医学教程 传染病学课件伤寒

伤寒

（typhoidfever）1历史伤寒是一种古老的传染病，现考证可能属“伤寒论”中缓脉型伤寒。——中文名称的由来1659年，英国内科医生ThomasWillis首先描述具有持续发热、相对缓脉、神经系统中毒症状、脾肿大、玫瑰疹，少数病例可并发肠出血和肠穿孔等临床特征的疾病，称之为typhoidfever。——英文名称的由来1873英国内科医生WilliamBudd阐明了伤寒的发病本质，认识到它的传染性，基本病理变化是小肠淋巴组织的增生、坏死，并提出一系列预防措施2概论伤寒是由伤寒沙门菌引起的急性肠道传染病临床特征为持续发热、相对缓脉、全身中毒症状(中枢)与消化道症状、玫瑰疹、肝脾肿大与白细胞减少等。肠出血、肠穿孔为主要的严重并发症基本病理变化是全身单核-吞噬细胞系统的增生性反应。尤其以回肠下段淋巴组织变化最为明显我国法定的乙类传染病仍是我国目前的常见病、多发病3一、病原学

1885年美国病理学家及兽医DanielE.Salmond在美国猪霍乱流行时分离到猪霍乱杆菌（即猪霍乱沙门菌）。

1913学术界规定将所有可运动的、有鞭毛、有相似生物学结构和血清型反应肠杆菌，命名为沙门菌

沙门菌属是革兰氏阴性的短杆菌，按照O抗原（菌体抗原）的成分可分50个群，按照H抗原（鞭毛抗原）成分进行血清学分型，目前有2000以上血清型；Vi抗原

伤寒杆菌属沙门菌属D组

41、细菌学特点：伤寒沙门菌属于沙门菌属中的D群，不形成芽孢，无荚膜，G-，呈短杆状，长1～3.1um，宽0.5～0.8um，有鞭毛，能运动2、感染性：只感染人类，不感染动物，不产生外毒素，菌体裂解时产生内毒素引起发病5伤寒沙门菌纯培养的镜下形态6伤寒沙门菌菌落7

伤寒沙门菌的周身鞭毛8伤寒沙门菌扁塌而可溶的鞭毛9伤寒沙门菌的内膜（IM）、质周隙（PS）和外膜（OM）10

显微镜（约4000倍）伤寒杆菌113、兼性需氧菌，在含胆汁的培养基生长良好4、抗原：菌体O抗原、鞭毛H抗原、表面Vi抗原，产生相应的抗体，不是保护性抗体。以凝集反应检测血清标本中的“O”与“H”抗体，即肥达反应，有助于本病的临床诊断；Vi抗体的效价低，有助于发现伤寒慢性带菌者5、抵抗力：在自然环境中生活力强，耐低温，水中存活2～3周，粪便中存活1～2个月，对热、阳光、干燥抵抗力弱，60℃15分或煮沸后即可杀灭，对一般消毒剂敏感12二、流行病学

（一）传染源病人和带菌者均是传染源，病人2~4周排菌量最多，传染性最大潜伏期带菌；排菌期限在3个月以内称为暂时性带菌者；3个月以上称为慢性带菌者（胆道），成为不但传播及流行的主要传染源,慢性胆系疾病的女性及老年患者易慢性带菌者，少数终生排菌；典型伤寒2~4周排菌最大；轻型难诊断、隔离向外界排菌可能性大（二）传播途径粪-口途径感染。通过污染的水最主要途径，常可引起暴发流行；食物被污染是传播伤害主要途径，有时食物型暴发流行；日常生活密切接触散发流行传播形式；苍蝇等机械性携带伤寒杆菌散发流行；同性恋13（三）人群易感性人普遍易感病后免疫力持久，与抗体效价无关伤寒与副伤寒之间无交叉免疫（四）流行特征本病终年可见，夏秋季节多儿童及青少年多见世界各地均有发生，热带、亚热带多见散发为主，部分地区仍有爆发无动物储存宿主14三、发病机制和病理解剖伤寒的发病主要取决于伤寒沙门菌的感染量（105）、胃酸（PH<2）、毒力和人体的免疫力胃酸少、碱性药物、H2受体拮抗剂、H+泵抑制、胃动力、菌群失调巨噬细胞吞噬伤寒杆菌、RBC、淋巴细胞及细胞碎片（伤寒细胞）形成小结，称伤寒小结（typhoidnodule）伤寒发热机制主要是脂多糖内毒素激活病灶中的单核-吞噬细胞和中性粒细胞释放内源性致热源（IL-1、TNF等）所致发病机制15

肠系膜淋巴结胸导管血液第一次菌血症（潜伏期3-60,1-2周）肝、脾、骨髓、胆囊吞噬细胞杀灭繁殖入血第二次菌血症（初期及极期）内毒素临床症状（病情第1~2W）

皮肤

胆囊

各脏器随粪便排出（2~3周）肠壁淋巴组织

肾脏

肾脏化脓性骨髓炎肾脓肿胆囊炎脑膜炎心包炎肠出血、坏死繁殖入血内毒素肠出血、坏死繁殖入血内毒素肠出血、坏死繁殖入血内毒素肠出血、坏死胸导管繁殖内毒素肠出血、坏死胸导管繁殖内毒素肠出血、坏死胸导管繁殖内毒素肠出血、坏死胸导管繁殖内毒素肠出血、坏死胸导管繁殖内毒素淋巴管胸导管繁殖内毒素胸导管繁殖内毒素胸导管繁殖内毒素肠出血、坏死（2~4周）消化道伤寒杆菌胃酸杀灭小肠集合淋巴结繁殖

肠壁淋巴组织血流发病机制16机体抵抗力↑（细胞免疫）→清除细胞内病菌→康复内毒素激活单核-吞噬细胞、中性粒细胞释放内源性致热物质IL-1、TNF等细胞因子—发热、淡漠、脉缓、便秘、休克、白细胞减少等中毒症状内毒素是伤寒杆菌致病的重要因素机体抵抗力↓,细菌在病灶未完全消灭，生长繁殖→慢性或复发17主要病变为全身单核吞噬细胞系统的增生性反应回肠下段的集合淋巴结与孤立淋巴滤泡病变最具特征第一周：（肉眼）淋巴组织增生肿胀—伤寒结节（镜下）可见淋巴结内有大量巨噬细胞增生，胞浆可见被吞噬的LC、RBC和伤寒杆菌—伤寒细胞

—伤寒结节第二周：肿大的淋巴结坏死第三周：坏死组织脱落，形成溃疡，波及血管造成肠出血，肌层和浆膜层导致肠穿孔第四周：溃疡愈合，不留疤痕病理改变18伤寒细胞（typhoidcell）：增生的巨噬细胞胞体增大，核小，被挤于一侧，胞浆内含吞噬的伤寒杆菌。由于吞噬功能增强，常可见被吞噬的淋巴细胞、红细胞、细胞碎片19伤寒小结（typhoidnodule）、伤寒肉芽肿（typhoidgranuloma）

伤寒细胞聚集成团20病理改变脾脏显著肿大，包膜紧张，质软肝细胞混浊肿胀，变性和灶性坏死皮肤表层毛细血管充血、扩张、单核细胞浸润，有时可看到伤寒细胞—玫瑰疹少数有肾、骨骼、心肌的损害21四、临床表现

潜伏期：3～60天，一般为7～14天。（一）初期：病程第1周起病缓慢，最早出现的症状为发热；可伴有全身不适、乏力；咽痛、咳嗽；食欲减退、恶心呕吐、轻度腹泻或便秘、右下腹可轻度压痛等；随病情加重，体温呈阶梯形上升，在3～7d内高达39～40℃。发热前可有畏寒，少有寒战，出汗不多22（二）极期

病程2~3周，特征表现，常出现肠出血、肠穿孔等并发症

1、发热：主要表现稽留高热（continuedfever），少数弛张热（Remittentfever）或不规则热（Irregularfever

），发热持续10~14d2、消化道症状：食欲减退、腹部不适、腹胀、多有便秘，少有腹泻（10%），右下腹深压痛；可肠出血、肠穿孔

3、神经系统症状：由内毒素所致，与病情轻重相关。精神

恍惚、表情淡漠、呆滞、迟钝—伤寒面容（无欲征）；

听力减退；重者可出现谵妄、抽搐（儿）、昏迷等中毒

性脑病表现（虚性脑膜炎）234、循环系统症状：相对缓脉或重脉，并发心肌炎则相对缓脉不明显

1）相对缓脉：正常人体，体温升高1度，脉搏每分钟加快15-20次。若患者体温40度，脉搏仅90-100次，称为相对缓脉，内毒素导致副交感神经所致

2）重脉：触疹挠动脉，每一脉搏感觉有两次搏动，称为重脉，由内毒素作用于末梢血管导致扩张所致245、肝脾肿大：病程第1周末可有脾肿大，质软有压痛，肝脏肿大，质软有压痛，并发中毒性肝炎时，肝功有改变6、皮疹：淡红色小斑丘疹（玫瑰疹），病程7~13d，直径2~5mm，压之褪色（充血性皮疹），10个以下，分批出现，多见于胸腹部、肩背部，四肢罕见，2~4天内消失

有时小出血点，伤寒杆菌栓塞毛细血管，有重要的诊断价值7.其它，如肺炎8.肠出血、肠穿孔常在本期出现（极期，2-3周）252627（三）缓解期

1）病程第4周，体温逐渐下降，各项症状好转

2）仍可出现各种并发症，如肠出血、肠穿孔也可能（四）恢复期

病程第5周，体温恢复正常，食欲好转，1个月左右完全康复28

临床类型（一）轻型：发热38℃左右，全身毒血症状轻，病程短，1~3周即可恢复。见于早期应用抗菌素者及年幼儿童（二）普通型：典型临床表现（三）迁延型：由于机体免疫力低，发热持续长，可达5周以上。肝脾肿大较明显。常见于合并慢性血吸虫病者（四）逍遥型：毒血症状轻，以肠穿孔或肠出血首发（五）暴发型：起病急，毒血症状严重，畏寒、高热、休克、中毒性脑病、中毒性肝炎、中毒性心肌炎、DIC等29

小儿伤寒的特点临床症状不典型，起病较急发热以弛张热为多，胃肠道症状明显，肝脾肿大常见，易并发支气管肺炎。玫瑰疹少见，多无相对还脉，外周血白细胞可不减少年长儿童病情轻，病死率较低随年龄增长，逐渐近似成人伤寒30

老年伤寒特点临床表现不典型；发热不高；神经系统和心血官系统中毒症状重；持续的胃肠功能紊乱；记忆力减退；病程迁延，恢复慢，病死率较高31

复发（Relapse）：退热后1~2周临床症状再现，血培养阳性。原因：因免疫力低，潜伏在病灶中巨噬细胞内的伤寒杆菌繁殖活跃，再次侵入血流所致。多见于抗生素疗程过短的患者，少数病人可有两次以上的复发。表现：症状一般较轻，病程短，并发症少见

再燃（Recrudescence）：病后2~3周（即进入恢复期前）体温开始下降但尚未恢复正常时，体温又再上升，血培养阳性，持续5~7d后体温恢复正常。原因：可能与菌血症仍未被完全控制有关。表现：临床症状加重复发和再燃32五、实验室检查（一）常规血象：WBC减少，中性粒细胞减少，嗜酸性粒细胞减少或消失，随病情好转恢复正常，PLT正常或稍低尿常规：轻度蛋白尿，少量管型便常规：血便、潜血试验阳性骨髓涂片：伤寒细胞33

（二）伤寒沙门菌培养

（1）血培养：病程第1~2周阳性率最高（80%~90%），第三周约为50%

（2）骨髓培养：阳性率高于血培养，持续时间长，对已应用抗菌药物治疗，血培养阴性者适用（3）粪便培养：全程可阳性，阳性率﹤血培养。第3~4周阳性率较高。（4）尿培养：早期为阴性，病程第3~4周可获得阳性结果（5）十二指肠引流胆汁培养：很少使用（6）玫瑰疹吸取物培养：很少使用34

（三）肥达反应（Widalreaction）：

18世纪末法国内科医生Fernand

Widal

提出了一种凝集血清反应诊断伤寒和副伤寒（以抗原检测抗体）病后1周左右出现抗体，第3~4周阳性率达70%

标准：O抗体凝集效价在1/80及H抗体1/160或以上时为阳性；鞭毛抗原H、A、B、C用于区分不同菌群35

Widalreaction应用的几种情况

①伤寒与副伤寒的鉴别检查中所用的抗原有伤寒杆菌菌体（O）抗原，鞭毛（H）抗原，副伤寒甲，乙，丙(A,B,C)鞭毛抗原共5种。（O）抗原为伤寒杆菌、副伤寒甲，乙的共同抗原，不能区分三种病原菌的感染，但三者的鞭毛（H、A、B)抗原不同，以资鉴别36

Widalreaction应用的几种情况

②若只有“O”抗体↑，“H”不升—早期反应；

③若只有“H”抗体↑，“O”不升—患过伤寒/接种过疫苗/其他；

④早期应用抗菌药，病原菌清除早，抗体效价可不高；

⑤沙门菌D与A群有部分的共同抗原，后者的感染可产生“O”与“H”的交叉反应。

⑥血吸虫、败血症、结核病、溃结等造成假阳性37菌体抗原凝集试验38鞭毛抗原凝集试验39

（四）其他检查

①ELISA法：检测伤寒沙门菌抗原、抗体等

②被动血凝实验：用于检测IgM型抗体，阳性率高以伤寒杆菌菌体抗原致敏红细胞加入待测血清按照红细胞的凝集状态判断是否有伤寒特异性的抗体

③分子生物学方法：DNA探针、PCR40六、并发症

（一）肠出血：2~15%，较常见的严重并发症。多见于病程第2~3周，饮食不当、腹泻为诱因。出血少：可无症状或仅有头晕、脉快，便潜血阳性或少量黑便。出血量多：休克表现—血压下降、头晕、烦躁、面色苍白、冷汗、脉快等。大量黑便或暗红色血便（二）肠穿孔：1~4%，最严重的并发症，多见于病程第2~3周，多发于回肠末段，成人多见，症状：突然腹痛，右下腹为重，冷汗、脉快、体温与血压下降—休克期；1-2h平静期；随后表现为明显腹胀、腹部压痛、反跳痛、腹肌强直等腹膜炎征象—腹膜炎期，肝浊音界缩小或消失，WBC增高，X线检查可见膈下游离气体41（三）中毒性肝炎：10%~50%，常见于病程第1~3周表现：肝肿大，压痛，ALT升高，随伤寒的好转，肝功逐渐恢复正常

（四）中毒性心肌炎：病程2~3周，严重毒血症者，表现心率加快，S1

低钝，期前收缩、血压下降等，ECG可有P-R间期延长、T波改变与ST段下降、平坦等改变

（五）支气管炎或支气管肺炎：主要由继发感染引起，少数伤寒杆菌

42（六）溶血性尿毒综合征（hemolyticuremic

syndrome）

机制：内毒素肾微血管凝血、RBC破裂、肾血流受阻有关表现：（六）溶血性尿毒综合征（hemolyticuremic

syndrome）

机制：内毒素肾微血管凝血、RBC破裂、肾血流受阻有关表现：前驱症状多是胃肠炎，表现为腹痛、呕吐及腹泻，或血性腹泻，似溃疡性结肠炎，或似急腹症。10%～15%为呼吸道感染。前驱期持续3～16天（平均7天）。无胃肠炎前驱症状者死亡率明显较高。前驱期后经过数日或数周间歇期，随即急性起病，数小时内即有严重表现包括溶血性贫血、急性肾衰竭及出血倾向等。最常见的主诉是黑便、呕血、无尿、少尿或血尿。患儿苍白、虚弱。并红细胞碎片、血小板减少、纤维蛋白降解产物增高现象（六）溶血性尿毒综合征（hemolyticuremic

syndrome）

机制：内毒素肾微血管凝血、RBC破裂、肾血流受阻有关表现：前驱症状多是胃肠炎，表现为腹痛、呕吐及腹泻，或血性腹泻，似溃疡性结肠炎，或似急腹症。10%～15%为呼吸道感染。前驱期持续3～16天（平均7天）。无胃肠炎前驱症状者死亡率明显较高。前驱期后经过数日或数周间歇期，随即急性起病，数小时内即有严重表现包括溶血性贫血、急性肾衰竭及出血倾向等。最常见的主诉是黑便、呕血、无尿、少尿或血尿。患儿苍白、虚弱。并红细胞碎片、血小板减少、纤维蛋白降解产物增高现象（六）溶血性尿毒综合征（hemolyticuremic

syndrome）

机制：内毒素肾微血管凝血、RBC破裂、肾血流受阻有关表现：前驱症状多是胃肠炎，表现为腹痛、呕吐及腹泻，或血性腹泻，似溃疡性结肠炎，或似急腹症。10%～15%为呼吸道感染。前驱期持续3～16天（平均7天）。无胃肠炎前驱症状者死亡率明显较高。前驱期后经过数日或数周间歇期，随即急性起病，数小时内即有严重表现包括溶血性贫血、急性肾衰竭及出血倾向等。最常见的主诉是黑便、呕血、无尿、少尿或血尿。患儿苍白、虚弱。并红细胞碎片、血小板减少、纤维蛋白降解产物增高现象（六）溶血性尿毒综合征（hemolyticuremic

syndrome）

机制：内毒素肾微血管凝血、RBC破裂、肾血流受阻有关表现：前驱症状多是胃肠炎，表现为腹痛、呕吐及腹泻，或血性腹泻，似溃疡性结肠炎，或似急腹症。10%～15%为呼吸道感染。前驱期持续3～16天（平均7天）。无胃肠炎前驱症状者死亡率明显较高。前驱期后经过数日或数周间歇期，随即急性起病，数小时内即有严重表现包括溶血性贫血、急性肾衰竭及出血倾向等。最常见的主诉是黑便、呕血、无尿、少尿或血尿。患儿苍白、虚弱。并红细胞碎片、血小板减少、纤维蛋白降解产物增高现象（六）溶血性尿毒综合征（hemolyticuremic

syndrome）

机制：内毒素肾微血管凝血、RBC破裂、肾血流受阻有关表现：前驱症状多是胃肠炎，表现为腹痛、呕吐及腹泻，或血性腹泻，似溃疡性结肠炎，或似急腹症。10%～15%为呼吸道感染。前驱期持续3～16天（平均7天）。无胃肠炎前驱症状者死亡率明显较高。前驱期后经过数日或数周间歇期，随即急性起病，数小时内即有严重表现包括溶血性贫血、急性肾衰竭及出血倾向等。最常见的主诉是黑便、呕血、无尿、少尿或血尿。患儿苍白、虚弱。并红细胞碎片、血小板减少、纤维蛋白降解产物增高现象（六）溶血性尿毒综合征（hemolyticuremic

syndrome）

机制：内毒素肾微血管凝血、RBC破裂、肾血流受阻有关表现：前驱症状多是胃肠炎，表现为腹痛、呕吐及腹泻，或血性腹泻，似溃疡性结肠炎，或似急腹症。10%～15%为呼吸道感染。前驱期持续3～16天（平均7天）。无胃肠炎前驱症状者死亡率明显较高。前驱期后经过数日或数周间歇期，随即急性起病，数小时内即有严重表现包括溶血性贫血、急性肾衰竭及出血倾向等。最常见的主诉是黑便、呕血、无尿、少尿或血尿。患儿苍白、虚弱。并红细胞碎片、血小板减少、纤维蛋白降解产物增高现象43（七）其他并发症

中毒性脑病

溶血性贫血

急性胆囊炎（易转为慢性带菌者）

血栓静脉炎

肾盂肾炎等44七、诊断与鉴别诊断（一）诊断依据

1、流行病学史：流行地区、季节，既往病史、预防接种史及与患者接触史等，有参考价值

2、临床表现：持续发热1周以上，表情淡漠、呆滞、腹胀，相对缓脉、玫瑰疹、肝脾肿大等。或并发肠穿孔、肠出血

3、实验室检查：WBC减少，淋巴细胞相对增多，嗜酸性粒细胞减少或消失，肥达反应阳性。确诊依据是检出伤寒沙门菌45

伤寒六大主征，为临床表现要点

（1）持续高热

（2）相对脉缓（3）伤寒面容（神经系统中毒症状）

（4）玫瑰疹（5）肝脾肿大（6）白细胞减少（嗜酸细胞减少或消失）46诊断标准1.临床诊断标准

在伤寒流行季节和地区有持续性高热（40～41℃）为时1～2周以上，并出现特殊中毒面容，相对缓脉，皮肤玫瑰疹，肝脾肿大，周围血象白细胞总数低下，嗜酸性粒细胞消失可临床诊断为伤寒47

2.确诊标准

疑似病例如有以下项目之一者即可确诊（1）从血，骨髓，尿，粪便，玫瑰疹刮取物中，任一种标本分离到伤寒杆菌（2）血清特异性抗体阳性，肥达氏反应“O”抗体凝集效价≥1∶80，“H”抗体凝集效价≥1∶160，恢复期效价增高4倍以上者48

（二）鉴别诊断

1、病毒感染：如上呼吸道感染等，病程1~2周。少神经系统症状、少脾肿大、无玫瑰疹，肥大反应与血培养阴性

2、疟疾：寒战-发热-大汗，脾肿大明显，质较硬，有贫血表现。血涂片检查可见疟原虫493、钩端螺旋体病：有疫水接触史，起病急，伴畏寒高热，眼结膜充血、腓肠肌痛与压痛，腹股沟淋巴结肿痛，尿少或无尿，尿中有蛋白、红白细胞或管型，WBC上升，核左移，钩端螺旋体分离、培养阳性

4、流行性斑疹伤寒：有虱咬史，多见于冬春季节，急起高热、寒战、脉快，结膜充血，NS出现早，皮疹在病程3~5天出现，量多，分布广，色暗红，压之不褪色。WBC多正常，外斐反应阳性，病程2周505、粟粒性结核病：发热不规则，盗汗、脉快、消耗表现，中毒症状明显，痰涂片及培养可获结核杆菌，X线检查有助诊断

6、G-杆菌败血症：起病急，有发热、寒战、多汗、全身中毒表现，早期出现休克，持续时间长，多可查到原发病灶。WBC可正常或下降，N伴核左移，血培养可查到致病菌517、细菌性痢疾：左下腹痛，脓血便，里急后重感，粪培养见痢疾杆菌

8、恶性组织细胞病：不规则高热，进行性贫血，出血，淋巴结肿大，肝脾肿大，病程可达数月。全血细胞减少，骨髓细胞学检查可发现恶性组织细胞52八、预后病死率0.5%~1%；老年人、婴幼儿、营养不良、明显贫血者预后较差；并发肠穿孔、心肌炎、严重毒血症表现者病死率较高；病后可获得持久免疫力。3%患者成为慢性带菌者53九、治疗

（一）一般治疗消化道隔离，彻底消毒粪便，发热期绝对卧床休息，以免诱发肠出血、肠穿孔注意体温、脉搏、血压、腹部情况及大便性状变化易消化、少纤维饮食。热退2周后正常饮食54

补液：每日约2000～3000ml（包括饮食在内），以利毒素排泄。如因病重不能进食者可用5%葡萄糖生理盐水静脉滴注，维持水、电平衡55

激素：严重毒血症者，可在足量有效抗菌治疗配合下使用激素若伤寒合并血吸虫病，尤其是急性血吸虫病时，一般宜先用肾上腺皮质激素配合伤寒的病原治疗，待体温被控制，全身情况明显改善后，才给予口服吡喹酮治疗血吸虫病对兼有毒血症和显著鼓肠或腹泻的患者，激素的使用宜慎重，以免发生肠出血及肠穿孔56

对症处理注意：高热者不宜药物降温；便秘者禁用泻药；生理盐水低压灌肠。腹泻者忌用鸦片制剂；腹胀者忌用新斯的明、激素；少量短疗程激素57（二）病原治疗

1.氟喹诺酮类药物：首选，①抗菌谱广，尤其对革兰阴性杆菌活性高；②细菌对其产生突变耐药的发生率低；③体内分布广，组织体液中药物浓度高；④大多品种系口服制剂，使用方便；⑤影响骨骼发育，孕妇、儿童、哺乳期妇女慎用58

2.头孢菌素类

第二、三代头孢菌素在体外对伤寒杆菌有强大抗菌活性，毒副反应低，尤其适用于孕妇，儿童，哺乳期妇女以及氯霉素耐药菌所致伤寒59

3.氯霉素

剂量：为每天25mg/kg，分2～4次口服或静脉滴注，体温正常后，剂量减半；疗程：2周注意事项：①新生儿，孕妇，肝功能明显损害者忌用；②注意毒副作用，经常复查血象，白细胞低于2.5×109时停药

4.碳青酶烯类60（三）慢性带菌者的治疗

①氧氟沙星0.3，一日两次，疗程6周；

②新诺明一次2片，一日两次，疗程1~