2021微创外科技术在肝外胆管结石治疗中应用进展(全文)

2021微创外科技术在肝外胆管结石治疗中应用进展(全文)摘要肝外胆管结石的治疗方式逐渐多元化、微创化，以腹腔镜、胆道镜、十二指肠镜为代表的“三镜”联合手术已取代传统开放手术越来越多的应用于临床。随着超声内镜、3口腹腔镜、机器人手术系统、SpyGlass内镜系统等高科技产品的应用，更加充分体现了胆道外科的微创优势。手术医师需熟悉微创技术的优劣，遵循个体化原则制定合理的治疗方案。肝外胆管结石是指原发于胆总管内的结石，或由胆囊结石排至胆管内的继发结石［1］。肝外胆管结石引起胆道梗阻后常伴发急性胆管炎和急性胰腺炎，起病急，病死率高，治疗须遵循“解除梗阻、去除病灶、取尽结石、通畅引流”基本原则［2］。近年来，随着腹腔镜、消化内镜、电子胆道镜等设备及技术的发展，肝外胆管结石治疗方法的选择逐渐多元化，传统的开腹手术被微创手术(minimallyinvasivesurgery)所取代。目前，多数肝外胆管结石可采用腹腔镜、胆道镜、十二指肠镜的“三镜”联合手术治疗，充分体现了胆道外科的微创优势［3］。本文对微创技术在肝外胆管结石治疗中的应用进展做一综述。腹腔镜手术腹腔镜胆总管探查术随着腹腔镜技术在胆道疾病治疗中的广泛应用,腹腔镜胆总管探查术（laparoscopiccommonbileductexploration，LCBDE）已发展为肝外胆管结石的主要治疗方法之一。临床上主要采用LCBDE以及内镜逆行胰胆管造影（ERCP）+内镜括约肌切开术（EST）+内镜乳头球囊扩张术（EPBD）治疗胆总管结石。在美国和欧洲的指南中指出，腹腔镜胆囊切除术（LC）后行ERCP会引起临床管理上困难，若ERCP取石失败后可能需要再次手术治疗［4-5］。与ERCP相比，LCBDE具有能够保留括约肌解剖功能的优点，可分为两种入路：经胆总管入路和经胆囊管入路。经胆总管切口入路具有和传统开放手术一样的优点，一项单中心回顾9年病例资料的研究报道，LCBDE术后结石残余及胆道狭窄的并发症发生率较低，安全可靠［6］。结合国内外文献，笔者总结其适应证为：（1）胆总管直径＞0.8cm。（2）ERCP取石失败者。（3）结石致急性梗阻性胆管炎或胰腺炎。（4）只要结石能够松动取出，对胆总管结石数量及大小并无限制。腹腔镜经胆囊管胆总管探查术（laparoscopictranscysticcommonbileductexploration,LTCBDE）更能体现肝外胆管结石治疗的微创理念。该方法优点是在切除胆囊后，通过胆囊管这一自然腔道置入胆道镜完成探查及取石，无需切开胆总管、放置T管，避免了胆道狭窄及T管相关并发症；缺点是易受胆囊管的解剖条件、结石位置大小、设备、技术熟练程度等客观因素影响而无法顺利完成手术。笔者认为，经胆囊管行胆道探查和取石需满足以下条件：（1）术前磁共振胰胆管成像（MRCP）检查示胆囊管扩张、走向径直。（2）胆总管结石直径＜1cm,结石数目不多且位于胆总管下段。（3）胆道镜能够自胆囊管置入。（4）术者熟练掌握腹腔镜及胆道镜技术。腹腔镜胆总管探查一期缝合切开胆总管及清除结石后，传统上采用T管引流封闭胆总管。虽然T管引流已被证明是一种安全有效的术后胆道减压方法，但其与10.5%〜20.0%的并发症相关，包括放置T管时以及拔除T管后的胆漏相关风险，以及对病人造成的局部疼痛和生活不便等［7］。这些不利因素促使部分外科医师探索，逐步开展了腹腔镜下胆总管探查一期缝合（laparoscopiccommonbileductexplorationandprimarysuture,LBEPS）。近年开展的临床研究显示/BEPS可显著缩短住院时间，降低并发症发生率和病死率,减轻机体的免疫反应，更有利于病人术后康复［8-9］。长期的研究结果也显示,LBEPS术后结石复发率低，且无胆道狭窄［10］。然而，胆漏仍是术后最常见的并发症，其原因可能是LCBDE术后Oddi括约肌痉挛或肝内胆管结石迁移至胆总管内可能导致胆道压力升高，这种情况下行一期缝合后胆汁可能发生渗漏。此外，有研究结果表明，无扩张胆管是LBEPS术后胆漏发生的主要危险因素之一，所以行一期缝合要求胆管有一定程度的扩张［11］。由于腹腔镜胆总管探查后是否可行一期缝合并无统一标准，主要依靠临床经验进行判断，因此，笔者团队探索性设计了通过术中功能性成像来评级胆道排泄功能，结合电子胆道镜观察Oddi括约肌收缩功能，以此判断在胆总管探查后是否可行一期缝合。目前，已取得了良好的效果，随着样本量增加，有望制定一个由胆道排泄功能分级来选择腹腔镜胆总管探查一期缝合的治疗标准。3D腹腔镜及机器人手术随着3D腹腔镜的推广，该技术逐渐应用于胆道外科手术。与传统的2D腹腔镜相比，3D腹腔镜能够克服深度感知不足的缺点，提高手术的精确度和灵活性［12］。有研究指出，在模拟操作或实际手术中，3口腹腔镜系统有助于缩短手术时间，减少操作失误［13］。但该系统也有一些不足：首先，术者在操作期间需要佩戴特定的眼镜，如果定位不理想，视觉感受易受3D显示器的影响。其次，3D腹腔镜手术相对费用更高，如在临床中常规应用3D腹腔镜，则须证明治疗费用增加的合理性［14］。Koppatz等［15］报道，在LC中，3D腹腔镜组和2D腹腔镜组病人在术中或术后并发症方面差异无统计学意义。机器人手术系统可以改善腹腔镜技术的许多局限，除三维视觉效果外，还能增加操作自由度，避免支点效应，优化人体工程学等。同时，还能消除外科医师手部的震颤，提供稳定的图像，为术者提供更舒适的环境，从而减轻身心压力。Roegen等［16］于2003年首次报道了机器人辅助胆总管切开手术病例，但迄今关于此项技术的报道仍较少。机器人手术系统的优点适合于精细操作，如暴露胆总管、胆道镜检查和胆总管切开缝合。虽然机器人手术系统费用昂贵，但其精准、灵活的优势使得更多复杂、疑难的胆道手术得以开展，有着广阔的应用前景。内镜手术内镜下乳头括约肌切开术 内镜下乳头括约肌切开术（endoscopicsphincterotomy,EST）是指通过内镜用电刀切断深部的十二指肠括约肌，然后采用网篮或球囊等取出结石，具有创伤小、恢复快、住院时间短等优点，已逐渐成为胆总管结石的成熟治疗方法之一［17］。有Meta分析比较了胆总管结石的内镜治疗和外科手术治疗，结果显示，结石清除率、病死率、并发症发生率差异均无统计学意义［18］。EST的主要适应证为：原发性胆总管结石；结石反复发作且需要取石者；无法耐受全麻手术者；合并系统疾病的高危病人；高龄的胆总管结石病人［19］。此外，EST也可用于急性胆源性胰腺炎、Oddi括约肌功能障碍、十二指肠乳头狭窄及恶性肿瘤的治疗。EST后取石失败的原因包括病人因素和结石相关因素。（1）病人因素：年龄＞65岁，使用抗血栓药物，存在壶腹周围憩室（PAD）、十二指肠狭窄、胆管变细或胆管狭窄。（2）结石相关因素：结石＞15mm,多发性结石，结石硬度高，或结石形态不规则［20］。近年来，随着多种新设备应用于临床，日本胃肠内镜学会（JGES）建议使用可自动控制的高频发射器，同时建议EST的切口方向为11〜12点钟，切除范围不应超过乳头肌突起的上缘，以避免发生出血和穿孔［21］。虽然EST被广泛应用于胆总管结石的治疗，但可能发生包括出血、穿孔、胆道感符口急性胰腺炎等早期并发症，以及结石复发、胆道恶性肿瘤等远期并发症。为尽可能避免EST并发症，美国胃肠内镜学会（ASGE）指出，初学者需要在能够单独操作ERCP时，才可以进行EST操作训练。ASGE要求初学者在进行EST前须掌握以下ERCP插管的基本技巧：（1）可将十二指肠镜顺利插入十二指肠内。（2）可获得乳头的正面视图。（3）可进行选择性胆管及胰管插管。（4）能够对胰胆管的检查结果进行描述。此外，还要求术者充分了解EST的适应证和基本程序，以及治疗中可能出现的意外和相关危险因素［22］。内镜下乳头球囊扩张术由于EST与早期并发症发生率较高相关，而且破坏Oddi括约肌功能，自20世纪90年代后期，内镜下乳头球囊扩张术（endoscopicpapillaryballoondilation,EPBD）逐渐作为EST的替代治疗方法而被广泛应用，有望降低出血风险并保持Oddi括约肌功能，更有研究认为EPBD将成为胆总管结石的标准治疗方法［23］。但是，Baron等［24］报道，EPBD术后胰腺炎发生率高于EST,主要是由于胰液流动不畅所致，可能是与球囊扩张时导致的远端胰管痉挛及水肿有关。Tsujino等［25］介绍了一种改良的EPBD,将球囊膨胀方法更改为理论上对乳头损害较小的方法，即低压力、短时间扩张，可减少EPBD发生重症胰腺炎。由于球囊扩张无法达到EST的程度，故EPBD难以去除较大（直径之10mm）的结石，对于难治性胆总管结石，还需频繁使用碎石技术，这限制了EPBD在临床的应用和推广［26］。2003年,Ersoz等［27］首次报道了内镜下乳头大球囊扩张术（endoscopicpapillarylarge-balloondilation,EPLBD）,共对58例取石困难的病人行ELPBD,其中18例行EST后，采用取石网篮和球囊导管行EPLBD,16例（89%）未使用机械碎石即取出结石；此外，40例大结石（直径之15mm）、叠石、桶状结石病人中，38例（95%）在不使用机械碎石机的情况下也成功取出结石。由于EPLBD术后可以获得较大开口，故对于胆管扩张以及难以通过EST和EPBD治疗的病例，如大结石、多发性结石，可以相对容易的进行取石治疗。Ersoz等［28］认为，EPLBD尤其适合因解剖结构改变而不利于实施EST的病人，例如行Roux-en-Y吻合或BillrothH式吻合的病人。多个国际共识或指南均提出，EPLBD可以成功用于治疗适合或不适合行EST的大型和（或）多个胆总管结石［29-30］。但是，关于是否需要进行EST的证据水平仍不足。同时，EPLBD和EST被认为可以提高初发胆总管结石的清除率，并可减少机械碎石机的使用。近期，由Park等［31］报道的一项纳入200例病人随机对照试验（RCT）中，单独行EPLBD与EST+EPLBD的疗效相近。EPLBD的禁忌证包括胆总管远端狭窄、无胆总管扩张、急性胰腺炎、凝血功能障碍和服用抗血栓药物的病人。由于EPLBD无法保留Oddi括约肌功能，须定期随访以便及早发现胆总管结石复发。SpyGlass内镜直视系统下激光碎石术多数直径＜1.5cm的肝外胆管结石可以通过EST+网篮或球囊取出直径1.5〜2.0cm的结石可以通过大球囊扩张及机械碎石取出。但直径＞2cm的巨大结石，由于网篮无法全部套住取出，且机械碎石成功率低，多数需要外科手术治疗［32］。2007年，SpyGlass系统被用于临床，其是由单人操作的经口胆道镜（single-operatorpercholangioscopy,SOC）系统，弥补了ERCP的不足，特点是可单人操作并可在4个方向调节转动［33-34］。通过SpyGlass系统进行操作时，先通过ERCP插管将导丝超选进入目的胆管，在导丝引导下置入SpyGlass，利用其活检孔导入激光碎石探头等进行治疗，兼具活检、冲洗、碎石、取石等功能［35］。Laleman等［36］报道采用经SpyGlass内镜直视系统下激光碎石术治疗难治性胆管结石，结石清除率为72.7%〜100%。国内研究结果报道，对15例胆管巨大结石病人行SpyGlass内镜直视系统下激光碎石术，一次取石成功率为73.3%，二次取石成功率为26.7%,结石清除率为100%,无并发症发生［32］。SpyGlass内镜直视系统的不良事件发生较少，主要有高淀粉酶血症、急性胰腺炎、急性胆管炎、菌血症等。其原因可能是操作时间长、过度冲洗、应用造影剂等［37］。近期开发了新一代SpyGlass系统，即SpyGlass™DS,该系统具有更高分辨率的集成数字成像技术，视野范围扩大了60%，其将在胆道疾病治疗中发挥更大的作用。超声内镜与ERCP超声内镜(endoscopicultrasonography,EUS)的特点是能够避免腹壁脂肪和胃肠气体的干扰，贴近胆管从而清楚的显示结石［38］。EUS引导ERCP治疗胆总管结石的主要方法有：(1)超声内镜引导下顺行治疗(endoscopicultrasonography-guidedantegrade,EUS-AG)。EUS-AG由Giovannini等［39］于2001年首次提出，可用于治疗由于手术致解剖结构改变的胆总管结石病人。其是在EUS引导下，使用抽吸细针(fineneedleaspiration,FNA)穿刺进入胆总管或肝内胆管并注入造影剂，胆道显影后将导丝插入胆管后并经过Vater壶腹，以顺行的方式使用气囊将结石推出。Iwashita等［40］开展的多中心回顾性队列研究中，采用EUS-AG治疗由于手术致解剖结构改变的胆管结石病人，清除结石的成功率为72%,不良事件发生率为17%。（2）超声内镜引导下会合技术（end