《1 例食管胃底静脉曲张破裂出血并发肝性脑病患者的个案护理》

《1例食管胃底静脉曲张破裂出血并发肝性脑病患者的个案护理》一、疾病概述食管胃底静脉曲张破裂出血是肝硬化失代偿期的严重并发症之一，具有起病急、出血量大、病情凶险等特点，常可导致失血性休克甚至死亡。而肝性脑病是严重肝病引起的、以代谢紊乱为基础的中枢神经系统功能失调的综合征，主要表现为意识障碍、行为失常和昏迷。当食管胃底静脉曲张破裂出血并发肝性脑病时，患者的病情更加复杂和危重，对护理提出了更高的要求。二、病因及发病机制1.食管胃底静脉曲张破裂出血的病因及发病机制病因：主要是由于肝硬化导致门静脉高压，使食管胃底静脉回流受阻，从而形成静脉曲张。当门静脉压力突然升高或曲张静脉受到粗糙食物、胃酸反流等因素刺激时，容易发生破裂出血。发病机制：肝硬化时，肝内纤维组织增生和假小叶形成，使肝内血管扭曲、闭塞，门静脉血流受阻，导致门静脉压力升高。同时，肝窦内压升高，使肝窦与门静脉之间的交通支开放，形成侧支循环。其中，食管胃底静脉是重要的侧支之一，由于其压力较高，容易发生曲张和破裂出血。2.肝性脑病的病因及发病机制病因：常见的病因有肝硬化、重症肝炎、暴发性肝衰竭、原发性肝癌等严重肝病。此外，上消化道出血、大量排钾利尿、放腹水、高蛋白饮食、感染、药物等因素也可诱发肝性脑病。发病机制：目前尚未完全清楚，主要有以下几种学说：氨中毒学说：认为肝性脑病是由于肝功能严重受损，不能将肠道来源的氨合成尿素而使血氨升高，氨透过血脑屏障进入脑组织，干扰脑的能量代谢和神经递质的合成与释放，从而导致中枢神经系统功能紊乱。假性神经递质学说：肝功能衰竭时，芳香族氨基酸在肠道脱羧酶的作用下生成苯乙胺和酪胺，经肠道吸收后进入肝脏，由于肝功能受损，不能将其羟化而解毒，于是苯乙胺和酪胺进入脑组织，在β羟化酶的作用下分别生成苯乙醇胺和羟苯乙醇胺，它们的化学结构与正常神经递质去甲肾上腺素和多巴胺相似，但不能传递神经冲动，故称为假性神经递质。当假性神经递质增多时，可取代正常神经递质，使脑干网状结构上行激动系统的唤醒功能不能维持，从而发生昏迷。氨基酸失衡学说：正常情况下，血浆中支链氨基酸（亮氨酸、异亮氨酸、缬氨酸）与芳香族氨基酸（苯丙氨酸、酪氨酸、色氨酸）的比值为3～3.5。肝功能衰竭时，由于肝脏对胰岛素和胰高血糖素的灭活作用减弱，使两者的水平升高，导致支链氨基酸在肌肉组织中分解代谢增强，而芳香族氨基酸在肝脏的分解代谢减少，从而使血浆中支链氨基酸减少，芳香族氨基酸增多，两者的比值降低。芳香族氨基酸进入脑组织增多，可进一步生成假性神经递质和抑制性神经递质，从而导致肝性脑病。三、临床表现1.食管胃底静脉曲张破裂出血的临床表现呕血和黑便：是食管胃底静脉曲张破裂出血的主要症状，多为突然发生的大量呕血，呕出的血液为鲜红色或暗红色，有时可伴有血块。黑便一般在呕血后出现，呈柏油样，黏稠而发亮。失血性休克：由于出血量较大，患者可出现面色苍白、四肢湿冷、脉搏细速、血压下降等失血性休克的表现。贫血：随着出血的持续，患者可出现不同程度的贫血，表现为头晕、乏力、心悸等。2.肝性脑病的临床表现一期（前驱期）：轻度性格改变和行为失常，如欣快激动或淡漠少言，衣冠不整或随地便溺。可有扑翼样震颤，脑电图多数正常。二期（昏迷前期）：以意识错乱、睡眠障碍、行为失常为主。定向力和理解力均减退，对时间、地点、人物的概念混乱，不能完成简单的计算和智力构图。言语不清，书写障碍，举止反常。多有睡眠时间倒错，昼睡夜醒。可有幻觉、恐惧、狂躁等较明显的精神症状。此期患者有明显的神经系统体征，如腱反射亢进、肌张力增高、踝阵挛及Babinski征阳性等。扑翼样震颤存在，脑电图有特征性异常。三期（昏睡期）：以昏睡和精神错乱为主，各种神经体征持续或加重，大部分时间患者呈昏睡状态，但可以唤醒。醒时尚可应答问话，但常有神志不清和幻觉。扑翼样震颤仍可引出，肌张力增加，四肢被动运动常有抵抗力。锥体束征常呈阳性，脑电图有异常波形。四期（昏迷期）：神志完全丧失，不能唤醒。浅昏迷时，对疼痛刺激尚有反应，腱反射和肌张力仍亢进；深昏迷时，各种反射消失，肌张力降低。扑翼样震颤无法引出，脑电图明显异常。四、治疗要点1.食管胃底静脉曲张破裂出血的治疗要点一般治疗：绝对卧床休息，保持呼吸道通畅，避免呕血时血液吸入引起窒息。禁食禁水，持续胃肠减压，以减少胃内积血和胃酸对曲张静脉的刺激。密切观察生命体征和尿量，定期复查血常规、生化等指标。补充血容量：迅速建立静脉通道，尽快补充血容量。可先输入生理盐水、林格氏液等晶体液，然后输入胶体液，如血浆、白蛋白等。输血时应注意避免输入过多库存血，以免加重肝性脑病。止血治疗：药物止血：常用的药物有血管加压素、生长抑素及其类似物等。血管加压素可收缩内脏血管，减少门静脉血流，从而降低门静脉压力，达到止血的目的。但血管加压素副作用较多，如腹痛、血压升高、心律失常等，故常与硝酸甘油联合应用。生长抑素及其类似物可抑制胃酸和胃蛋白酶的分泌，减少内脏血流量，降低门静脉压力，对食管胃底静脉曲张破裂出血有较好的止血效果，且副作用较少。三腔二囊管压迫止血：是暂时控制出血的有效方法。将三腔二囊管经鼻腔插入胃内，向胃气囊和食管气囊内注入空气，分别压迫胃底和食管下段曲张静脉，以达到止血的目的。但三腔二囊管压迫止血时间不宜过长，一般为24～48小时，以免引起黏膜糜烂、坏死等并发症。内镜下止血：包括内镜下食管静脉曲张套扎术、硬化剂注射术和组织胶注射术等。内镜下止血是目前治疗食管胃底静脉曲张破裂出血的首选方法，具有止血效果好、并发症少等优点。手术治疗：对于经内科治疗无效或反复出血的患者，可考虑手术治疗，如门体分流术、断流术等。2.肝性脑病的治疗要点去除诱因：积极治疗上消化道出血、感染、电解质紊乱等诱因，避免使用镇静剂、麻醉剂等对肝脏有损害的药物。减少肠内毒物的生成和吸收：禁食蛋白质：急性期应禁食蛋白质，待病情好转后逐渐增加蛋白质的摄入量。清洁肠道：可采用乳果糖、生理盐水等灌肠，以清除肠道内的积血和含氮物质。抑制肠道细菌生长：口服新霉素、甲硝唑等抗生素，可抑制肠道细菌生长，减少氨的产生。促进有毒物质的代谢清除：降氨药物：常用的降氨药物有谷氨酸钠、谷氨酸钾、精氨酸等。谷氨酸钠和谷氨酸钾可与氨结合形成谷氨酰胺，从而降低血氨水平。精氨酸可促进尿素合成，从而降低血氨。支链氨基酸：可纠正氨基酸失衡，抑制假性神经递质的形成。对症治疗：对于昏迷患者，应保持呼吸道通畅，给予吸氧、防治脑水肿、纠正水电解质紊乱和酸碱平衡失调等对症治疗。五、实验室检查结果1.食管胃底静脉曲张破裂出血的实验室检查结果血常规：红细胞计数、血红蛋白含量和血细胞比容下降，提示贫血。白细胞计数和中性粒细胞比例升高，提示感染。生化检查：肝功能异常，如血清胆红素升高、白蛋白降低、凝血酶原时间延长等。肾功能可能受损，表现为血肌酐、尿素氮升高。大便潜血试验：阳性。2.肝性脑病的实验室检查结果血氨：升高，是诊断肝性脑病的重要指标之一。脑电图：可出现弥漫性慢波，严重时可出现三相波。心理智能测验：对于早期肝性脑病的诊断有一定帮助。六、护理诊断1.组织灌注量改变：与食管胃底静脉曲张破裂出血导致的血容量不足有关。2.活动无耐力：与贫血、失血性休克有关。3.营养失调：低于机体需要量，与禁食、肝功能受损导致的蛋白质合成减少有关。4.焦虑：与担心疾病的预后有关。5.潜在并发症：肝性脑病、再出血、感染等。七、护理措施1.食管胃底静脉曲张破裂出血的护理措施急救护理：立即建立静脉通道，快速补充血容量。保持呼吸道通畅，避免呕血时血液吸入引起窒息。给予吸氧，改善组织缺氧。密切观察生命体征和尿量，准确记录出入量。饮食护理：出血期间禁食禁水，待出血停止后逐渐恢复饮食。开始时给予少量温凉流质饮食，逐渐过渡到半流质饮食和软食。避免食用粗糙、坚硬、刺激性食物，以免损伤曲张静脉再次引起出血。三腔二囊管护理：置管前向患者及家属解释置管的目的、方法和注意事项，取得患者的配合。置管后密切观察患者的生命体征和鼻腔、口腔出血情况，定期抽吸胃内积血，观察出血是否停止。保持三腔二囊管的通畅，避免扭曲、受压、堵塞。定期向胃气囊和食管气囊内注入空气，维持一定的压力。拔管前应先放气观察24小时，如无出血方可拔管。拔管后禁食24小时，然后逐渐恢复饮食。内镜下止血护理：术前向患者及家属介绍内镜下止血的方法、目的和注意事项，消除患者的紧张情绪。术后密切观察患者的生命体征、腹部症状和体征，如有腹痛、腹胀、呕血、黑便等异常情况，应及时报告医生。术后禁食24～48小时，待病情稳定后逐渐恢复饮食。2.肝性脑病的护理措施病情观察：密切观察患者的意识状态、行为举止、扑翼样震颤等变化，及时发现肝性脑病的早期征象。定期监测血氨、电解质、肝功能等指标，了解患者的病情变化。饮食护理：严格控制蛋白质的摄入量，急性期应禁食蛋白质，待病情好转后逐渐增加蛋白质的摄入量。给予高热量、高维生素、低脂肪、易消化的饮食，避免食用粗糙、坚硬、刺激性食物。安全护理：对于意识障碍的患者，应加床档，防止坠床。必要时使用约束带，防止患者自伤或伤人。心理护理：关心患者，了解其心理状态，给予心理支持。向患者及家属介绍疾病的相关知识和治疗进展，增强其战胜疾病的信心。并发症的预防和护理：预防肝性脑病：去除诱因，如积极治疗上消化道出血、感染等。减少肠内毒物的生成和吸收，如禁食蛋白质、清洁肠道、抑制肠道细菌生长等。促进有毒物质的代谢清除，如使用降氨药物、支链氨基酸等。预防再出血：避免用力排便、剧烈咳嗽等增加腹压的动作。遵医嘱给予止血药物，定期复查血常规、大便潜血试验等指标。预防感染：加强口腔护理、皮肤护理，保持床单位清洁干燥。严格执行无菌操作，避免交叉感染。八、案例分析现病史：患者，男，55岁，因“反复腹胀、乏力5年，呕血、黑便1天”入院。患者5年前诊断为“乙肝后肝硬化”，长期服用保肝药物治疗。1天前无明显诱因出现呕血，为鲜红色血液，量约1000ml，伴黑便，呈柏油样，量约500g。患者感头晕、乏力、心慌，无腹痛、发热等不适。遂来我院就诊，以“食管胃底静脉曲张破裂出血、乙肝后肝硬化失代偿期”收入院。诊断：食管胃底静脉曲张破裂出血、乙肝后肝硬化失代偿期、肝性脑病一期。治疗及护理：治疗：患者入院后，立即给予禁食禁水、持续胃肠减压、建立静脉通道、快速补充血容量、止血、保肝、降氨等治疗。同时，进行内镜下食管静脉曲张套扎术，术后出血停止。护理：食管胃底静脉曲张破裂出血的护理：急救护理：迅速建立静脉通道，输入生理盐水、林格氏液等晶体液，然后输入胶体液，如血浆、白蛋白等。保持呼吸道通畅，给予吸氧。密切观察生命体征和尿量，准确记录出入量。饮食护理：出血期间禁食禁水，待出血停止后逐渐恢复饮食。开始时给予少量温凉流质饮食，逐渐过渡到半流质饮食和软食。避免食用粗糙、坚硬、刺激性食物。内镜下止血护理：术前向患者及家属介绍内镜下止血的方法、目的和注意事项，消除患者的紧张情绪。术后密切观察患者的生命体征、腹部症状和体征，如有腹痛、腹胀、呕血、黑便等异常情况，应及时报告医生。术后禁食24～48小时，待病情稳定后逐渐恢复饮食。肝性脑病的护理：病情观察：密切观察患者的意识状态、行为举止、扑翼样震颤等变化，及时发现肝性脑病的早期征象。定期监测血氨、电解质、肝功能等指标，了解患者的病情变化。饮食护理：严格控制蛋白质的摄入量，急性期禁食蛋白质，待病情好转后逐渐增加蛋白质的摄入量。给予高热量、高维生素、低脂肪、易消化的饮食，避免食用粗糙、坚硬、刺激