肿或颅脑外伤引起的并发症非手术治疗生命支持和器官功能支持胸外伤

特点常见、紧急、危险

病理生理呼吸功能紊乱通气功能、换气功能循环功能障碍失血、心包压增高、浮动胸壁和开放性气胸、心脏损伤、呼吸功能紊乱常见胸外伤

胸部开放伤刀刺伤

心脏挫伤肺爆震伤创伤性窒息

创伤性湿肺（肺间质水肿）大血管破裂心脏损伤

类型穿透伤、心包伤、心肌挫伤、瓣膜损伤、间隔穿孔、心脏破裂

临床表现心悸、气促；一过性心绞痛；心力衰竭检查心电图异常、心肌酶学升高、肌钙蛋白升高、心脏彩超心脏损伤急救处理原则恢复胸壁的正常形态和运动补充血容量与抗休克呼吸道管理与呼吸支持及时处理开放性和张力性气胸及时处理心脏压塞不要延误抢救时机手术治疗腹部外伤单纯腹壁损伤—症状与临床不相符实质性脏器损伤—失血表现空腔脏器损伤—腹膜炎、气腹征腹部外伤

腹部开放性损伤腹内脏器破裂伤外伤性胰腺炎

大血管破裂或假性血管瘤腹膜后血肿实质性脏器损伤

肝破裂

出血征象、右肩放射痛、伴有胆管破裂（胆汁性腹膜炎）、常合并右下肋骨骨折

脾破裂

出血征象、腹痛较轻、左肩放射痛、常合并左下肋骨骨折

胰腺损伤

合并背痛及附近脏器损伤、常在动态观察中诊断空腔脏器损伤

上消化道损伤

腹膜刺激征强烈、气腹征、腹水征阳性

下消化道损伤

腹痛稍弱、感染中毒症状重、气腹征、腹水征可不明显急诊处理

围手术期处理手术治疗肠道菌群的重建损伤控制性手术损伤控制性手术概念以暂时的或简单的方式、不进一步增加过多损伤来控制腹部损伤，从而有利于复苏和后期确定性手术的进行。目的救命、保全伤肢；控制出血；减轻污染;避免生理潜能进行性耗竭；为计划确定性手术赢得时机。脊柱外伤分类

部分损伤：稳定型、不稳定型完全损伤损伤机制

直接暴力间接暴力肌肉拉力病理型骨折脊柱外伤临床特征

一般症状神经症状其他症状影像学检查

X线—骨折周围及局部特征；CT—涉及椎管、特殊部位脊椎；MRI—脊髓损伤脊柱外伤处理治疗原则

单纯骨折：按一般原则多数需闭合方法复位和固定重度不稳定者需开放性手术脊髓损伤者，着重于脊髓功能恢复与重建预防及治疗并发症：肺、泌尿系感染、压疮、静脉血栓积极康复治疗骨关节损伤伤情评估

外伤史局部表现：特有表现（畸形、反常活动、骨擦感），注意与软组织挫伤鉴别。辅助检查伤情特点骨关节损伤现场处置

挽救生命创口处理妥善固定迅速转运创伤护理要点现场救护

迅速脱离危险环境快速初步伤情评估保持呼吸道通畅建立有效静脉通路处理活动性出血封闭开放性气胸、开放性腹部损伤迅速转运伤员创伤护理

急救护理

急救处理原则

迅速护理体检建立有效静脉通路特殊伤情处理：肠管脱出、刺入腹部的刀和其他物品急救措施第一步骤把握生命特征：检查呼吸、血压、心率、意识、瞳孔。脱去衣服，迅速估计伤情。第二步骤心肺复苏，尤其注意保持呼吸道通畅、给氧。

迅速开放两条以上静脉，同时配血。有明显外伤者给予止血（可加压包扎缝扎）必要时输血。心电监护（监测生命体征）。急救措施第三步骤详细询问病史：分析受伤情况，询问患者或护送人员、事故目击者（病史询问很重要），了解受伤机制，可以帮助发现一些隐蔽部位的创伤，如腹部、脊柱、骨盆损伤。仔细体格检查。第四步骤施行各种诊断性穿刺，如腹腔穿刺、胸腔穿刺等各项辅助检查，如X线、B超、CT、各项化验（一定要有专人护送，注意患者安全）。急救措施第五步骤

施行确定性治疗，如各种手术、胸腔式引流、颈椎牵引、骨牵引及石膏固定等。创伤急救的新进展创伤急救原则：先救命，后治伤步骤：生命体征的监护（脉率、血压、呼吸、瞳孔、神志）、CPR

止血、包扎、固定抗休克治疗（输液、输血）、呼吸管理（通畅气道、鼻导管或面罩给氧、气管插管、气管切开、机械通气）病史询问、体格检查、辅助性诊断（穿刺、抽血、影像学检查）确定性治疗如手术强调反复评估伤情、强调生命支持、强调全面整体观念、强调各步骤无绝对界限创伤急救的新进展低血压性液体复苏理想目的是既补充了容量，改善了组织的氧供，又不因为升高血压而增加出血量，目前这个理想的平衡点仍然没有确定。创伤救治中大量输血的并发症。大量输血也容易带来与常规输血许多不同的特殊问题，如出血倾向、低体温、微聚物和肺微栓塞、免疫抑制、酸碱平衡紊乱等并发症，甚至也是严重创伤患者发生MODS的原因之一创伤微创外科以最小的侵袭和最小的生理干扰达到最佳外科疗效的一种新的外科技术，问题是由于设备和技术的缺陷，容易遗漏和无法处理复杂创伤护理要点

绝对卧床禁食禁饮完善术前准备早期使用抗生素慎用镇痛剂严密监视病情密切观察病情并记录加强引流管的护理重视心理护理创伤的急救护理保持呼吸道通畅及充分供氧

在开放气道的基础之上，保证伤员有充足的氧气吸入，以改善气体交换，必要时上呼吸机辅助通气。吸除口腔异物。如病人呼吸频率大于每分钟30次，或有呼吸困难，应尽快行气管内插管的准备。如气管插管后呼吸困难仍不缓解，则可能有严重气胸、血胸、或血气胸，应做好胸腔穿刺的准备与配合。创伤的急救护理迅速止血

开放性出血伤口：无菌敷料敷盖，加压包扎，压迫止血，变开放伤口为闭合伤口。骨盆骨折出血、软组织广泛出血，可使用抗休克方案，压迫止血，固定骨折，提高血压，提高全身血液供应。抬高伤肢，增加回心血量。体内脏器大出血，在抗休克的同时，做好术前准备。备好各种夹板，固定骨折，控制休克，防止继发性损伤，如血管损伤。创伤的急救护理输液、输血扩充血容量及细胞外液迅速建立有效的静脉通道：迅速建立2～3条静脉通道，临床上多采用16～18号静脉套管针进行静脉穿刺，操作简单，穿刺速度快，容易固定，管径粗，能迅速达到补充血容量的目的。（2）选择液体：晶体液和胶体液兼补为宜。创伤的急救护理配血

护士在静脉穿刺成功后，应立即常规采集血液标本，以便及时做交叉配血及生化、肾功能、红血球压积等化验检查。

创伤的急救护理尿管、胃管与胸腔引流管的留置

抢救中一般均需留置尿管，观察尿液颜色、性质和量，目的是了解有效循环血量情况及有无泌尿系统损伤和损伤程度。疑有空腔脏器损伤需留置胃管做胃肠减压，并观察胃液颜色、性质和量。对合并气胸伤员，应及时协助医生行胸腔闭式引流术，减轻胸腔压力，改善肺气体交换功能，并严密观察引流液颜色及量。安置后要妥善固定，确保通畅。

创伤的急救护理术前准备

在创伤急救中，一个关键的抢救阶段，是在伤后1小时内对伤员实施手术。因此，在抢救中应同时进行术前准备如皮试、备血、备皮等，以赢得时间，减少并发症及后遗症的发生。

重要脏器的功能监测

循环系统的监测

传统的循环动力学监测指标，如观察意识、皮肤、触摸周围的动脉搏动，测量血压及中心静脉压等，是估价心功能及循环动态的主要方法。

重要脏器的功能监测呼吸系统的监测

包括观察呼吸的频率、节律、幅度、口唇、末梢有无紫绀，连续监测血氧饱和度，定时做动脉血气分析。

重要脏器的功能监测神经系统的监测合并颅脑损伤时，伤员意识由安静转入躁动，或由躁动转入沉睡，结合瞳孔变化，多考虑有继发颅内血肿、脑疝的可能。有条件者，可连续动态监测颅内压（ICP）变化。重要脏器的功能监测肾功能监测创伤后急性肾功能衰竭是继发于休克之后发生的肾缺血、肾血管坏死的临床综合征。可通过严密观察尿量及检测尿比重来监测。24h尿量少于400ml或每小时尿量少于17ml，尿比重低且固定在1.010～1.，经过补液试验，则可进一步证实。创伤的急救护理心理护理主动关心，同情伤员，紧急处理做到稳、准、轻、快，沉着冷静，让伤员有安全感。树立时间就是生命的观念，尽快采取相应的急救措施。做好说服开导工作，解除其恐惧的心理。护士对伤员的焦躁行为应善于忍耐和克制，不计较伤员的过激言行，使伤员能配合各项急救治疗措施，早日康复。创伤医疗组的人员配备急诊科医师创伤外科医师