学生心理健康自白书

学生心理健康自白书合同编号：__________甲方（心理咨询师）：乙方（咨询者）：根据《中华人民共和国合同法》、《中华人民共和国民法典》等相关法律法规的规定，甲乙双方在平等、自愿、公平、诚信的原则基础上，就甲方为乙方提供心理健康咨询服务，乙方支付相应费用的事宜，达成如下协议：一、服务内容1.1甲方作为心理咨询师，为乙方提供心理健康咨询服务，包括但不限于心理评估、心理咨询、心理治疗等。1.2甲方应根据乙方的具体情况，制定合适的咨询方案，并与乙方充分沟通，确保乙方在知情同意的情况下接受咨询服务。1.3甲方应尊重乙方的隐私权，对乙方提供的个人信息和咨询内容予以保密，但法律另有规定的除外。二、服务期限2.1本协议自双方签字（或盖章）之日起生效，有效期为____年，自____年__月__日至____年__月__日。2.2如双方同意续约，应提前一个月书面通知对方，并签订续约协议。三、费用及支付方式3.1乙方应支付甲方提供的心理健康咨询服务费用，具体金额、支付方式如下：（1）咨询费：人民币____元/小时；（2）心理治疗费：人民币____元/小时；（3）其他费用：如因乙方特殊情况产生的额外费用，双方协商确定。3.2乙方支付费用后，甲方应及时提供相应的咨询服务。3.3乙方应按照约定的时间和方式支付费用，逾期支付的，甲方有权按逾期天数加收滞纳金。四、违约责任4.1任何一方违反本协议的约定，导致协议无法履行或者造成对方损失的，应承担违约责任，向对方支付违约金，并赔偿损失。4.2甲方未按照约定提供服务，乙方有权要求甲方退还已支付的费用。4.3乙方未按照约定支付费用，甲方有权拒绝提供服务，并要求乙方支付违约金。五、争议解决5.1双方在履行本协议过程中发生的争议，应通过友好协商解决；协商不成的，可以向有管辖权的人民法院提起诉讼。六、其他约定6.1本协议一式两份，甲乙双方各执一份。6.2本协议未尽事宜，双方可另行签订补充协议，补充协议与本协议具有同等法律效力。甲方（心理咨询师）：乙方（咨询者）：签订日期：____年__月__日甲方（心理咨询师）详细信息：姓名：性别：身份证号码：职业资质：联系方式：乙方（咨询者）详细信息：姓名：性别：身份证号码：联系方式：地址：一、附件列表：1.甲方（心理咨询师）资质证明文件2.乙方（咨询者）身份证明文件3.心理健康咨询服务方案4.咨询记录表格5.费用支付凭证6.违约金计算公式二、违约行为及认定：2.乙方未按照约定支付费用，包括但不限于逾期支付、未支付咨询费用等。3.甲方未按照约定保密乙方个人信息和咨询内容，导致泄露给第三方。4.甲方在未经乙方同意的情况下，更改咨询方案或增加额外费用。5.乙方在未通知甲方的情况下，私自中断或终止咨询服务。三、法律名词及解释：1.心理咨询师：指具有心理学专业背景和职业资质，从事心理健康咨询服务的专业人员。2.心理健康咨询服务：指心理咨询师为咨询者提供心理评估、心理咨询、心理治疗等服务的过程。3.违约金：指一方违反合同约定，应向对方支付的赔偿金。4.隐私权：指个人对其个人信息、个人生活等私密领域享有不受侵犯的权利。5.知情同意：指甲方在提供服务前，向乙方充分告知服务内容、方式、可能的风险等，并取得乙方的同意。四、执行中遇到的问题及解决办法：1.甲方未按照约定提供服务：乙方应及时与甲方沟通，要求甲方按照约定履行合同义务。如甲方仍不履行，乙方有权解除合同并要求甲方退还已支付的费用。2.乙方未按照约定支付费用：甲方有权拒绝提供服务，并要求乙方支付违约金。如乙方仍不支付，甲方有权解除合同。3.保密信息泄露：甲方应加强信息安全管理，如有泄露情况，应立即采取措施予以纠正，并向乙方道歉。如造成损失，甲方应承担相应赔偿责任。4.更改咨询方案或增加额外费用：乙方有权拒绝甲方更改方案或增加费用的要求。如双方无法达成一致，乙方有权解除合同。5.私自中断或终止咨询服务：甲方有权要求乙方支付违约金，并按照实际情况退还已支付的费用。五、所有应用场景：本合同适用于心理