卫生部病历管理规定样本（3篇）

卫生部病历管理规定样本一、背景与目标本规定旨在规范医疗机构对患者病历的管理，以确保医疗服务的质量与安全。鉴于病历在医学、法律及管理领域的关键作用，卫生部特此制定本规定。二、病历定义与标准1.病历是指在对患者进行诊断、治疗和观察过程中产生的全部记录。2.病历应真实、准确、完整地描绘患者的病情及治疗状况。3.记录病历应遵循规定的格式和内容，确保书写清晰、规范。三、病历管理的责任与权限1.医疗机构需设立专门的病历管理机构，明确管理责任和权限。2.病历管理人员应具备相应的医学和管理知识，以有效执行病历管理工作。四、病历的保密与安全1.病历需严格保密，防止患者隐私信息泄露。2.病历应妥善保管，防止遗失、损坏和篡改。3.电子化管理病历应采取适当措施，确保信息安全。五、病历的归档与查阅1.病历应按规定的时限和程序进行归档，并明确归档责任人。2.查阅病历应遵守相关规定，确保查阅的合法性与安全性。六、病历的审查与质量控制1.医疗机构应定期审查病历，发现问题及时整改。2.病历质量控制应建立科学、合理的评价体系，以保证其质量和可靠性。七、病历的备份与传递1.病历应建立备份制度，确保备份的安全可靠性。2.病历传递应遵守相关规定，保证信息在传递过程中的准确无误。八、病历管理的培训与考核1.医疗机构应定期组织病历管理培训，提升管理人员的专业素养和技能。2.病历管理人员应定期参加培训和考核，确保管理工作的准确性和有效性。九、病历管理的监督与评估1.卫生部将定期对医疗机构的病历管理工作进行监督和评估。2.医疗机构应积极配合监督和评估，如实提供相关信息和资料。十、附则本规定自发布之日起生效。卫生部有权根据实际情况进行调整和补充，以确保病历管理的持续改进和适应性。卫生部病历管理规定样本（二）第一章总则第一条为规范医疗行业内的病历管理，提升病历质量，确保医疗服务的质量与安全，依据相关法律法规及病历管理实践，制定本规定。第二章病历记录第二条病历记录需确保真实、精确、全面，其内容应涵盖但不限于以下内容：1.患者基本信息：包括全名、性别、年龄、身份证号码等；2.主诉与现病史：详细记载患者的主诉及当前疾病状况，如发病时间、疼痛部位、疼痛性质等；3.既往病史与个人史：包括患者过去的疾病史、手术史、过敏史，以及吸烟、饮酒等生活习惯；4.家族病史：记录亲属中是否存在相关疾病史；5.体格检查：详实记录患者体格检查结果，包括生命体征及各系统检查等；6.辅助检查：包括实验室检测结果、影像学检查结果等；7.诊断与鉴别诊断：基于患者症状和检查结果，明确诊断与鉴别诊断；8.治疗方案与措施：涵盖药物治疗、手术治疗等；9.病程记录：根据患者就诊情况，跟踪记录病程及治疗效果；10.其他信息：如病情观察、护理措施等相关信息。第三章病历管理第三条病历管理应遵循以下原则：1.病历管理人员：医疗机构需设立专门的病历管理部门，配备专职人员，并定期进行培训；2.病历归档：病历应按患者顺序有序归档，采取防火、防盗、防潮等措施保护；3.病历查阅：查阅病历需符合相关规定，确保权限控制、记录留存和监督；4.病历修改：病历修改应严格遵守规定，采用签名、注解、横线等方式，禁止随意篡改；5.病历评审：医疗机构应定期对病历进行评审，以提升病历质量；6.病历追踪：对关键病情患者，需进行病历追踪，记录及时有效的治疗和转诊情况；7.病历借阅：借阅病历需符合相关规定，确保记录、意向明确、责任落实；8.病历保存：医疗机构应保存病历原始资料，包括纸质和电子病历，遵循相关规定。第四章病历质量控制第四条为确保病历质量，医疗机构应采取以下措施：1.病历标准化：严格按照病历书写规范，确保病历格式统一；2.病历培训：定期开展病历质量培训，提升医务人员相关知识和技能；3.病历审核：对病历进行审核，及时发现并纠正错误和不规范内容；4.病历考核：定期进行病历质量考核，可借助专业机构进行评估；5.病历反馈：病历管理部门应及时向医务人员反馈质量情况，提供改进建议；6.病历讲评：定期组织病历讲评活动，增强医务人员的病历质量意识；7.病历质量奖惩：建立病历质量奖惩机制，对表现优秀的和不合格的进行奖励和惩罚。第五章病历保存与归档第五条医疗机构应按照相关规定妥善保存和归档病历，确保其完整性和安全性。第六章病历查询与传递第六条医疗机构应根据患者需求和相关规定，提供病历查询和传递服务，保障患者的合法权益。第七章病历安全与保密第七条医疗机构应对病历信息进行保密，确保患者隐私不被侵犯。第八章附则第八条本规定自公布之日起实施，适用于所有医疗机构的病历管理工作。卫生部病历管理规定样本（三）一、病历的意图与意义病历为医疗机构对患者进行诊断、治疗及管理而编纂的医疗文件，具备法律效力及医学价值，是医务人员执行临床工作的重要依据和数据来源。有效的病历管理能提升医疗质量，保障患者的合法权益，同时有利于推动医学研究和医疗统计工作的开展。二、病历的编写标准1.病历需准确、全面地记载患者的基本信息及病情演变，包括姓名、年龄、性别、职业、住址等个人资料，以及主诉、病史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗计划、预后评估等内容。2.病历应用规范的医学术语及清晰的描述方式，避免使用含糊、不准确或主观的表述。3.病历应按时间顺序记录，防止跳跃和重复，确保内容连贯、层次分明。4.病历中所有医疗措施、药物使用、手术操作等需明确时间、剂量、途径和持续时间。5.病历的签名和时间应真实、可追溯，以确保医务人员的责任落实。对病历的修改和补充，应遵循规定的程序，并注明修改或补充的内容、时间及签名。三、病历的保存与归档1.病历由医疗机构负责人统一管理，设立专门的病历保管室。保管室应具备相应的设施和安全措施，以保护病历的机密性和防止失窃。2.病历归档应按患者姓名、住院号或其他标识进行，防止混淆和遗失。3.病历的保存和归档期限应遵循法律法规和医疗机构规定。患者有权在就诊时查阅其病历，并可提出异议、纠正错误。四、病历的安全与隐私保护1.病历包含患者的个人隐私信息，医务人员需严格保密，不得泄露或滥用。2.医务人员处理病历时应采取必要的安全措施，防止信息泄露和遗失。3.病历的传输和交流应采取安全可靠的方式，避免数据丢失或被篡改。五、病历的质量评估与提升1.医疗机构应建立病历质量评估机制，定期对病历进行质量检查和评估，涵盖完整性、准确性、规范性、及时性等方面。2.检查结果应及时反馈给医务人员，并通过培训和教育提升其病历编写和管理能力。3.病历质量评估结果应作为评价医务人员绩效考核和职称评定的重要参考依据。六、病历的合法性与备案规定1.病历作为医疗文件，具有法律效力和证明力。医务人员在编写和管理病历时应遵守法律法规和行业标准，确保病历的真实性、合法性及有效性。2.病历应按规定的程序和要求进行审核、审批和备案。重要诊断、手术记录等需经过质控专家审查和备案，以保证病历的准确