多器官功能不全与衰竭课件

07器官功能不全与衰竭多器官功能不全与衰竭

07器官功能不全与衰竭概述1.1973年Tilney首先提出“序贯性系统功能衰竭”（multipleorganfailure,MOF）

上世纪90年代提出“多器功能障碍综合征”(multiploorgandysfunctionsyndrmeMODS)

MOF视为MODS终末阶段。

第一节多器官功能障碍综合征

07器官功能不全与衰竭定义：因各种急性危重病情况下，导致两个或两个以上器管或系统同时或一个接一个（序贯）发生功能障碍或衰竭。07器官功能不全与衰竭发病机制（病因）NODS发病基础创伤烧伤或大手术等严重损伤或出血失液。感染如AOSC休克过敏重症胰腺炎输血、输液、用药、呼吸机失误07器官功能不全与衰竭发病机制MODS发病的机制目前尚末完全阐明1过度炎症反应

全身炎症反应综合征表现（systemicinflammatoryresdrome,SIRS）1987年RCBone最先提出，1991年正式提出SIRS概念。4项中的临床表现其2项以上可诊断SIRS。07器官功能不全与衰竭发病机制诊断体温＞38℃或＜36℃脉率＞90次/min呼吸＞20次/min或PaCO2＜32mmHg(4.27kPa)WBC＞12×109/L或＜4.0×109/L.或幼稚粒细胞＜0.10。07器官功能不全与衰竭炎症介质启动SIRS导致器官功能障碍血管壁通透性↑＋白细胞化学趋化性

单核/巨噬细胞

中性粒细胞

降解酶PLA2氧自由基（组织酶、弹力蛋白酶等）TNFIL－8等

IL－1IL－6

肝：急性期反应远隔器官损伤组织毁损内皮细胞致病因素

中性粒细胞PAF粘附分子DIC07器官功能不全与衰竭发病机制

第二次打击学说

当一次不严重的打击后，全身的免疫系统处于预激状态，再受到打击时全身炎症反应将成倍扩增，可超大量地产生各种继发性炎症介质，这些炎症介质作用于靶细胞还可导致更多级别的新的介质产生，从而形成炎症介质“瀑布”反应。07器官功能不全与衰竭发病机制（病因）2促炎与抗炎反应失衡代偿性抗炎反应综合征(compensatoryant-inflammatoryresponessyndrome,CARS)SIRS＞CARS时MODS易发生。07器官功能不全与衰竭发病机制（病因）3肠道动力学说

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肠道是机体最大的细菌和内毒素库，在MODS时肠道是菌血症的主要来源。肠道屏障功能障碍是MODS形成的重要原因，危重病情状态下肠粘膜因灌不足而遭受缺氧性损伤，致细菌移位，“形成肠源性感染”从而诱发多种炎症的释放，产生MODS。07器官功能不全与衰竭发病机制（三）重要器官功能障碍发病机制

MODS早期可发生ARDS、ARF、AHF

在MODS的进展和结局中起决定性作用，一旦发生ARDSARFAHF会加重MODS。07器官功能不全与衰竭临床诊断与治疗MODS的分类速发型(原发性)：原发病直接引起两个或多个器官系统同时发生功能障碍。理解理化因素直接损伤与原发病无间隔时间ARDS+ARF或ARDS+ARF+DIC07器官功能不全与衰竭

MODS分类迟发型（继发性）：首先发生某一个重要器官或系统功能的障碍，近似稳定后再序贯性发生不全或衰竭。理解并非是损伤的直接后果多由SIRS引起与原发病有间隔时间07器官功能不全与衰竭

MODS分类累积型：慢性疾病导致多器官功能低下 而衰退。理解：累积性不可逆07器官功能不全与衰竭早期、及时诊断应1熟悉MODS2SIRS+ARF+ARDS等3MODS特点4功能障碍，不是衰竭5明显表现和不明显表现07器官功能不全与衰竭常见器官功能不全或衰竭

器官病症心脏急性心力衰竭外周循环休克肺脏ARDS肾脏ARF胃肠道应激性溃疡/肠麻痹肝脏急性肝衰脑CNS衰竭凝血功能DIC07器官功能不全与衰竭器官及系统功能障碍和衰竭07器官功能不全与衰竭MODS的预防和治疗综合治疗纠正缺氧：液体复苏、呼吸支持防治感染：引流、抗生素阻断病理反应：血液净化稳定内环境：电、酸、碱紊乱免疫调理：细胞和体液07器官功能不全与衰竭

器官功能支持呼吸机人工肾人工肝肠道粘膜保护护心药物07器官功能不全与衰竭07器官功能不全与衰竭第二节急性肾功能衰竭

(acuterenalfailure,ARF)定义：在短时间内，肾脏排泄机体代谢终产物的能力降低而导致血尿素氮、肌酐升高和水电、酸碱平衡紊乱。尿量少尿：<400ml/24h无尿：<100ml/24h多尿型肾衰：>800ml/24h07器官功能不全与衰竭病因与分类肾前性:血容量绝对减少大出血、休克、脱水等未纠正肾后性：逆行性肾小球灌注不足双侧输尿管或肾的尿流受阻未纠正腹腔高压综合症(ACS)肾性：肾小球直接受损肾缺血（大出血、感染性休克、血清过敏反应）肾中毒（氨基甙类抗生素、生物毒素、化学物质、多粘菌素）07器官功能不全与衰竭少尿及无尿期肾缺血肾小球滤过率降低（收缩压低于8kpa、缺血后内皮渗透能力减退、肾血管反应性收缩）肾小管受损（髓质层血液瘀滞）球管反馈（缺氧使管袢和远曲小管对钠重吸收减少→致密斑附近的钠浓度升高→肾小管旁近球细胞释放肾素→入球小动脉痉挛）发病机理07器官功能不全与衰竭缺血-再灌注损伤：氧自由基损伤细胞小管上皮细胞变性坏死：缺血、缺氧→ATP减少→转运功能紊乱→细胞内钠蓄积、钾丢失、钙离子大量蓄积→内质网肿胀变性、基质蛋白积聚肾小管坏死肾小管机械性梗阻-脱落粘膜、细胞碎片及某些蛋白阻塞肾小管-滤过压力降低-血红蛋白和肌红蛋白阻塞肾小管07器官功能不全与衰竭

感染和药物感染引起肾血流降低药物：磺胺、利福平、多粘菌素非少尿型急性肾衰肾小管和肾小球的变化不一致部分肾单位血流正常07器官功能不全与衰竭

多尿期原尿浓缩差：肾小管再生上皮的再吸收 和浓缩功能未健全渗透性利尿：少尿期积聚于体内的大量 尿素水利尿：少尿期电解质和水潴留过多 加重利尿现象07器官功能不全与衰竭少尿期：7－14天，最长1月以上尿（比重低而固定、尿蛋白、红细胞和管 型）水电解质和酸碱平衡失调三高：血钾、血磷、血镁三低：血钙、血钠、血氯二中毒：代酸、水中毒临床表现07器官功能不全与衰竭代谢产物积聚─尿毒症（氮质血症、酚、胍等毒性物质增加）恶心、呕吐头痛、烦躁、倦怠无力、意识模糊，甚至昏迷出血倾向：血小板质量、毛细血管脆性、肝 功损害、DIC

皮下出血口腔粘膜、齿龈出血胃肠道出血外科创面大面积渗血07器官功能不全与衰竭多尿期（14天）：>400ml/24h，不断增加，可高达3000毫升尿量增加的形式突然增加：多于5－7日，尿量骤增至1500ml/24h逐步增加：多于7－14日，尿量增至200－500ml/24h缓慢增加：尿量增至500－700ml/24h时，停止不增，预后不良07器官功能不全与衰竭

前一周为氮质血症，尿增加后水、电解质平衡失调易并发感染恢复期：数月贫血乏力消瘦07器官功能不全与衰竭非少尿型ARF尿量＞800毫升肌酣呈进行性升高，与少尿型比其升高幅度低，预后相对好。易忽略07器官功能不全与衰竭病史及体检病因有无肾前性因素有无肾后性因素诊断07器官功能不全与衰竭尿液检查留置导尿，记录每小时尿量尿酸性比重稳定于1.010-1.014尿镜检大量红细胞及肾小管上皮（肾皮质和髓质坏死）宽大棕色管型（肾衰竭管型）嗜酸性细胞增加（间质性肾炎）红细胞管型（肾小球肾炎）无明显异常（肾前性或肾后性肾衰早期）07器官功能不全与衰竭尿钠浓度测定尿钠高尿少性ARF尿钠低肾前性血溶量不足尿无异常或有红细胞、白细胞质肾后性07器官功能不全与衰竭3血液检查血BUN、Cr增高血浆BUN/Cr比率＞20（提示高代谢）肾衰指数（renalfailureindex,RFI）RFI＝Una×（PCr/UCr）滤过钠排泄分数（FENa）FENa（%）=尿Na/血Na×血Cr/尿Cr×100FENa和RFI＞１提示ARF（即使尿量大于500毫升）07器官功能不全与衰竭肾性与肾前性鉴别诊断07器官功能不全与衰竭与肾后性鉴别Ｂ超（肾增大、输尿管）腹部平片（钙化、结石或梗阻病变）07器官功能不全与衰竭少尿或无尿期控制入水量：每日使病人体重减轻0.5kg量出为入、宁少勿多

营养适量补充蛋白、高热量、高维生素饮食蛋白合成激素：生长激素、丙睾纠正电解质和酸硷平衡失调(高钾血症、低血钠、低钙血症、酸中毒）治疗07器官功能不全与衰竭

抗感染：注意药物对肾脏的损伤利尿剂的应用：血液净化血液透析：人工肾。小分子物质清除高、血

液动力学不稳定。腹膜透析：小分子物质。感染、速率慢血液滤过：中小分子、血液动力学稳定

07器官功能不全与衰竭多尿期补充适量液体，防止细胞外液过度丧失纠正电解质紊乱每日测定电解质，决定钠和钾补充量增加蛋白质量积极治疗感染07器官功能不全与衰竭及时识别血容量不足有少尿表现时，应先作补液试验按脱水性质，合理处理不要轻易用血浆扩容，避免细胞间脱水加重创伤或大手术前，充分纠正水和电解质失调误输异型血的处理甘露醇利尿硷化尿液限制肾血管收缩药的应用去甲肾上腺素升压素治疗DIC肝素预防07器官功能不全与衰竭沐浴阳光07器官功能不全与衰竭急性呼吸窘迫综合征

（ARDS）定义：各种原因导致的严重低氧血症、弥散性肺部浸润及肺顺应性降低所导致的急性呼吸功能障碍。（

AcuterespiratorydistresssyndromeARDS)）07器官功能不全与衰竭发病基础损伤肺内损伤：烟雾、误吸、毒气、溺水、纯氧肺外损伤：骨折、创伤、烧伤手术：体外循环、大手术、感染：脓毒血症休克和DIC其他:大量输血、溺水、误吸07器官功能不全与衰竭初期肺毛细血管通透性增高→血液成分漏出→肺间质水肿红细胞漏出白细胞浸润─加重组织细胞损害（肺泡水肿）肺血管收缩出现微栓，动静脉交通支分流增加。肺间质炎症加重，并发感染。肺泡表面活性物质减少，被透明膜和血性液充斥细小支气管内透明物质和血性渗出→小片肺不张发病机制07器官功能不全与衰竭进展期肺间质炎症加重，可合并感染末期肺实质纤维化微血管闭塞心肌负荷增加、缺氧07器官功能不全与衰竭初期呼吸加快，有窘迫感，吸氧不能缓解肺部听诊无罗音胸片无异常进展期明显呼吸困难和紫绀─必需机械辅助通气呼吸道分泌物增加，有罗音胸片─广泛点片状影意识障碍体温、白细胞增高末期深昏迷心律失常→心跳变慢→心跳停止临床表现07器官功能不全与衰竭诊断提示性诊断急性损伤感染RR>30次/分呼吸困难排除其他因素07器官功能不全与衰竭诊断标准07器官功能不全与衰竭诊断标准

氧合指数X胸片肺动脉楔压急性肺损伤PaO2/FiO2正位PAWP≤18mmHg起病急≤300mmHg肺浸润影没左心高压证据ARDSPaO2/FiO2正位PAWP≤18mmHg起病急≤200mmHg肺浸润影没左心高压证据07器官功能不全与衰竭迅速纠正低氧血症尽早应用机械辅助呼吸加用适当水平PEEP，恢复肺泡功能和功能残气量维护循环和防治肺间质水肿适当胶晶比适当利尿剂适当负水平衡（根据CVP/PAWP、尿量、肺部听诊等综合判断）治疗07器官功能不全与衰竭治疗感染：痰液引流、抗生素阻断过度炎症反应初期糖皮质激素治疗介质抑制剂：布洛芬、己酮可可 碱等肝素血液滤过07器官功能不全与衰竭

呼吸机治疗通气模式：正压通气PEEP：最佳状态防止低血容量：07器官功能不全与衰竭应激性溃疡定义：急性应激状态所导致的上消化道粘膜的急性损伤（炎症、糜烂、溃疡、出血、穿孔）。机制内分泌紊乱：致肠道局部缺血缺血再灌注损伤胃粘膜防御功能丧失07器官功能不全与衰竭

病因烧伤：Curling溃疡脑损伤：Cushing溃疡重大腹部手术严重感染和休克07器官功能不全与衰竭

病理变化部位：胃底和胃体部多见肉眼观：粘膜点状苍白、充血、水肿、糜 烂镜观：粘膜下出血、白细胞浸润07器官功能不全与衰竭

临床表现与诊断消化道：柏油样便、呕血诊断：病史、病因07器官功能不全与衰竭

治疗控制原发病遏制胃酸胃肠减压H+/K+:Losec氢氧化铝停用肾上腺皮质激素07器官功能不全与衰竭

出血治疗冰盐水洗胃：500ml加8支去甲肾上腺素胃管注入