医学教材 玻璃体手术适应证及基本技术

玻璃體手術適應證及基本技術基本原則（4S原則）Stable穩定Skill靈巧Swift迅捷Soft輕柔影響眼科顯微手術成功因素術者的操作技術助手及護士的配合患者的合作顯微鏡使用的熟練程度顯微手術器械的品質及使用熟練程度無菌技術及手術室配套設施的完善術者素質視力立體視眼位隱斜視融合功能屈光狀態肢體穩定性協調性腦手腳的協調手和腳的協調左右手的協調術者與助手的協調手術培訓過程理論知識錄影帶觀摩手術實驗室：動物眼虛擬現實助手講述手術過程，相關知識發展史60年代以前：手術禁區1968年：開放式玻切70年代：閉合式玻切（Machemer,1971年注吸玻切器）80年代日趨成熟80年代中期開展，90年代普遍推廣2002(25G)，2005（23G）微創免縫合技術應用解剖玻璃體膜玻璃體基底部玻璃體與周圍組織關係玻璃體手術目的去除屈光間質混濁解除玻璃體牽引去除眼內異物和寄生蟲祛除病變組織獲取標本玻璃體手術適應證前節病變：晶狀體混濁或脫位玻璃體脫位，前房玻璃體疝玻璃體手術適應證玻璃體積血複雜視網膜脫離特殊視網膜脫離複雜眼外傷眼內異物PDR眼內炎玻璃體手術適應證黃斑疾病：黃斑前膜黃斑水腫黃斑裂孔黃斑下出血黃斑轉位黃斑下新生血管膜玻璃體黃斑牽引玻璃體手術適應證診斷性玻璃體手術：眼內炎病毒性視網膜炎葡萄膜炎眼內腫瘤玻璃體手術適應證兒童玻璃體手術：早產兒視網膜病變PHPVCoats病家族性玻璃體視網膜病變玻璃體手術適應證其他：視網膜靜脈阻塞(BRVO,CRVO)黃斑水腫視網膜脫離玻璃體手術適應證屈光間質不透明嚴重PVR巨大裂孔後部裂孔合併玻璃體出血特殊類型合併先天異常PVR手術目的

完全松解所有的視網膜牽引封閉所有視網膜裂孔所用的技術：併發症最少，復發機會最小，實現視網膜長期複位玻璃體手術相對禁忌證角膜混濁無視功能眼球萎縮玻璃體視網膜顯微手術精細,協調儀器與設備（23G,25G,27G器械）玻璃體替代物種類灌注液氣體空氣膨脹氣體SF6

過氟化碳氣體C2F6,C3F8矽油重水（過氟化碳液體）其他透明質酸鈉，氟化矽油，F6H8其他玻璃體替代物玻璃體手術離不開玻璃體替代物目前玻璃體替代物種類不少但滿意的不多有關研究任重道遠玻璃體替代物眼內鐳射半導體鐳射：810nm,532nm氬離子鐳射玻璃體手術要求玻璃體手術要求手術技術瞳孔處理：小瞳孔，前PVR，睫狀膜是完全解除前部牽引的前提，否則，即使視網膜複位，也將發生低眼壓手術技術晶狀體處理：混濁的前PVR不易完全解除，即使透明，（犧牲晶體比挽救晶體犧牲眼球好）前房型人工晶體，取出否？後房型人工晶體，取出否？後囊膜處理手術技術玻璃體基底部檢查:儘管困難,但必須散瞳接觸鏡鞏膜外加壓寬視野系統眼內窺鏡手術技術玻璃體基底部處理：高速玻切酶輔助玻切手術技術後部PVR手術技術視網膜下膜：40%中存在,僅28%須取出才使視網膜複位處理順序:一般先取前膜,再處理下膜方法:前環型下膜,周邊環行視網膜切開小的切開,取膜後往往擴大手術技術視網膜切開與切除:適應證,一般病例,僅2%需要,前PVR和復發性PVR27%,視網膜攣縮嵌塞切開技術：電凝併發症:出血,再增殖,低眼壓,遠期解剖與視力預後不好常見誤區:切開範圍太小手術技術氣液交換重水很少再用後部切開引流視網膜下液手術技術眼內充填:矽油?氣體?牽引完全解除,裂孔完全封閉,兩者成功機會相近矽油優點:體位,術後視力與眼底檢查,兒童，單眼手術難點視功能保護防止復發視力預後及影響因素黃斑是否脫離黃斑脫離的時間術前視力水準視力不恢復原因黃斑前膜、水腫、出血、色素沉著、屈光變化解剖複位率與影響因素PVR嚴重性裂孔狀況術前存在併發症再次手術高度近視、廣泛變化無晶體眼、人工晶體眼合併先天性異常術後處理與隨訪眼部包紮術後活動頭位藥物治療眼部檢查隨訪術中併發症角膜透明度降低瞳孔縮小低眼壓與高眼壓出血醫源性裂孔晶狀體損傷術後早期併發症暴盲感染（眼內、眶內）滲出性網脫無菌性葡萄膜炎繼發青光眼（開角、閉角）脈絡膜脫離眼前節缺血術後晚期併發症植入物脫出與感染PVR發展植入物前移