外科基本换药

外科基本换药Surgicalbasicdressingchange授课人：XX20XXSurgical01基本原则02换药目的、指征03换药前准备04常用药液选择05操作步骤06引流物的选择和使用07拆线08常见伤口的处理本课内容基本原则：无菌原则换药时必须戴好帽子和口罩，换药前后要洗净双手，防止交叉感染；2.医师当日有手术时，术前不作感染伤口的换药；3.换药应按一定顺序，先换无菌伤口或拆线伤口，后换感染伤口；先换感染轻的伤口．后换感染重或有脓腔的伤口：先换一般感染伤口，后换特殊感染伤口；4.对有高度传染性疾病(如破伤风、气性坏疽及绿脓杆菌感染等)的伤口换药时，应严格遵守隔离要求，医务人员应穿隔离衣，使用后的换药用具应分别给予处理，换下的敷料应予以焚毁，换药后，医务人员必须认真消毒手部：5.接触伤口的一切物品均应先经过灭菌处理；换下的敷料和用过的物品必须放到指定地点，不得乱扔。6.换药时准备两把镊子，一把夹持换药碗内无菌物品，另一把夹持接触伤口的敷料，两者不可混用，亦不可相互接触。基本原则：无菌原则1、观察伤口情况，作相应处理；2、保持创面清洁，清除异物，通畅引流；3、减少毒性吸收及刺激；4、湿敷促进伤口愈合；5、包扎防止伤口受损和外来感染。总的目的：促进组织生长、伤口愈合换药目的1、观察检查伤口后；2、拆线、松动拔除或更换引流物；3、外敷料被脓液渗液浸透者或被外来物污染；4、特殊伤口或已经出现的伤口感染、裂开。换药指征（1）病人准备：首先向病人说明换药的必要性和可能发生的不适反应，消除其恐惧心理取得理解支持与合作；让病人保持适当体位，要求即能很好暴露伤口，又能最大限度满足病人安全、保暖、舒适的需要；尽力尊重病人隐私权。（2）换药前半小时内不要扫地，避免室内尘土飞扬；了解病人的伤口情况；穿工作服，戴好帽子、口罩，洗手。换药前准备（3）物品准备：无菌治疗碗两个，盛无菌敷料；镊子2把，剪刀１把，备酒精棉球、干棉球、纱布、引流条、盐水、碘伏棉球、胶布、换药车等。换药前准备（4）将无菌敷料放于清洁换药碗上,碗内放镊子两把，按需放适量消毒脱脂纱布、盐水棉球、酒精棉球,应分格放置于消毒碗内,避免互相渗透。另一消毒碗准备盛放已用过的敷料。换药前准备1、酒精：是最常用的皮肤消毒剂，常用75%的酒精。消毒原理：能够吸收细菌蛋白的水分，使其脱水变性凝固。表皮完整的伤口可以用酒精换药，如果表皮破损就不能用酒精，一般选用碘伏。常用药液选择2、碘酒/碘伏：碘酒碘伏原理游离状态的碘和酒精的混合物。氧化破坏病原体的细胞膜结构及蛋白质为络合碘。碘伏干后，会形成一种类似油性的薄膜。作用持续时间长。碘的氧化作用优点消毒作用强。在皮脂腺丰富的地方更具穿透力。所以应用在头皮的创口周围。对粘膜刺激性小，无腐蚀作用，且毒性低，不需脱碘。应用于皮肤粘膜、小儿的换药等。缺点出血多的伤口，效果不好；创面过大不宜应用；过敏反应多，有腐蚀作用，需要脱碘。对油腻的创口或者皮脂腺发达的部位无效或者效果不好。常用药液选择3、生理盐水：主要用于：创口的洗涤湿敷和冲洗。对面积广泛或不平整的创口冲洗。湿敷一般用在血供丰富，创面分泌物较多，感染机会小，且感觉敏锐的粘膜。表面潮湿的创面有利于组织生长，还有通畅引流的作用。但对于感染严重的创面，要作到勤换药。创面可同时加用庆大霉素湿敷，但长期效果不佳，易导致耐药菌产生。常用药液选择4、高渗盐水：主要用于创面水肿较重时。创口局部肿胀未愈，而能够达到局部脱水作用。高渗盐水加凡士林纱布可刺激肉芽的生长，在临床经常用于没有一期闭合的创口，或是感染创口清创彻底后应用。常用药液选择5、高渗葡萄糖：脱水剂，能增强血浆渗透压而产生脱水作用；均匀分布于创面,造成高渗环境,致细菌脱水死亡,且能改善局部循环及营养,促进创面愈合;对于创口局部营养差、创口面积大、用其它药物换药后疗效差或无效者，下肢静脉曲张表面皮肤糜烂溃疡、创面愈合难者，浅Ⅱ度～深Ⅱ度小面积烧伤水肿明显、创面愈合缓慢者,及褥疮疗效较为显著。常用药液选择6、凡士林纱布（油纱）：提供潮湿的环境有利于创面的肉芽生长，并减少组织液的渗出，还可防止粘连；对于感染严重的创面要慎用，因其易造成引流不畅，常加重感染。7、3％双氧水：清洗创伤、溃疡、脓窦，松解坏死组织，去除粘附的敷料。尤其适用厌氧菌伤口。常用药液选择8、0.2-0.5％庆大霉素溶液：局部冲洗，用于绿脓杆菌、葡萄球菌感染面。9、0.02％呋喃西林溶液：溃疡、脓性伤口等表面消毒。10、氧化锌明胶：经久不愈的小腿溃疡。11、胰岛素：主要应用于糖尿病患者的创口。12、2％红汞：皮肤黏膜的消毒，皮肤擦伤红汞最好，涂上后十几分钟就干燥不用包扎。常用药液选择13、鱼肝油：局部涂敷，促进创面的上皮形成。14、0.5-2％醋酸：烫伤烧伤感染的创面。15、0.05％洗必太：创面冲洗。16、利凡诺：收缩创口效果最好（直接湿敷）。17、50％硫酸镁溶液：用于挫伤、蜂窝织炎、丹毒等的消炎消肿。局部湿热敷。18、5％硼酸软膏：烧伤、擦伤、皮肤溃疡及褥疮等腐死组织多、恶臭的伤口。常用药液选择1、操作者洗手、戴口罩及帽子，携带根据伤口情况已备齐的物品到病人床旁或送病人到换药室；2、向病人及家属解释，让病人保持适当体位，特别是小儿病人；操作步骤3、解开敷料应先用手取除外层，再用镊子取内层，如敷料与伤口粘连时先用生理盐水浸湿敷料，揭敷料的方向应与伤口立纵轴方向一致以减轻疼痛和组织损伤，将脏敷料放入专盛污物的盆内；操作步骤4、用揭开内敷料的镊子，夹持75%的酒精纱球，消毒伤口周围皮肤，从伤口边缘逐渐向外（如为感染伤口消毒则由外向内），再夹持盐水棉球搽洗创面，最后再酒精消毒；5、伤口创面良好暴露后，做必要的检查和相应处理、覆盖外敷料（至少4～8层），胶布固定。必要时加用棉垫，绷带包扎固定；6、整理床铺，各用物归还原处，妥善回收和分类处理脏敷料。操作步骤1、油纱布（条）：用于清洁或新鲜肉芽创面，以利促进上皮生长。2、盐水纱布（条）：利用虹吸作用，引流分泌物较多的创面。3、乳胶皮片引流：用于浅表，腔窄的伤如（颈部、指端）。4、烟卷引流：既可发挥虹吸作用，又可减少刺激，防止粘连，多用于腹腔内II、III类切口的引流。引流物的选择和使用5、管状引流：由各种形状的橡皮管或硅管制成，置入体腔（腹腔、胸腔、关节腔等）一端，可供持续引流（包括负压引流等）或灌浇药物注入之用。注意：乳胶引流片、引流管，必须妥善固定，严防脱落，一旦脱落必须即时处理，最大限度避免脱落后造成的不良后果。引流物的选择和使用1．术后无菌伤口，如无特殊反应，3～5天后第一次换药；2．感染伤口，分泌物较多，每天换药1次；3．新鲜肉芽创面，隔1～2天换药1次；4．严重感染或置引流的伤口及粪瘘等，应根据引流量的多少决定换药的次数；换药次数5．烟卷引流伤口，每日换药1～2次，并在术后12～24小时转动烟卷，常在术后72小时内拔除引流；胶片引流，常在术后48小时内拔除；6．橡皮管引流伤口2～3天换药，引流3～7天更换或拔除。有人提出：I类切口，无感染征或其他意外情况，可术后3天或折线时检查伤口；II类切口，术后3天常规观察伤口换敷料一次，无意外情况，可于拆线时再换。换药次数头颈面部4～5天，下腹部、会阴部7～10天，胸、上腹、背、臀部7～9天，四肢10～12天，张力缝线14～16天。贫血明显、营养不良、老年、体弱、多病、切口过大等可延期或间断拆线。有感染者可提前几天。拆线时间注意观察针眼情况：1、针眼周围及缝线下组织红肿触痛及硬结皮温高，用70％乙醇纱布湿敷，每天更换2次；2、针眼有脓液，可用棉球挤压使脓液溢出，经2％碘酒局部烧灼后再用70％乙醇纱湿敷；3、针眼脓液较大时，可间断拆线再用70％乙醇纱布湿敷，每天更换2次。拆线时间1、清洁伤口：用碘伏消毒，刺激小，效果好；对于清洁、新生肉芽创面，还可加用凡士林油纱覆盖以减轻换药时患者的痛苦，并减少组织液渗出、丢失。常见伤口的处理2、对于有皮肤缺损的伤口：缺损区用盐水反复冲洗，周围可用碘伏常规消毒；消毒后，用盐水纱布或凡士林纱布覆盖，盐水纱布有利于保持创面的新鲜、干燥，凡士林纱布有利于创面的肉芽生长。常见伤口的处理健康肉芽色鲜红、颗粒细小、分布均匀、易出血、分泌很少。可用凡士林纱布2～3日更换敷料一次，如创面大尚需植皮。水肿肉芽应检查伤口内有无异物、线头等应予以及时取除，剪去或刮除此水肿肉芽，创面敷高渗盐水敷料，也可用1%碳酸液烧灼，随即用酒精纱球，生理盐水洗净。创面湿敷，延长交换敷料的时间.肉芽过长或色彩暗红超出伤口平面或凹凸不平，应予修平；分泌物少可用油纱布覆盖，反之用盐水纱布。陈旧性肉芽创面以刮匙将表面肉芽组织刮除或剪除，使之出血，露出新鲜肉芽，外敷橡皮膏。如有脓液，应注意观察有无脓腔或窦道。肉芽创面3、感染或污染伤口：原则是引流排脓，必要时拆线，扩大伤口，彻底引流。一般采用伤口内双氧水和生理盐水反复冲洗，有坏死组织的应给于清创，也可以用抗生素纱布填塞伤口内，伤口的周围最好用碘酒两遍酒精三遍脱碘消毒。感染伤口换药要每天一换。要求及时清除异物、坏死组织、脓液，选择恰当引流物，确保引流通畅。对化脓切口换药时，一定要仔细擦掉切口处的脓苔。肉芽创面4、切口的脂肪液化：在脂肪丰富的地方易出现脂肪液化。对策：广泛敞开切口(脂肪液化的区域全部打开)，细菌培养+药敏以及加强换药。一般换药时间长，为了缩短时间，在初期消毒后在局部的皮下注射庆大霉素，向切口中放置葡萄糖粉，每天换药；待创口渗出少后油纱刺激肉芽生长，新鲜后二期缝合或蝴蝶胶布拉合。肉芽创面利用高糖换药的原理：（1）利用糖的高渗抑菌作用；（2）利用糖的粘性；（3）利用其高渗环境，减轻周围组织的水肿。忌用：不用于严重感染伤口选择：50%GS溶液纱条或者葡萄糖粉剂肉芽创面5、对污染性油性伤口：多采用松节油洗去油渍。再行伤口换药肉芽创面6、窦道的问题：（1）窦道搔刮：先以探针（条）探清窦道方向及深浅后，用刮匙伸入窦道将其中之坏死组织及异物清除，再放入引流物并保持引流通畅。因常合并有厌氧菌感染，故搔刮后可填入灭滴灵纱布条引流，再配合肌注适当抗菌素及口服灭滴灵。（2）窦道切除：经多次搔刮仍经久不愈且超过三个月以上窦道，可行手术切除。切除前须行窦道造影，以了解其深度及走行方向。手术时可先由窦道注入美蓝，沿着色方向