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文档简介

医疗保险费用核算管理规定第一章总则第一条目的和依据为确保医院医疗保险费用的合理核算和管理，保障患者权益，提高医疗质量，订立本规定。本规定依据《中华人民共和国医疗保险法》《城乡居民基本医疗保险管理方法》等相关法律法规，结合本医院实际情况订立。第二条适用范围本规定适用于本医院全部医疗保险费用核算和管理工作。第三条定义医疗保险费用：指依据医保政策规定，通过医疗保险待遇支出方式支出的医疗费用。核算：指对医疗保险费用进行计算、总结和核对的工作。入账：指将核算后的医疗保险费用款项记录在账目中。支出：指通过医保支出系统将医疗保险费用款项划拨至医疗机构。报销：指患者依据医保政策规定，向医保部门申请医疗费用的返还。第二章医疗保险费用核算流程第四条核算流程患者住院治疗结束后，医院财务部门将住院患者病历资料交给医保科核对。医保科依照医保政策规定，审核患者住院费用的合理性、真实性和完整性。医保科将审核后的费用明细填写至电子报销系统，并核算费用总额。医保科依照核算结果，将费用明细和总额上报医院财务部门。医院财务部门依据核算结果，进行费用款项的入账和支出。患者依据医保政策规定，向医保部门提出医疗费用报销申请。医保部门审核患者报销申请，并将报销款项退还给患者。医保部门及时结算和清算医院已支出的医疗保险费用。第五条核算管理要求医保科应建立完善的核算流程，确保核算工作的规范和高效。医保科工作人员要熟识医保政策，严格依照政策要求进行核算工作。医保科应定期对核算结果进行核对、检查，确保核算的准确性和完整性。医保科应保护患者个人隐私信息，严禁泄露、窜改核算数据。医院财务部门应及时将核算后的费用款项入账，并定时支出给医保部门。医保部门应及时结算和清算医院已支出的医疗保险费用。第三章医疗保险费用管理第六条医疗保险费用使用管理医院财务部门应依照相关规定建立医疗保险费用使用台账，记录费用的具体用途。医院财务部门应定期进行费用使用情况的审查，确保费用的合理性和合规性。医院应建立健全费用使用管理制度，加强对医疗保险费用的监督和管理。第七条医疗保险费用追溯管理患者及家属对核算结果有异议的，可向医保科提出申诉并供应相关证明料子。医保科应依照政策规定，对患者申诉的费用进行追溯和核实。医保科应及时处理患者申诉，并向患者反馈处理结果。如发现医院财务部门存在核算错误或欠妥操作，医保科应及时通知财务部门进行整改和矫正。第八条医疗保险费用风险防范管理医院财务部门应建立风险防范机制，对医疗保险费用核算和管理过程中的风险进行评估和掌控。医院财务部门应定期进行风险防范检查，及时发现和矫正风险问题。医保科应定期进行费用核算的质量评估，确保核算结果的准确性和可靠性。医院应加强对医保政策及相关法律法规的宣传和培训，提高医务人员对医疗保险费用管理的法律意识和风险防范意识。第四章附则第九条规章制度的解释和修订对本规定执行过程中显现的问题，由医院管

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