《伤寒论》第55讲随堂笔记2024.11.21若兰

《伤寒论》第55讲2024.11.21P78-79245．脉阳微而汗出少者，为自和一作如也，汗出多者，为太过。阳脉实，因发其汗，出多者，亦为太过。太过者，为阳绝于里，亡津液，大便因鞕也。脉象阳微者跟脉实者这二个分别指的是桂枝汤证和麻黄汤证。阳脉弱，不禁按，称之为微。阳脉实，实指的是硬邦邦的，如球充满了气一样。如果是桂枝汤证，阳脉浮而缓，软弱无力，这时反而汗出无力，汗出少少的，自己就能恢复，只不过用桂枝汤，截断病势，直接就好了，恢复得更快，不需要等七天才能好。汗出多者，为太过，不可以汗水流离，身体容易虚，就会导致直接传变到阳明去，在最开始讲桂枝汤就学到过，阳明篇这里又提到，伤寒论是一以贯之的风格。阳脉实，麻黄汤证，少少地发点汗是对的，出汗多者，也称之为太过，导致体虚，把水蒸气全部耗散出去，造成津液流失，大便就会变干变硬。246．脉浮而芤（kōu），浮为阳，芤为阴，浮芤相抟，胃气生热，其阳则绝。脉象浮，代表有表证，有外感怕冷怕风等，有一份浮脉就有一份表证。浮而芤，不是浮而缓，浮而软，芤脉是中空之脉，像葱叶子，中空的，表面的张力很明显，但一摁是悬空的，跟浮缓脉的区别是它介于浮缓和浮紧之间，服紧脉是硬邦邦的，浮缓脉是稍微一碰它就往下走的，就像木头漂在水上，一按它是不受力的。浮而芤之脉是没有实力，还非要表现得很硬实，看上去浮紧，稍微一按里边是空心，介于浮缓和浮紧之间有为之芤。浮为阳，代表的是外，芤为阴，代表的是内，浮脉和芤脉缠到一块去了。有外在的刚需，必须要去除表邪，得去抗争，到里芤，代表没钱了，烧干锅了，没有水蒸气了，其阳气没有了，无津液了，出现虚烦虚热之象。比较危险，脉浮而芤怎么办？公屏回答小建中汤，桂枝汤＋天花粉，柴胡桂枝干姜汤，用红参，这几个都很好，没有哪一张方子是唯一答案，所以张仲景这里没有给出答案。如果有剧烈腹痛小建中汤；纯纯胃气虚伴随心脏动能不足便秘脉结代，用红参汤或炙甘草汤；假如开始出现了柔痉状，肩膀不柔和了，有点抽筋了，说明缺水了，用栝蒌桂枝汤。总结245和246二条，《伤寒论》的精神:保胃气存津液。刚开始没胃口，小柴胡汤、半夏泻心汤调节一下。生命都是在血液里的，血液大部分都是水。247．趺阳脉浮而涩，浮则胃气强，涩则小便数，浮涩相搏，大便则鞕，其脾为约，麻子仁丸主之。方三十一。趺阳脉，按寸不及尺，按手不及足。光摸寸脉，不精准，李可摸不到脉，会摸脚背上的趺阳脉，代表的是胃气，寸口脉的关脉摸不到了，趺阳脉只要微微搏动，这个人尚可一博，趺阳脉摸不到了，基本没希望了。趺阳脉浮，指胃气处于兴奋状态，代表有外感，处于积极的战备状态，飘起来了，兴奋起来动起来了，快速供应正邪交争所需养料。涩是浮得有点没劲，脉管空虚，是浮而弱的，因为小便多，证明不仅仅在出汗，小便频数，失津液，危险，一定会出现变证。趺阳脉代表足阳明胃经，如果出现涩，是一边大量出汗，一边大量排尿，他浮是浮，也在大量消耗，坚持不久的。浮涩纠缠，津液大量流失，大便就会硬，他的脾就受到制约，没有体液可供其消耗，麻子仁丸主之。麻子仁二升芍药半斤枳实半斤(炙)大黄一斤(去皮)厚朴一尺(炙，去皮)杏仁一升(去皮尖，熬，别作脂)麻子仁（润肠）常和杏仁（润肺）搭对，都滋润，增补津液，肺与大肠相表里，用炒杏仁，200毫升，麻子仁二升，漏尿，麻子仁润肠，同时上游杏仁润肺，唇干唇瘪，脾约证重要鉴别要点，脾开窍于唇，用杏仁麻子仁滋润回来。枳实、大黄、厚朴典型的小承气汤，枳实厚朴撑开的，宽胸解郁宽肠，大黄往外推，用到一斤，用量非常大，芍药半斤。上六味，蜜和丸如梧桐子大。饮服十丸，日三服，渐加，以知为度。六味药用蜂蜜和成丸，梧桐子如黄豆粒大。常人一般吃30粒都不一定有感觉。非常和缓的药。每次10-12-15，日三次，慢慢往上加，开始有便意了，就停。麻子仁丸证不大便十余日无所苦，不憋得慌，有热相。几个通便方鉴别:1.如果憋得发疯的，大承气汤。有便意18分2.憋得有点疼痛的，小承气汤。有便意3.发热非常明显，调胃承气汤。有便意4.麻子仁丸:无便意，十多天不拉，也不难受，肠道不会堵得难受，会微发热，有热。5.蜜煎导方也不十几天拉不出来，憋得难受，太干了，拉不出来，身上不发热，无热，用蜜煎导方。248．太阳病三日，发汗不解，蒸蒸发热者，属胃也，调胃承气汤主之。方三十二。用前第一方。太阳病表证，发烧怕冷，三天的时间，发汗了，不解是还没好，还有其他的病，表证已经解除掉了，看后边即知。快速的往里传变，蒸蒸发热，属胃，进去阳明经了，调胃承气汤主之。蒸蒸发热，没有疼痛，不至于用小承气汤；也没有出现癫狂发疯，用不到大承气汤；调胃承气汤去热为主，去实次之，退热小承气汤去实为主，去热为铺，有宿便。大承气汤去热去实都很强，兵力雄厚，猛。249．伤寒吐后，腹胀满者，与调胃承气汤。三十三。用前第一方。伤寒吐后，因胃气盛，胃气很足，导致腹腔胀满，用调胃承气汤，少少与之，50-100毫升，轻飘飘地用。感冒时吐了，烧就退了，也会出点汗，控制住了，吐完很快就好了。没控制住的，吐后腹部胀满了，调胃承气汤。250．太阳病，若吐若下若发汗后，微烦，小便数，大便因鞕者，与小承气汤和之，愈。三十四。用前第二方。太阳病，表证，吐下汗三法，都是消耗胃气津液，会干，微烦是有点里热，小便多，很容易造成大便会干，与小承气汤和之就会好了。也是少少地用，只要通便了就停。麻子仁丸和小承气汤辨证:1.麻子仁丸包含小承气汤，丸剂，缓释，针对长久慢性反复消耗性虚损性便秘。老年性很常用，还微微有点热。无热，蜜煎导。2.有微热，不是高热（调胃承气或大承气），大便硬，有便意，排不出来，突发性的，急性的，小承气汤，之后用桂枝汤或小建中汤将养，或姜草枣调养，也可以。251．得病二三日，脉弱，无太阳柴胡证，烦躁、心下鞕，至四五日，虽能食，以小承气汤，少少与，微和之，令小安，至六日，与承气汤一升。若不大便六七日，小便少者，虽不受食一云不大便，但初头鞕，后必溏，未定成鞕，攻之必溏；须小便利，屎定鞕，乃可攻之，宜大承气汤。三十五。用前第二方。病了二三天，脉相弱下来了，大发汗了，容易便秘了，没有表证也没有半表半里证，烦躁，心下鞕，即胃胀满，进入到胃里了，这时应该用调胃承气汤，但没用，胃胀到四五天，虽然能吃，用小承气汤打一打宿便，因为病势在传变，已经开始凝聚成实，进入到小肠里，成粪疙瘩了，微和胃气，少少的给，令小安。如果到了四五天忘了用小承气汤，都第六天不便了，与大承气汤，也是少少用。如果六七天不大便，小便少，说明津液还去胃中，如果小便数，大便必干。虽然不能吃饭，大便初硬后溏，没有完全干掉，这时不能攻下，攻下必便溏；小便多，大便必硬，且有潮热，蒸蒸发汗，暴躁发疯，说胡话，宜大承气汤。252．伤寒六七日，目中不了了，睛不和，无表里证，大便难，身微热者，此为实也，急下之，宜大承气汤。三十六。用前第二方。三急下重症:伤寒六七天，看不清东西，眼睛出问题了，直了，不能正常转眼珠，津液耗损极其严重，眼睛都不能转动了，目中不了了，是没办法调焦虑，发汗太过导致的。无表证也没有里证，抵抗力完全没有了，大便便不出来，也不难受，微热，不怕冷，为里实，应快速去实，急下以存阴，把坏人快速赶跑，宜大承气汤。看上去微热，不像重症，但眼睛出问题了。后用小建中汤恢复体力，或者新加汤恢复津液恢复体力，加人参加芍药，补津液。253．阳明病，发热汗多者，急下之，宜大承气汤。三十七。用前第二方。一云大柴胡汤。