医学教程 传染病霍乱课件

霍乱

Cholera前言柴可夫斯基俄国作曲家代表作：第六交响曲前言黑格尔（德国，古典哲学家）佩里埃（法国，总统）前言

自1817年迄今曾有过7次大流行第1到6次大流行（1817~1923）：仅印度死亡患者就超过3800万第7次大流行（1961~至今）：仅1961年那次大爆发就有350万人患病2008年，56个国家总共通报了190130个病例，其中包括5143例死亡。真实的疾病估计为每年300万~500万例病例，其中10万~12万例患者死亡前言无奈的母亲2003年5月7日在伊拉克城市巴士拉一家医院内，一名妇女抱着罹患霍乱并已严重脱水的孩子内容1.概述2.病原学3.流行病学4.发病机理5.病理解剖6.临床表现7.实验室检查8.诊断9.鉴别诊断10.并发症11.治疗12.预防概述霍乱弧菌引起的烈性肠道传染病，甲类传染病，代号02霍乱的毒素引起的分泌性腹泻起病急骤，剧烈腹泻、呕吐、脱水、肌肉痉挛、循环衰竭伴严重电解质紊乱与酸碱失衡，甚至急性肾功能衰竭轻重不一，轻症多见，带菌者较多，重症及典型患者病死率极高定义发病机制典型表现预后病原学普通显微镜图片病原学电子显微镜图片病原学电子显微镜下霍乱弧菌形态病原学4号平板，菌落形态图病原学革兰氏染色图病原学鞭毛染色图病原学耐热性的菌体抗原-O抗原特异性高：分群和分型的基础群特异性抗原型特异性抗原不耐热的鞭毛抗原-H抗原为霍乱弧菌所共有抗原结构病原学O1群霍乱弧菌不典型O1群霍乱弧菌：不产生肠毒素，无致病性非O1群霍乱弧菌WHO分类病原学O1群霍乱弧菌：霍乱的主要致病菌两个生物型：古典生物型（classicalbiotype)埃尔托生物型（EL-Torbiotype）非O1群霍乱弧菌：非凝集弧菌

O2~O138血清型：少数致病，非流行株

O139血清型：致病，流行株

WHO分类病原学内毒素：制作菌苗引起疫苗免疫的主要成分外毒素：霍乱肠毒素，罪魁祸首，引起剧烈腹泻，有抗原性，可产生中和抗体致病作用不大Ⅰ型Ⅱ型Ⅲ型毒素病原学霍乱肠毒素（CT）：1个A亚单位和5个相同的B亚单位构成的一种聚合蛋白。霍乱肠毒素形态示意图病原学

自然环境中存活时间较长抵抗力江、河、井、海水中1～3周鱼、虾、贝壳类

1～2周O139型在水中存活时间较O1型更长病原学干燥2小时或加热55℃10分钟，弧菌死亡煮沸1-2分钟，立即死亡在正常胃酸中，存活4分钟抵抗力对热、干燥、酸及一般消毒剂均敏感流行病学

自1817年迄今曾有过7次大流行第1到6次大流行（1817~1923）：古典生物型（起源于印度恒河三角洲）第7次大流行（1961~至今）：埃尔托生物型(起源于印尼苏拉威西岛)1992年：O139血清型（起源于印度、孟加拉）霍乱流行史世界范围的分布流行病学传入性疾病（1820年传入我国）自1924~1948年期间，几乎每年均有霍乱发生1949年后，我国未再出现古典生物型霍乱1961年起在局部地区流行过埃尔托型霍乱我国采取积极防治措施，使霍乱疫情逐年明显下降我国流行特点流行病学患者和带菌者为主要传染源患者在病期中可连续排菌5～14d，中、重型患者排菌量大，是重要的传染源轻型患者及带菌者为更重要的传染源带菌者包括潜伏期、恢复期、慢性带菌及健康带菌者传染源流行病学胃肠道传染病经水传播是最主要途径，常引起爆发流行食物传播日常生活接触（带菌者）生物媒介传播：苍蝇、蟑螂等传播途径流行病学人群普遍易感隐性感染多，而显性感染较少病后可产生一定免疫力，产生抗菌抗体和抗毒素抗体,维持时间短，可再次感染易感人群流行病学流行季节：夏秋季，高峰期7～10月流行地区：沿江沿海地区发病较多流行形式：暴发型与慢性迁延散发型两种形式并存扩散：近程传播与远程传播流行特征流行病学来势猛，传播快，散发，无家庭聚集现象经水与食物传播，人群普遍易感与Ol群及非Ol群感染无交叉免疫力地区分布先沿海，后内陆，与埃尔托型霍乱相一致O139流行特征发病机制霍乱弧菌突破胃酸屏障，进入小肠穿过肠黏膜的黏液层粘附于小肠上段黏膜上皮细胞的刷状缘产生霍乱毒素在小肠的碱性环境下大量繁殖发病机制霍乱肠毒素促进隐窝细胞分泌抑制绒毛细胞吸收杯状细胞胞内cAMP持续升高水样腹泻分泌粘液增多米泔样大便霍乱肠毒素引起小肠过度分泌的机制霍乱肠毒素由1个A亚单位和5个B亚单位组成B亚单位与肠黏膜上皮细胞的受体GM1结合(B)BindingofBsubunitstooligosaccharideofGM1ganglioside.(A)Choleratoxinapproachingtargetcellsurface.(C)ConformationalalterationofholotoxinpresentingAsubunit(black)tocellsurface.霍乱肠毒素引起小肠过度分泌的机制A亚单位移至细胞内并水解成A1、A2片段A1片段催化从NAD转移出二磷酸腺苷-核糖（ADP－ribose）至G蛋白(D)EntryofAsubunit.(E)ReductionofdisulfidebondofAsubunitbyintracellularglutathione,freeingA1andA2.(F)CleavageofNADbyA1yieldingADP-riboseandnicotinamide.霍乱肠毒素引起小肠过度分泌的机制G蛋白经ADP－ribose化后，其GTP酶活性受到抑制AC持续活化，ATP不断转变为cAMP刺激隐窝细胞分泌水、氯化物及HCO3-第二信使(G)ADP-ribosylationofGprotein,inhibitingactionofGTPaseand“locking”adenylatecyclasein“on”mode病理生理霍乱病人的粪便为等渗性，其中钾和碳酸氢盐浓度为血中浓度的2～5倍（见下表）剧烈吐泻可导致脱水、电解质紊乱、酸碱失衡

钾、钠、氯、碳酸氢盐在粪便、血浆中浓度对比（mmol/L）钠钾氯化物碳酸氢盐病人粪便135

1510045正常血浆136～1483.8～5.098～10624～32病理生理循环衰竭肠液过度分泌水电解质集聚剧烈吐泻脱水恢复霍乱毒素小肠胃霍乱弧菌吐泻期脱水期恢复期代谢性酸中毒低钾综合征急性肾衰竭代谢性酸中毒临床表现典型表现第一期第二期第三期2003泻吐期脱水虚脱期恢复期临床表现

1～3d(数小时～

5d)

大多急起，少数有前驱症状临床表现与感染菌型相关

——古典生物型与O139型症状较重

——埃尔托生物型所致者常为轻型或隐性感染者潜伏期临床表现

泻吐期先泄后吐持续数小时或1～

2天一般无发热（O139型除外）临床表现

泻吐期：腹泻特点量多、次频无粪臭初稀便，后黄色水样、清水样便米泔水样便血水样便多无腹痛（O139型除外）和里急后重

临床表现泻吐期：呕吐特点恶心少见喷射性呕吐呕吐物为胃内容物临床表现脱水虚脱期脱水程度（三度）轻度：皮肤粘膜干燥，弹性稍差，失水1000ml中度：弹性差，尿量减少，失水3000-4000ml重度：皮干皱，无力，血压降，神志改变，失水4000ml临床表现脱水虚脱期烦躁，声嘶，口渴眼窝深陷，两颊深凹“霍乱面容”临床表现脱水虚脱期舟状腹“洗衣工手”皮肤干皱、湿冷无弹性血压下降，意识障碍临床表现代谢性酸中毒：

呼吸增快，意识障碍肌肉痉挛

低钠引起腓肠肌和腹直肌痉挛低血钾：

肌张力减低，腱反射消失，鼓肠，心律失常脱水虚脱期临床表现症状逐渐消失反应性低热：循环改善后肠毒素吸收增加恢复期临床表现症状重腹痛常见发烧常见可并发菌血症等肠道外感染O139血清型临床特点临床表现无症状型

仅呈排菌状态，5～10天排菌期轻型

稍不适，每日腹泻数次，大便稀薄。余无不适中型

吐泻次数每日达10～20次，大便呈米泔水样，有一定程度脱水及循环衰竭表现重型

吐泻频繁，脱水严重，尿少或无尿临床类型临床表现干性霍乱：cholerasicca起病急骤，尚未出现腹泻和呕吐症状，迅速出现中毒性休克，死亡率很高,多死于循环衰竭临床类型临床表现肾功能衰竭由于休克不能及时纠正和低血钾所引起急性肺水肿代谢性酸中毒可导致肺循环高压，后者又因补充大量不含碱的盐水而加重。其他低钾综合征、心律不齐及流产。并发症实验室检查血液检查尿液检查粪便检查（最重要）血清学检查实验室检查血常规血液浓缩，WBC10~30×109/L，中性粒细胞和单核细胞增高，RBC及HB增高血生化检查

血清钾、钠、氯正常或降低，碳酸氢钠下降尿常规

蛋白、RBC、管型血清学检查

抗菌抗体和抗毒抗体检查，双份血清抗体滴度增加4倍有诊断意义分子生物学技术

PCR法可检出病原菌实验室检查粪便常规粘液、少量红、白细胞涂片染色：鱼群样排列，G-性弧菌动力试验和制动试验粪便悬滴检查细菌培养确诊依据粪便检查诊断

符合下列两项中一项者可诊断：有泻吐症状，粪/呕吐物/肛拭子培养出O1和（或）O139群霍乱弧菌粪便培养出O1和（或）O139群霍乱弧菌前后各5d内有腹泻症状者确诊标准诊断符合以下两项之一者：有轻/中/重型/干性霍乱的临床表现，并在其日常生活用品或家居环境中检出O1和（或）O139群霍乱弧菌在一起确认的霍乱暴发疫情中，暴露人群中具备轻/中/重型/干性霍乱的临床表现者疑似诊断诊断

符合下列三项中一项者可诊断：有腹泻症状，粪便培养霍乱弧菌（+）霍乱流行期间，疫区内有典型泻吐表现，并迅速出现严重脱水、循环衰竭和肌肉痉挛者；虽然粪便未培养出霍乱弧菌，但无其他原因可查者；双份血清凝集实验滴度4倍以上升高者疫源检索中发现粪便培养（+）前5天内，有腹泻者确诊标准诊断符合以下两项之一者：具有典型霍乱症状的首发病例，病原学检查尚未肯定前；霍乱流行期间与霍乱患者有明确接触史，并发生泻、吐症状，而无其他原因可查者疑似患者应进行隔离、消毒，并每日做粪便培养，连续2次阴性者，可排除疑似诊断鉴别诊断其它弧菌性感染大肠杆菌肠炎沙门菌肠炎病毒性肠炎急性菌痢鉴别诊断霍乱急性菌痢大肠埃希菌肠炎细菌性食物中毒发热腹痛-+-++++++里急后重大便性状-+清水样/米泔样脓血样-水样-黄水样粪便常规大便培养少量白细胞大量白/脓细胞霍乱弧菌痢疾杆菌少量白细胞大肠埃希菌少量白细胞相应细菌预后临床类型、治疗及时合理与预后密切相关老人、幼儿、孕妇、有并发症者预后较差病死率：既往为20%-50%，近年来已低于1%治疗严格隔离及时补液（最重要）辅以抗菌和对症治疗治疗原则治疗按甲类传染病严格隔离及时上报疫情确诊患者和疑似病例分别隔离病人排泄物彻底消毒症状消失，隔日大便培养一次，连续两次阴性解除隔离严格隔离治疗补充液体和电解质是治疗本病的关键环节静脉补液、口服补液补液治疗治疗适用于重度脱水、不能口服的中度脱水及极少数轻度脱水补液原则早期、迅速、足量，先盐后糖，先快后慢，纠酸补钙，见尿补钾补液种类541液（每升含NaCL5克，NaHCO34克，KCL1克，50%GS20ml）2：1液；林格乳酸钠溶液；腹泻治疗液静脉补液治疗输液量：根据失水程度决定头24h用量：成人（mL）儿童（mL/kg）含钠液量（mL/kg）轻型3000～4000120～15060～80中型4000～8000150～20080～100重型8000～12000200～250100～120静脉补液治疗纠正休克期：40~80mL/min维持血压期：20~30mL/min纠正脱水期：5~10mL/min维持输液期：3~5mL/min静脉补液速度治疗原理肠道对葡萄糖的吸收不受损↓带动水的吸收↓带动电解质吸收

口服补液：ORS治疗现代医学倡导ORS适应对象：轻度脱水患者以及经静脉补液纠正休克而情况改善的中、重症脱水患者能防止补液量不足或过多引起的心肺功能紊乱和医源性低血钾对静脉补液起辅助作用口服补液：ORS治疗尽快以口服补液纠正部分累积丢失量，全部继续丢失量和生理需要量最初6h，成人750ml／h，年幼儿每小时15~25ml/kg，以后每6小时的服入量为前6小时泻吐量的1．5倍呕吐不一定是口服补液的禁忌口服补液：ORS治疗ORS配方葡萄糖20

g氯化钠3.5g碳酸氢钠

2.5g氯化钾

1.5g

溶于1000mL可饮用水内治疗抗菌药：多西环素、环丙沙星、诺氟沙星等目的：减少腹泻次数，缩短泻吐期和排菌期液体疗法的辅助治疗，不能替代补液措施抗分泌药物氯丙嗪肾上腺皮质激素黄连素抗菌药&抑制粘膜分泌药治疗血压低：肾上腺皮质激素及血管活性药物急性肺水肿及心力衰竭：暂停输液，镇静、强心、利尿低钾血症：静滴氯化钾急性肾功能衰竭：纠正酸中毒和电解质紊乱，严重高血钾、高血容量、酸中毒者透析治疗对症治疗护理隔离与消毒：按消化道传染病严密隔离：症状消失6日后，隔日粪便培养，连续2次阴性可解除

消毒：病人用物与排泄物解释：向患者和家人解释传染性和危害防蝇设备：防止交叉感染卧床：重症患者绝对卧床至好转饮食：剧吐者暂停；好转可给予流质饮食护理心理护理：安慰鼓励病情观察：建立静脉通道：两条通道，深静脉置管补液：轻者口服，重者静脉滴注观察：不良反应症状护理：腹泻者：①送检吐泻物②详细记录大便情况③保持干燥与清洁④抗生素控制肠内感染呕吐者：①呕吐时提供帮助支持②剧吐暂停进食，停吐后给予流质③严重呕吐给予氯丙嗪④吐后做好口腔护理护理潜在并发症的预防：休克：1-2h测一次生命体征吐泻物：密切观察量、形状、颜色出入量：严密观察24h出入量水电解质平衡紊乱：尤其是低钾，密切查询检查