慢性病一体化门诊医防融合系统项目需求

慢性病一体化门诊医防融合系统项目需求一、项目概括为全面加强高血压糖尿病全周期健康管理推进分级诊疗改革，在县域医共体内建立“两慢病”分级诊疗和闭环管理模式，省特制定“省基层医疗卫生机构慢性病一体化门诊建设标准和服务规范（2021年版)”，以指导全省慢性病一体化门诊建设工作。2022年，为进一步规范基层医疗机构慢性病一体化门诊建设，切实将基层慢性病诊疗和全周期健康管理的理念落实到具体工作中，省又印发了《关于开展基层医疗卫生机构慢性病一体化门诊核验的通知》，并定期安排专家组对各区县慢性病一体化门诊建设工作进行现场核验。并在2023年《关于印发高血压糖尿病医防融合路径化管理指导意见的通知》文件中，再次明确提出各地要统筹推进慢性病一体化门诊建设，处理好全科门诊与一体化门诊、需求与场景、建设与应用之间的关系，进一步优化服务流程、空间规划和岗位设置。二、项目服务内容1.1项目建设内容清单序号系统模块功能数量1慢性病一体化门诊医防融合系统系统首页当日就诊信息统计1套2就诊患者分类展示1套3患者随访管理提醒1套4患者签约信息提醒1套5预约提醒1套6诊前服务随访信息采集1套7中医体质辨识1套8患者病史问询1套9签约信息采集1套10分配就诊科室1套11电子健康档案/慢病专项信息收集完善1套12诊中服务诊中智能助手1套13事务提醒1套14诊前数据查看1套15随访服务信息1套16诊疗信息调阅1套17当前健康状况分析1套18辅助诊疗决策1套19个性化健康处方1套20诊后管理诊疗追溯1套21本次就诊综合评估1套22数据审核同步1套23阶段性评估1套24诊后追踪1套25综合监管分析工作量统计1套26动态指标监测1套27路径执行监管1套28医防融合体重管理服务医防融合体重管理诊前服务体重相关健康管理数据采集1套29体重相关生活方式调查登记1套30体重管理分类和信息收集1套31医防融合体重管理诊中服务体重管理提醒1套32体重管理分类评估1套33体重管理分级评估1套34分类分级管理诊间随访1套35个性化健康处方1套36转介管理1套37医防融合体重管理诊后服务体重档案管理1套38消息推送1套39分类分级管理定期随访管理1套40第三方业务系统数据接口服务1套41业务系统应用融合（与县数字家庭医生的业务应用融合）1套1.2详细技术参数要求1.2.1慢性病一体化门诊医防融合系统1.2.1.1慢性病一体化门诊系统首页当日就诊信息统计支持统计当日各类就诊患者人数，包括今日就诊总人数、待就诊人数、两慢病患者人数、两慢病高危人数、两慢病疑似人数等，并支持与前一日的统计数据进行比较。就诊患者分类展示患者就诊刷卡/签到后，系统支持自动获取患者重点人群标签、档案机构信息、是否签约、是否建档等信息，实现就诊人群分类展示功能。支持就诊患者快速定位功能，通过姓名和身份证模糊搜索快速定位就诊患者。支持患者信息展示形式切换，包括列表展示形式和卡片展示形式。患者随访管理提醒根据慢病患者的历史随访记录信息，按照随访计划，系统支持自动识别患者本次是否在随访计划周期内，并对近期需要随访的患者，打上随访便签，帮助诊前医生助理快速识别本次需随访管理的患者。患者签约信息提醒系统支持根据居民的签约信息，给已经签约的慢病就诊患者打上签约标记，帮助诊前医生助理快速识别未签约患者。预约提醒系统首页，提供预约提醒功能，预约提醒页面支持展现，当日有预约记录但是未到诊的患者清单，包括逾期7天内未到诊患者和未来3天内的预约患者，方便诊前医生助理电话通知患者前来就诊。1.2.1.2慢性病一体化门诊诊前服务随访信息采集诊前随访信息采集服务，支持诊前医生助理完成患者体征数据、生活方式、疾病症状等健康信息的采集和录入，采集的健康信息同步到门诊医生系统中供医生诊中查看、随访引用，提高医生接诊效率。其中体征数据，支持与诊前体征一体机等体征监测设备的对接，换着测量完体征之后，体征数据自动填充到数据采集表单中。中医体质辨识诊前中医体质辨识服务，支持诊前医生助理可对患者进行中医体质辨识的信息问询并记录问卷结果信息。患者病史问询诊前疾病史问询服务，支持诊前医生助理对患者进行病史问询，并记录相关病史信息，供诊中医生诊断参考使用。签约信息采集诊前签约信息采集服务，支持诊前医生助理采集登记未签约就诊患者的基本个人信息、重点人群分类、签约信息等信息，实现诊前快速预签约服务，提高重点人群签约覆盖率。分配就诊诊室分配就诊诊室服务，支持诊前医生助理完成就诊患者的随访信息采集、中医体质辨识、患病病史问询等服务后，为就诊患者分配对应就诊诊室。按需可以支持与诊室排队叫号系统的对接，分配完就诊科室的患者，直接进入诊室排队叫号中。电子健康档案/慢病专项信息收集完善诊前医生助理在进行诊前服务时，针对就诊未建档患者，或者患者档案信息和慢病专项信息不完善的，支持对电子健康档案/慢病专项信息进行收集和暂存服务。暂存之后的数据，会经由责任医生确认审核后之后，用于档案信息的补充完善。1.2.1.3慢性病一体化门诊诊中服务诊中智能助手诊中智能辅助小助手功能，支持以智能插件形式，集成到门诊医生工作站中。患者刷卡就诊后，实现就诊人员详细信息展现，展现患者本次就诊的待办事项提醒和详细信息导航菜单。事务提醒支持诊间事务提醒服务，提醒接诊医生针对该慢病患者本次就诊需要完成的基本事项，包括待随访提醒、未签约提醒、诊前体征异常提醒、本年度未健康体检提醒、慢病未管提醒等。诊前数据查看支持诊前数据查看功能，诊间医生可查看慢性病患者诊前的随访信息收集、中医体质辨识、疾病史问询等数据。支持诊间医生查看慢性病患者的个人基本信息、个人公卫管理信息、两慢病五色分级管理信息。随访服务信息支持诊间慢病随访功能，查看患者历史高血压和糖尿病的随访表单信息，对本次就诊需要慢病随访的患者，完成诊间随访表单的填写。诊间随访支持引入诊前体征数据、生活方式调查数据、引入本次就诊开具的用药数据，以及检验检查结果数据。诊疗信息调阅诊间诊疗信息调阅功能，支持接诊医生查看调阅患者的历史诊疗记录信息，系统默认显示患者近90天检查检验信息、一年内门诊记录信息和三年内住院记录信息，也可支持诊间医生查看更长时间内的检查检验信息和门诊记录信息，并对检查检验异常的指标进行标注提醒，提高医生接诊效率。当前健康状况分析支持诊间医生对就诊患者进行高血压危险因素、靶器官损害、并发症筛查；糖尿病并发症、合并症筛查。支持根据慢性病患者的健康信息，危险因素和并发症筛查信息，实现对慢病管理分级结果的评估。支持依据评估模型，对慢病患者进行冠心病、脑卒中等疾病风险评估。辅助诊疗决策支持诊疗健康管理路径辅助功能，通过对高血压和糖尿病临床诊疗指标、健康管理指标的融合，为就诊患者生成诊疗健康管理路径。支持通过慢性病健康管理路径的指引对慢性病患者进行诊治，进行检验检查路径辅助。支持诊间用药辅助功能，诊间医生查看患者历史随访用药信息和区域内用药信息，并支持诊间医生根据对患者相应适应症及禁忌症的筛查，进行高血压用药指导辅助功能，为诊间医生开药提供参考。支持对诊间医生提供转诊辅助功能，根据转诊路径提示，提醒医生就诊患者是否需要进行转诊。个性化健康处方支持自动生成个人专属健康建议功能，根据诊前体征数据采集信息，系统自动生成相应的健康现状和建议，并支持医生修改健康建议信息。支持医生新增健康现状及建议，并将其存入知识库，便于诊间医生引用，提高诊间医生接诊效率。支持医生通过对慢性病患者当前基本健康信息、检查化验指标、体检数据、健康指标分析，转诊路径提示等，为患者提供两慢病生活方式干预和其他健康指导。支持医生将新增的两慢病生活方式干预建议存入知识库，便于诊间医生引用，提高诊间医生接诊效率。支持根据患者人群标签类型，自动推送相应的健康宣教文章，并支持医生手动增减推送给患者的健康宣教文章。支持医生为患者预约下次就诊时间。支持医生将处方打印给患者，或是通过家医、短信等方式推送给居民。1.2.1.4慢性病一体化门诊诊后管理诊疗追溯支持对就诊患者的诊前采集信息、就诊信息、用药信息、诊间随访信息、综合评估报告、健康处方等相关信息的归集。支持医生通过浮窗对某位患者做完整的诊后服务。快捷进入该患者的诊疗追溯、就诊综合评估、数据审核同步、阶段性评估和诊后追踪服务功能页面。本次就诊综合评估基于归集的本次诊前、诊中数据，支持自动生成就诊患者的就诊综合评估报告。支持医生将本次就诊综合评估报告打印或直接通过短信、家医等方式推送给患者。数据审核同步支持就诊患者诊前、诊中数据的完善，并按需将相关数据审核同步到基层健康档案慢病管理系统。阶段性评估支持医生根据随访周期，对慢性病患者一定周期的健康状况、就诊情况、用药情况、检查情况、检验情况等信息进行总结与评价，向慢性病患者出具慢性病阶段性/年度评估报告。诊后追踪支持慢病一体化门诊医护人员，对慢病患者开展预约复诊提醒，转诊情况跟踪回访、两慢病配药提醒等服务。1.2.1.5慢性病一体化门诊监管分析工作量统计支持对慢病一体化门诊诊前、诊中、诊后工作量统计分析，包括按机构、医生等不同层级的工作量的统计分析。动态指标监测支持对31个慢病一体化动态指标监测管理，实现按次监测指标、季度监测指标和年度监测指标，从机构、医生、和每次就诊患者多个层级，实现动态指标监测分析。路径执行监管分析支持对每一次的慢病一体化门诊就诊执行路径进行统计监管。按路径需要做已做节点，不需要做节点和要做未做节点，进行分色预警展现。1.2.1.6AI慢病助手系统医生端医生端:AI慢病助手系统个性化健康指数系统（主动健康指数）健康指数分析通过区域基础人群进行建模分析，建立健康指数模型，生成个性化红、黄、绿三色管理健康指数，进行患者动态分级分层管理。同时给个体生成精准干预报告。基线信息模块年龄、性别、身高、体重、腰围、臀围等数据进行评估分析，建立慢病基线。关键疾病风险模块通过目前体检和HIS系统内的医疗数据评估该患者的疾病风险指数。运动评估模块通过问卷了解患者的日常生活中运动情况的评估。饮食评估模块通过问卷了解患者的日常生活中饮食情况的评估。睡眠评估模块通过问卷了解患者的日常生活中睡眠情况的评估。心理评估模块通过问卷了解患者的日常生活中心里情况的评估。个性化健康指数报告通过全方位的区域人群分析，按指数模型计算出健康指数的分数，并从六个维度给与其健康指导。跨场景多系统数据汇集系统一健抓取打通HIS接口实现数据的自动采集汇集，整合基本医疗与公共卫生服务规范，优化诊前、诊中、诊后服务流程，全面提升家医医生工作效能。一键开单数据对接居民健康档案，及HIS厂家可以实现一键开单。一键填充（公卫）汇聚两慢病随访内容，自动填充公卫健康档案。路径化提示及可视化分析系统一键提示采集基本信息后，对分级分层的患者进行路径化管理提示。关键指标可视化对关键性指标实现连续监测汇总，生成图标和趋势。执行规范化管理路径根据省两慢病管理要求，实现标准的公卫管理提示（随访、并发症监测、是否体检）。即时疾病风险评估系统两慢病分级分层模块根据两慢病分级分层要求，通过判断疾病未来风险情况，设置低中高危的评估体系。疾病风险评估高血压发生风险预测，中国糖尿病风险评分表，动脉粥样硬化性心血管疾病ASCVD危险评估，Framingham脑卒中风险评估等。危险因素预警对危险因素进行预警，并进行路径化的提示处理。转诊功能预警两慢病满足转诊条件的进行预警提示，在辅助决策模块给与提醒。生成疾病风险评估报告（一键评估）按季/年，生成一份当前疾病状态的报告的评估和签约服务方案，同时对患者综合性即时疾病评估，可打印疾病风险评估报告。个性化教育精准干预推送系统一键分享根据患者基本情况，精准推送患教内容，对推送的患者教育内容进行统计分享，实现患者二维码直接查看教育内容，即时健康促进教育。一键干预通过个性化评估和病人画像分析，给与不同阶段的患者进行精准的干预。智能物联设备的数据采集系统一体机数据采集诊前身高、体重、腰围、血压等站点设备数据采集。5G+穿戴设备通过智能物联设备采集血压、血糖、心率等。对高风险值的预警提示对血压、血糖等智能设备采集数据进行预警提示。智能随访根据疾病分级分层和两慢病管理要求，智能生成随访时间轴，自动推送给患者或者医务工作者。智能随访系统能力引擎授权语音识别&语音合成系统通道授权。私有化智能客服平台根据用户自然语言表述，识别、解析用户意图，并依据用户需求将输出结果进行处理通过语音合成方式播报给用户；核心平台能力将根据公司最新技术成果，同步在后台进行升级。话术模型定制-外呼包含智能提醒、智能回访、逾期通报等外呼场景。业务接口定制与已有平台及系统完成接口定制开发，具体按照实际需求确定。语音识别优化语音识别优化。热词优化、语言模型优化、声学模型优化；具体按照实际需求确定。系统运维服务系统运维服务。系统日常运行监控与维护、技术支持、故障处理、性能优化与提升，第一年免费提供，第二年收取15%维保费。综合管理中台系统工作台诊前、诊中、诊后模块功能拆分。患者管理患者档案管理，实现跨系统、跨部门数据汇集管理，能够清晰的知道自己在各系统中管理的患者的情况。随访管理汇集健康档案中的详细随访信息，能实现随访数据的管理和统计。服务清单管理以签约患者任务清单，智能化提供各个维度的管理清单。健康积分对医疗执行的行为数据转换为健康积分，在健康银行中应用。家医助手（浙政钉应用）电子健康档案管理查看、修改电子健康档案。签约管理签约情况，及新增签约服务。慢病专项及随访管理高血压、糖尿病等两慢病管理人群的随访登记。健康体征监测身高、体重、血压、血糖、脉搏、心率。医患互动实现家庭医生与签约居民线上互动、医患互动。1.2.2医防融合体重管理服务将体重管理内容与诊前、诊中、诊后各环节有机结合，构建体重管理预防、诊断、干预、治疗、随访医防融合服务闭环。1.2.2.1医防融合体重管理诊前服务体重相关健康管理数据采集 支持诊前对接一体化门诊相关体征检测设备，自动获取设备测量数据，开展身高、体重、腰围、腹围、体脂、人体成份等体重相关健康管理数据采集。支持将获取的数据自动录入诊前体重相关健康管理数据采集表单中。体重相关生活方式调查登记支持对就诊居民进行体重相关生活方式调查登记，包括调查登记吸烟、饮酒、饮食习惯及饮食结构、运动、作息等生活方式。体重管理分类和信息收集体重异常判定支持根据诊前体征监测采集的信息，对居民的体重及进行异常判定。对判定体重异常的居民打上体重异常标签。综合情况评估支持对体重异常患者进行体重管理综合情况评估，支持完成基本健康状况评估和能量摄入情况和能量消耗情况评估。1.2.2.2医防融合体重管理诊中服务基于慢病一体化门诊诊中智能辅助小助手，以智能插件形式，集成到门诊医生工作站中，患者刷卡就诊后，实现就诊人员详细信息展现，完成对就诊人员的医防融合体重管理服务。体重管理提醒 支持自动识别有体重管理服务标签的人员或者本次诊前评估体重异常人员，并提醒接诊医生本次就诊过程中需要开展体重管理服务。 体重管理分类评估体重管理分类评估管理功能，支持根据诊前数据或者珍中体征、生化数据，实现体重异常判定，并对体重异常患者，完成体重管理综合情况评估。并形成完完整的体重管理综合情况的评估报告。包括：基本健康状况诊前数据查看、完善。能量摄入情况和能量消耗情况诊前数据查看、完善。并发症和合并症情况评估。实验室和辅助检查结果评估。体重管理分级评估 支持基于居民的体重管理综合情况的评估报告，根据BMI及是否合并并发症对超重或肥胖进行分级，并对该居民标注具体的分级结果。支持将管理级别具体划分为一级、二级、三级。分类分级管理诊间随访根据居民体重管理分类分级结果，按照分类分级管理办法，支持对管理居民实现定期随访管理。包括对接诊医生的随访提醒，以及诊间随访表单的录入。部分随访字段信息，支持从本次就诊的诊前、诊中数据中获取自动填充。 个性化健康处方系统支持接诊医生根据体重管理服务情况，给居民开具个性化健康处方。制定体重管理目标支持接诊医生根据居民本次就诊体征数据，体重管理情况等，为其制定本期体重管理需要达到的目标。开具个性化健康处方支持医生按照居民的体重管理综合情况的评估报告，以及为其制定的体重管理目标，提供营养和运动等非药物措施干预和指导，开具个性化健康处方。个性化电子健康处方支持打印，或居民自助扫码获取。 转介管理支持按需将居民转介到体重门诊或营养门诊。1.2.2.3医防融合体重管理诊后服务体重档案管理 支持诊后将居民体重管理档案信息纳入居民个人健康档案进行动态管理。形成连续动态体重与健康重要指标分析曲线。消息推送支持根据就诊记录信息和相关体征监测数据，分析体重监测结果，通过短信等形式推送相关体重异常信息，或者推送体重管理相关个性化咨询与指导方案。分类分级管理定期随访管理支持根据居民个体情况，以及居民的体重管理分类分级管理结果，制定3-6个月或更久的随访方案。并进行具体的随访管理。随访记录查询，支持查询展现所有分类分级体重管理居民的历史随访记录信息。包括随访记录列表，以及支持查看随访详情。随访提醒，根据居民的分类分级体重管理随访方案，按随访周期，系统自动进行到期随访提醒。随访新增完善，支持管理医生完成随访记录的新增录入，也支持对诊间随访记录的补充完善。1.2.3医防融合大数据平台序号平台组成一级菜单二级菜单技术参数1医防融合大数据平台基线数据汇集系统（两慢病患者画像）全生命周期数据仓模块按慢病管理全生命周期管理要求，卫生经济学评价体系，可视化智能报表系统要求，对业务数据进行有效存储。2公卫数据汇集模块电子健康档案/签约服务/老年人体检等系统完成对接，实现“业务流”与“数据流”整合。3医疗数据汇集模块HIS系统内医疗数据的汇集。4个体患者健康画像模块根据患者慢病状态，提供个性化健康促进方案，供家庭医生进行即时干预决策。5患者画像标签模块给患者定义标签规则，动态分析统计患者状态。6医疗物联设备数据采集模块即时的检验检测数据采集汇集存储模块，实现诊前、诊中、诊后服务。7数据治理/质控系统数据来源资料抽取向院方申请数据源，确认数据源访问方式。8数据源连通性测试对来源数据库或来源数据接口连通性及性能进行测试。9分析数据可用性对来源数据可用性进行分析。10分析数据规模对来源数据规模进行分析，预估数据处理工作量及时间。11分析数据结构对来源数据结构进行分析，确认按要求提供所有数据项。12制定数据抽取方案根据数据源类型、数据规模制定数据抽取方案。13来源参数配置设置来源数据参数。14元数据配置根据来源数据，对元数据进行配置。15数据抽取任务配置配置数据抽取任务，设定数据抽取时间、频率等参数。16任务监控对数据抽取任务进行监控。17性能监控对数据抽取任务性能进行监控。18方案优化根据对数据抽取任务的监控，对数据抽取方案进行优化。19数据校验对抽取后的数据进行校验，确认数据是否有异常。20数据完整性分析对抽取后的数据完整性进行分析。21制定数据清洗方案对抽取后的数据进行分析，并制定数据清洗方案。22数据筛选根据对数据分析的结果，制定数据筛选条件。23数据清洗对数据进行清洗处理，包括去重