医院科室质控员培训

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质控员培训会目录质控工作职责检查方法应用质控员工作考核一、质量管理是法律的规定：《办法》是法律法规，不执行就是“违法”！医疗质量管理办法中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会令第10号《医疗质量管理办法》已于2016年7月26日经国家卫生计生委委主任会议讨论通过，现予公布，自2016年11月1日起施行。-《办法》中对科室医疗质量管理工作

提出明确的职责要求：第十二条

二级以上医院各业务科室应当成立本科室医疗质量管理工作小组，组长由科室主要负责人担任，指定专人负责日常具体工作。医疗质量管理工作小组主要职责是：

一、贯彻执行医疗质量管理相关的法律、法规、规章、规范性文件和本科室医疗质量管理制度；

二、制订本科室年度质量控制实施方案，组织开展科室医疗质量管理与控制工作；

三、制订本科室医疗质量持续改进计划和具体落实措施；

四、定期对科室医疗质量进行分析和评估，对医疗质量薄弱环节提出整改措施并组织实施；

五、对本科室医务人员进行医疗质量管理相关法律、法规、规章制度、技术规范、标准、诊疗常规及指南的培训和宣传教育；

六、按照有关要求报送本科室医疗质量管理相关信息。

-二、质量管理是时代的召唤是医院生存与发展的需要。国家卫生健康委和国家中医药管理局联合发布《公立医院高质量发展促进行动（2021—2025年）》。《行动》明确，“十四五”时期，公立医院高质量发展促进行动主要包括4个重点建设行动和4个能力提升行动。4个能力提升行动为：实施医疗质量提升行动，18项医疗质量安全核心制度不断巩固。实施患者体验提升行动，持续改善医疗服务行动，深入实施“方便看中医，放心用中药”行动。实施医院管理提升行动，健全现代医院管理制度，凝练支撑高质量发展的医院先进文化。实施临床科研提升行动，建立临床需求导向的科研机制，有效解决医学科学领域的“卡脖子”问题。医院目标任务：2022年是“十四五”规划承前启后之年，工作的总体思路是：以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻落实党的十九大及十九届历次全会、中省市卫生健康工作会议精神，坚持以人民健康为中心，坚持稳中求进总基调，以“优服务、提质量、强能力、调结构、稳增长、保安全”为主线，紧紧围绕创建“三乙”目标，加强党的建设，不断健全现代医院管理制度，进一步改善医疗服务，全力以赴抓好项目建设，统筹兼顾抓好各项重点工作，努力实现医院高质量发展。我们正处在质量世纪的质量时代！我们应将质量由口号变为行动！-明确质控员职责和任务，强化科室质控责任：是确保医院目标任务更好落实的有力措施；01是医疗质量管理办法对我们的工作要求；02是提升质量，防范医疗纠纷，确保患者就医安全的保障。03logo

科室质量控制是落实医疗质量管理院科两级管理的重要组成部分。医院、科室管理也在在从粗犷式管理向精细化管理转型。

前期工作中，我们制定了制度，规范流程，细化了台账，进行了PDCA管理工具培训利用月绩效考核进行现场指导培训。经过近年来的不懈努力，取得一定的成效。但也存在一系列问题，主要表现在：重视程度、工作开展不平衡；只重视资料建立，不注重实效；查找问题不具有代表性，不能反映真实问题；分析问题广度、深度不够；解决问题力度不够，只留在口头上；未回顾整改效果等。究其原因：科室质控认识不够；重视程度不够，个别科室主任、质控员没有切实亲手抓质控，质控小组未发挥职能；质控员未充分给与待遇及权利；质控员均为临床医务人员，未接受正规培训，工作方法、思路有偏差。科室医务人员执行力尚需加强；医院考核层面督导为主，问责问效尚有短板等等；三、目前现状：logo理想很丰满现实很骨感1、核心制度落实1、首诊负责制①对内容理解不清：是否接诊患者依赖于医生本人认为该不该接，觉得不该接，且未经沟通让患者直接去其他科室。（推诿患者）②不知道何为一次诊疗的结束：存在患者检查结果未出且未进行交接记录或未记录在病历的情况2、会诊制度：1、申请会诊科室：1）会诊申请单书写不规范，有空项，会诊目的书写不明确，病史辅助检查汇报单纯粘贴病历，没有专科倾向性。2）会诊记录书写不规范，书写过于简单、会诊时间，会诊医师职称，会诊目的、会诊意见，对会诊意见的执行情况等书写不全面，遗漏，“拷贝式”书写会诊意见。3）会诊诊断意见未及时补充诊断或者未补充诊断，或者补充诊断时间逻辑错误，早于会诊时间。4）未采纳会诊医师意见没有加以分析；2、会诊应诊科室：1）未按规定时限完成会诊，会诊时间超过24小时；2）会诊给出的诊断意见错误。3)会诊医师资质不够：普通会诊会诊医师为住院医师、助理医师。4）会诊意见过于简单，无病史或者专科检查、药物剂量用法书写不全。3、危急值：门诊医师不了解本科室下班后危急值处理流程。4.急危重症患者管理：抢救：不能正确回答抢救记录时间为抢救开始还是抢救结束后6小时补记，病历书写：开始情况时书写繁琐，不能体现抢救的指征；抢救经过过于简单，个部分科室仅书写给予了什么治疗，抢救人员出现当班护士字样，应为具体的护士及职称5.疑难病例讨论制度：疑难病例讨论的范围不能掌握6.术前讨论的范围：除以紧急抢救生命为目的的急诊手术外，病历质控中发现很多未危及生命的急诊手术，未进行术前讨论；因我院科室人员较少，所有手术术前讨论方式均为：全科讨论无术前讨论--手术医嘱--手术知情同意书逻辑顺序交接班制度内容简单干脆不写交接班制度：对未履行请假手续擅自离院患者了解不清，病区患者情况未做到心中有数；个别科室夜间巡查制度执行不力，未医护双方共同查房，部分医师对重点病人未进行床边交接班，交接班记录流于形式或未文字记载；夜班临时处理的患者，交班前未书写目前患者的情况症状及重要体征等；个别对日交班患者未按人分别记录交班时的病情，笼统地以“无特殊情况”代之。a.新入患者未全部交接，部分交接患者信息不全，如无患者姓名或诊断；b.，新入、病重等未用红笔标注，交接双方未进行双签字；C、无证人员，前面无上级医师签名病历书写制度时限性需严格执行：部分科室仍存在病历书写不及时。病程签名不及时，上级医师未对病历审核；提前创建出院记录、病程记录；在病历讨论记录后创建病历书写模板（患者无需病历讨论）；病程记录复制粘贴，内容雷同，张冠李戴，如患者姓名前后不一致，男性患者记录**岁绝经，术前小结中术前诊断左右不分等。手术已做，手术记录术者查房不及时病程记录不及时，有医嘱报告单不及时打印出科空缺。门诊病历书写内涵质量待加强：门诊病历的书写；门、急诊留观记录无现病史、既往史、个人史、查体、处置等情况，仅有用药记录，无生命体征、病情、查体、处置及上级医师指导意见，观察病情记录未按规定时限记录（每24小时不得少于1次，急、危、重症随时记录）；患者留观时间达半月余，未请专科会诊，存在安全隐患。病历书写制度a、一般患者三天无确定诊断；B、术前讨论无实际内容，两人发言一致；C、患者绝经x岁，出现具体绝经日期，不合理；D.手术知情同意书中要书写替代方案；E.入院三天后生命体征无变化，均与入院时一致；F.主治医师查房应有鉴别诊断；G.未及时进行VTE评分；H.首程中查体与大病历中不一致，如腹部有压痛，大病历出现腹部无压痛，最常见漏写手术疤痕；患者无房颤，心率与脉搏不一致情况较多；体温书写错误，如36.20，肉眼不能精确至小数点后两位培训管理培训课件提问不知道内容科室没有培训学习没有笔记本缺乏新技术、新理论、新指南、新文件的培训医院大培训参培率低-质控--尤其是科室质控已成为医院管理的：难点重点热点焦点-临床科室如何做？科室必选质控项目科室特色项目医学前沿项目科室质量控制特点取得科主任的支持（勤汇报、勤发现、勤建议）要有人承担具体的工作（质控方案中进行分配）要给予具体的指导（该怎么去做）要经常督促、检查、再指导（日常随时发现及时提醒）

落实质管职责02科室质控

是医疗质量过程控制的基本阵地，科主任、质控员的技术和管理能力起决定作用

在科主任领导下及质量管理中心指导下开展工作。协助科主任建立健全本科室各项规章制度，人员培训等医疗质量管理工作，具体职责有以下七方面内容:科室质量工作职责制定计划年度计划：每年初制定科室年度医疗质量控制计划、具体措施及医疗质量控制指标。月计划：结合科室实际工作及自查情况，每月选定1-2个质控主题进行重点督查讲评。组织科室质控小组开展自查自评，重点自查科室各项医疗核心制度、诊疗操作规范的落实情况，对病历书写、临床路径、合理用药、处方书写、院感控制、不良事件、医疗缺陷、患者安全等情况进行经常性的自查自评。自查发现的问题及时反馈给科主任和相关当事人，督促改进并监督整改效果。协助科主任召开科室医疗质量分析会，每月至少一次。对质量监测指标完成情况、自查发现的问题以及职能部门检查反馈的问题进行原因分析，制定整改措施并督促落实，开展PDCA持续改进活动。如实填写科室质量管理手册，为科内质量考核评价提供依据和资料。检查督促科室各种记录本的填写，做好各职能部门检查前的资料准备。每月按时报送科室质控工作自查表及职能部门检查反馈整改单。认真填写本科室的医疗质量检查记录本，并向质管科上报科室和个人质控活动开展情况。定期接受医院组织的各类质量培训教育，将医院的管理要求及质量培训内容，及时、准确地传达到科室的每一个人，完成对本科室人员的质量教育与培训。完成上级交办的其他事项。如参与医院的质控交叉检查活动，或参与运行病历检查和归档病历评审。如何做好科室的质控检查查什么？组织科室质控小组开展自查自评活动。科室质量控制重点内容检查方法：采取查阅资料、实地查看、质量抽查、考核提问、住院调查等方法查阅资料——各种管理痕迹实地查看——访谈病人、流程布局、看科室管理有无安全隐患质量抽查——①抽重点病例：抽查本科室疑难、危重、手术、输血、有创诊疗操作、住院三十天病人管理。②抽制度落实情况：知情同意、会诊、转交接、讨论、危急值、合理用药、抢救制度等。③现场提问——问制度知晓、制度怎么做的、提问三基知识、应知应会内容等。④住院调查：三级查房落实、手术标识标识、对病情的知晓、知情同意告知等等十八项核心制度落实病案质量管理药事管理临床用血管理住院诊疗管理患者安全管理手术治疗管理优势病种、临床路径管理教学、培训与应急管理其他科室必选质控项目科室特色项目质控科室个性化内容：结合科室实际情况和专业特点，科室自行制定的质控内容和质控指标；本月本科室质控重点。1、科室要建档记录，分工负责；2、科室要持续改进贯彻始终，用好管理工具：

分析问题/制定措施PLAN方法实施DO检查追踪CHECK效果评价ACT5个步骤质控小组成员日常按照自己的质控分工，对相关工作进行检查、管理，对指标类项目应用查检表分门别类的进行检查、登记。质控员将检查结果进行分类、汇总、分析，在每月的科室质控小组活动会议上进行汇报。对未完成的项目指标或存在的严重问题，会前利用管理工具进行分析，提出整改意见。质控会上提交会议进行讨论，确定原因和整改措施。召开科室质控会议，研究讨论问题。形成科室质控报告。落实整改。科室会议、质控会议记录

(一）总结上月质量与安全情况。（二）传达上级有关质量与安全问题的指示、文件、检查通报等。（三）检查上次例会议决事项落实情况。（四）针对对本科定质量与安全状况，“发现问题，提出问题，解决问题”。以下应是例会经常性的主要内容：1、发现和提出科室存在的质量缺陷及安全隐患，提出问题要客观、中肯、明确、具体，防止避重就轻、含糊其辞、泛泛之谈。“问题”的来源包括科室人员平时察觉到的、科室质量管理小组检查出来的，医院质量管理检查小组查反馈的、上级机关检查出来的、患者反映的等。2、讨论并确定整改措施，包括查清问题成因，明确整改的目标、方法、步骤、分期分批安排、分工、完成时限等。3、科室存在的主要质量和安全问题都应当“上会”，进入科室质量管理程序实行集体管理，防止质量与安全管理的个人随意性；凡是上了例会的质量和安全问题，如何对待，如何解决，解决到什么程度，应当条条有下文，有着落，防止同类质量缺陷及安全隐患长期存在或重复出现。（五）讨论、修订科内质量管理方案，具体办法。（六）讨论科内发生的质量与安全事件奖惩问题。（七）科室质量管理小组通报监督检查情况。（八）讨论并向医院提出科室质量安全方面存在的困难和解决问题的建议。（九）结合本科室质量安全问题，专题学习质量与安全方面的专项、知识或相关法律、法规、规章等。（十）讨论和审定科室全面质量管理小组开展活动项目等。一、开会时间：每月一次，最好安排在每月第一周的一天下午。二、参加人员：除值班、缺勤人员外，全科人员都应当参加，科主任、护士长、科室质管小组成员必须到会。三、召集和主持：例会应由科主任召集并主持，体现评审细则第四章第一节4.1.1.2科主任是科室质量与安全管理第一责任人，负责组织和落实质量与安全持续改进。科主任外出时间，由授权代行科主任职责的人员召集并主持。四、例会内容：以科室质量和安全问题为中心，包括以下各项内容，各次例会可有不同的重点，根据情况和需要确定。

科级质控员工作质量考核十项负面清单指标完成情况甲级病案率≥90％无丙级病历未达标患者出院后住院病历3日回收率≥90％未达标病历书写时限性各项指标完成率未达到100%，科室运行病历书写不及时反馈未整改大于3份。质控工作要求无年度质控计划、月质控重点，未制定医疗质量控制指标制定措施。未每月按时组织召开质控会议，质控检查无重点检查内容，无质控内涵。科室未对科室运行病历书写质量质控，未对每份出科病历进行终末质控并在首页上签字。每季度、年度未认真对科室质控工作进行工作总结分析；未按照质量管理要求及时准确分析和报送各种数据，有漏报或延迟报送。接收到考核和检查计划后，质控员未能积极进行工作对接进行科室考核工作准备，如前将各种记录本准备妥当等，检查当日质控员不在岗或未履行请假，资料准备不齐全。参与各部门组