胰腺癌的诊治

胰腺癌汇报人：医学生文献学习胰腺癌概述胰腺癌（pancreaticcancer）是指起源于胰腺导管上皮及腺泡细胞的恶性肿瘤，具有恶性程度高、起病隐匿、进展迅速及预后不良等特点。胰腺癌早期症状不典型，进展期可出现腹部不适或腹痛、消瘦以及消化道症状等，当出现典型症状时常已处于晚期，治疗效果多不理想。胰腺癌在全球范围内发病率呈上升趋势，40岁以上人群好发，男性略高于女性，总体5年生存率约10%，在我国恶性肿瘤中发病率居第八位，死亡率居第六位。胰腺癌发病机制病因尚未完全阐明，一般认为是基因和环境等多种因素共同作用的结果。高危因素及人群包括：①长期大量吸烟；②肥胖；③慢性胰腺炎，特别是家族性胰腺炎病人；④糖尿病；⑤男性和绝经期后的女性；⑥胰腺癌家族史；⑦某些遗传性疾病病人：Peutz-Jeghers综合征、家族性非典型多发性多痣-黑素瘤综合征、常染色体隐性共济失调毛细血管扩张症、BRCA2基因及PALB2基因的常染色体显性遗传突变、Lynch综合征、家族性腺瘤性息肉病。胰腺癌病理解剖和病理生理大多数（90%）胰腺癌为导管细胞癌，常位于胰头，可压迫胆道、侵犯十二指肠及堵塞主胰管。肿瘤质地坚实，切面常呈灰黄色，可有出血及坏死。少数为腺泡细胞癌，胰腺头、体、尾部均可出现。肿瘤常呈分叶状，棕色或黄色，质地软，可有局灶坏死。其他少见的病理类型包括棘皮癌和囊腺癌等。大多数（90%）胰腺癌为导管细胞癌，其组织结构类似胰管及胆管，含有致密的基质。胰腺癌病理解剖和病理生理胰腺癌进展迅速，易发生早期转移。胰腺癌转移的方式包括直接蔓延、淋巴转移、血行转移以及沿神经鞘转移：癌组织可直接蔓延至胆总管末端、胃、十二指肠、左肾、脾及邻近大血管；经淋巴管转移至邻近器官、肠系膜及主动脉周围等处的淋巴结；经血液循环转移至肝、肺、骨、脑和肾上腺等器官；沿神经鞘浸润或压迫邻近神经如十二指肠、胰腺和胆囊壁神经。胰腺癌临床表现起病隐匿、病程短、进展迅速，出现明显症状时，多已处于晚期。1. 腹部不适或腹痛常为首发症状。多数病人可出现腹部不适或腹痛，进食后或仰卧时加重，弯腰或屈膝时可减轻。进展期肿瘤侵犯腹腔神经丛可导致持续性剧烈的腹痛和/或腰背痛。2. 消瘦早期即可出现，多伴有乏力等症状，晚期常呈恶病质状态。胰腺癌临床表现3. 消化道症状肿瘤阻塞胆总管下端和胰管时，胆汁和胰液不能进入十二指肠，常出现消化不良症状。晚期肿瘤侵及胃和十二指肠壁可发生消化道梗阻和/或出血。4. 黄疸约90%病人伴有黄疸。5. 症状性糖尿病约50%病人在诊断时伴有糖尿病，少数病人起病初期可出现糖尿病症状或原有糖尿病症状突然加重。胰腺癌临床表现6. 精神症状部分病人可出现焦虑和/或抑郁等精神症状。7. 其他症状部分病人可出现持续或间歇性低热、游走性血栓性静脉炎或动脉血栓。胰腺癌临床表现6. 精神症状部分病人可出现焦虑和/或抑郁等精神症状。7. 其他症状部分病人可出现持续或间歇性低热、游走性血栓性静脉炎或动脉血栓。胰腺癌辅助检查（一） 实验室检查1. 血液生化检查早期无特异性改变，肿瘤阻塞胰管时可有血淀粉酶一过性升高、空腹和/或餐后血糖升高及糖耐量试验异常累及肝脏、阻塞胆管时可引起丙氨酸转氨酶、天冬氨酸转氨酶、胆汁酸及胆红素等升高。2. 血液肿瘤标志物检查CA19-9常升高，其水平检测可作为辅助诊断、疗效评估及复发监测的重要手段。部分病人不表达CA19-9，可结合CA125和/或CEA等其他肿瘤标志物辅助诊断。胰腺癌辅助检查（二） 影像学检查1. 腹部超声广泛应用于胰腺癌筛查，但易受胃肠道气体干扰及操作者经验水平影响。2. CT平扫检查多呈低密度或等密度改变增强扫描可表现为明显的低密度改变还可显示肿瘤与周围结构的关系，了解血管受侵犯情况等。胰腺癌辅助检查（二） 影像学检查3. MRI可见边界不清、形态不规则的稍长T1、稍长T2异常信号，DWI呈高信号，ADC信号减低动态增强动脉期强化程度低于周围胰腺组织可用于评估肿瘤向周围组织浸润生长、血管受累以及淋巴结转移等情况。4. EUS图像显示较腹部超声清晰，呈局限性低回声区，回声不均，边缘不规则。超声内镜引导细针穿刺抽吸术（EUS-FNA）可获取组织病理学标本，提高肿瘤检出率。胰腺癌辅助检查（二） 影像学检查5. ERCP表现为主胰管及其主要分支的狭窄、扩张、阻塞及扭曲等可行胰液及胆汁相关细胞学检查或组织病理学诊断。6. MRCP无需造影剂即可清楚显示胰胆管系统。胰腺癌辅助检查（三） 组织病理学和细胞学检查通过EUS-FNA、CT或超声引导下经皮细针穿刺活检，或剖腹探查中穿刺活检可进行组织病理学和细胞学检查。胰腺癌诊断与鉴别诊断早期诊断困难，当出现明显上腹痛、进行性消瘦、食欲减退、黄疸等症状或影像学发现胰腺癌征象时，绝大多数病人已处于晚期。胰腺癌的临床表现缺乏特异性，应与慢性胰腺炎、壶腹癌及胆总管癌等相鉴别：1. 慢性胰腺炎：常呈慢性病程，有反复的急性发作史，腹泻（主要为脂肪泻）较明显，黄疸少见，影像学检查可发现胰腺钙化。EUS-FNA有助于明确诊断。2. 壶腹癌：黄疸出现早，可呈波动性，大便隐血试验阳性。内镜检查可发现十二指肠乳头处隆起的菜花样肿物。3. 胆总管癌：恶性程度较高。肿瘤致胆总管狭窄或闭塞时，黄疸进行性加重，出现陶土样大便。胰腺癌的诊断与鉴别诊断典型胰腺癌影像(CT/MRI/超声/ERCP)表现胰腺肿瘤征象：胰腺形态变异，肿块少血供，胰管扩张或狭窄；肿瘤转移征象：大血管受压、淋巴结或肝脏转移等。ABCT平扫，A.胰头颈部不规则肿块影，边界不清（箭头）；B.胰头肿块CT强化不明显(箭头）；C.CT见肝脏转移灶(箭头）；D.ERCP示胆总管下段受胰头包块压迫、狭窄、上段扩张。CD中老年AP患者；CP症状持续加重；新诊断的糖尿病或糖尿病突然加重体检影像发现胰腺实性占位病变疑诊胰腺癌确诊胰腺癌典型胰腺癌影像表现及恶病质状态上腹疼痛，伴有腰背部疼痛，仰卧位与脊柱伸展时加剧疼痛，蹲位、弯腰坐位可使腹痛减轻。进行性加重的黄疸。食欲下降、脂肪泻。持续消瘦不典型胰腺癌影像胰腺穿刺组织学证实胰腺癌肿瘤标记物CA-199、CA-125……等持续升高，胰腺癌可能性大；不论肿瘤标志物水平如何，随访影像检查胰腺癌治疗目前提倡采用多学科综合治疗（MDT）模式，常见治疗方法包括：手术治疗化学治疗放射治疗介入治疗支持治疗胰腺癌治疗1. 手术治疗早期手术切除是胰腺癌病人获得治愈和长期生存的唯一有效方法主要包括胰十二指肠切除术（Whipple手术）和胰体尾、脾切除术。

术前减黄血胆红素>250umol/L，可先行PTCD或ERCP鼻胆管引流，在黄疸减轻、合并症改善后手术较为安全。下列情况下被认为是不可切除：胰外器官转移；肿瘤侵犯门静脉或肠系膜上静脉，使其闭塞；肿瘤包绕肠系膜上动脉或腹腔干；腹膜后广泛的淋巴结转移。胰腺癌治疗2. 化学治疗化学治疗可应用于不同分期的胰腺癌病人，常用药物包括5-氟尿嘧啶、吉西他滨及白蛋白结合型紫杉醇等。单药：吉西他滨联合方案：1.吉西他滨+厄洛替尼；2.吉西他滨+顺铂胰腺癌治疗3. 放射治疗放射治疗是胰腺癌的重要局部治疗手段之一，可用于无法手术切除的胰腺癌病人，也可用于临界可切除的术前新辅助治疗和局部进展期胰腺癌病人的治疗等。方案：1.三维适形放疗（3D-CRT）2.调强放疗（IMRT）粒子置入放疗3.体部-Y刀4.X-刀技术。胰腺癌治疗4. 介入治疗介入治疗包括经动脉灌注化疗、消融治疗、经皮肝穿刺胆道引流、胆道支架植入、消化道支架植入、出血栓塞治疗及癌痛腹腔神经丛阻滞治疗等。胰腺癌治疗5. 支持治疗支持治疗主要包括缓解疼痛和改善营养状况，目的在于预防或减轻相关临床症状，提高病人生活质量。胆道梗阻：ERCP放置胆道内支架；

肝内胆管扩张，可经皮肝穿胆道引流（PTCD）减黄；

开腹或腹腔镜T管引流术、开腹或腹腔镜胆管空肠Roux-Y吻合术。胰管梗阻：内镜下胰管内放置支架或开腹胰管空肠吻合术十二指肠梗阻：胃空肠吻合术