医学教材 病灶清除一期前路植骨钛板内固定治疗胸腰椎结核-河北任丘 张双喜

病灶清除一期前路植骨钛板内固定治疗胸腰椎结核

河北省任丘市人民医院骨科

张双喜等

脊柱结核发病率近年来有上升趋势,国内大多数医院一度少见的病灶清除手术又见增多。如何使手术更稳妥、效果更好，以成为需要探讨的问题。国内外学者为此开展了在前路病灶清除植骨的基础上同时行内固定，有效地提高了椎体间融合率，避免了后凸畸形的加重，病变愈合率高，最大限度的减少了并发症的发生。我院自1997年5月至2003年6月采用病灶清除，一期前路植骨钛板内固定治疗胸腰椎结核9例，随访18—61个月，疗效满意。

资料与方法一、一般资料本组男4例，女5例；年龄26—68岁，平均41.2岁。发病至入院时间8—16个月，平均12.4个月。病变节段：胸椎（T5-T10）2例；胸腰段（T11-L2）4例；腰椎（L3-L5）3例。临床表现为胸腰部疼痛及脊柱后凸畸形，其中有1例胸椎结核患者伴肋间神经痛。2例伴有截瘫，按Frankel分级：C级1例、D级1例。入院时血46—123mm/h，平均81.6mm/h。全部病例均行X线拍片、CT检查，部分病例作MRI、B超进一步确诊。二、手术方法

在术前常规应用异烟肼、链霉素、利福平和乙胺丁醇四联抗痨治疗最少3周，并纠正贫血及低蛋白血症。血沉恢复正常或连续观察低50mm/h后进行手术。对T10以上病变采用开胸手术，胸腰段病变采用胸腹联合切口，L3以下病变采用倒“八”字切口、腹膜外入路。（手术切口图）暴露病椎及相邻健康椎体，彻底清楚结核病灶，包括脓汁、酐酪物、死骨及残留椎间盘，直到正常骨质。伴有截瘫的病例作椎管前方减压，解除脊髓压迫。术前测量病椎椎体高度及后凸角。应用椎体前路内固定器械作椎体前方撑开、矫正后凸畸型，取稍长于骨槽的三面或两面带皮质的髂骨块嵌入植骨，保证植骨块牢固稳定。本组病例均采用“K”形钛板固定，首先于上下正常椎体置钉，C型臂透视位置满意后植入钛板，再于上下椎体及植骨块各拧入一枚螺钉固定。冲洗伤口，病灶内放入链霉素1g、异烟肼0.2g后逐层缝合。三、术后观察及处理

观察项目包括疼痛、低热、盗汗等情况、伤口愈合及瘫痪恢复情况（采用Frankel神经功能分级法）、并发症发生情况。术后卧床4周，分别在胸、腰支具保护下离床活动。术后三月改为异烟肼、利福平、乙胺丁醇三联治疗，全程持续10—12个月。定期拍X线片，复查血沉及肝功能。结果本组病例随访时间为18—61个月，所有患者切口均一期愈合，无呼吸衰竭等并发症。按照脊柱结核治愈标准：术后半年结核症状无复发；血沉在正常范围之内；X线拍片显示病变椎体已骨性愈合；恢复正常活动和轻工作3—6个月。全部病例均治愈，无复发。2例合并截瘫患者分别于术后4—9周恢复到E级。术后脊柱后凸平均矫正190，胸背疼痛症状消失。腰3椎体结核术前CT腰3椎体结核术前MRI腰3椎体结核病灶清除前路钛板内固定术后4个月X线片腰2单椎体结核术前CT腰2单椎体结核术前B超腰2椎体结核病灶清除前路钛板内固定术后3个月X线片胸6椎体结核术前CT及MRI胸6椎体结核病灶清除前路钛板内固定术后6个月X线片

讨论

脊柱结核在全身骨关节结核中发病率最高，占全身骨关节结核的50%，手术难度及风险也最大。在全身抗结核化疗的基础上，手术方式的改进及手术质量的保证，对提高治愈率及矫正后凸畸形至关重要。近年来，随着耐药菌株的增多，给治疗带来很大的困难。过去那种经简单的病灶清除就能够治愈的病例，现在往往需要更加复杂的手术。Moon等在采取病灶清除自体骨植骨的基础上加施后路内固定，使脊柱后凸角度得到了一定程度的矫正。但该方法需先作后路内固定，再一期或二期行前路病灶清除。

Mustafa等认为单纯后路固定而没有良好的前路支撑将无法阻止后凸畸形的发展。而前后路联合手术时间过长，出血多，增加死亡率及各种并发症的发生。近年来，国内外不少学者成功地对脊柱结核患者施行了一期前路减压植骨内固定，取得了良好的效果。本组9例患者均采用病灶清除、一期前路植骨“K”型钛板内固定，病变全部愈合无一例复发。2例合并截瘫患者分别于术后4—9周恢复到E级。术后脊柱后凸平均矫正190，胸背疼痛症状消失。彻底的病灶清除是治愈脊柱结核与植骨融合的基础，病灶清除不仅包括脓液、酐酪物及死骨，还应刮除缺血的硬化骨及间盘组织。如椎体对侧有脓液或死骨时，可作病变椎体次全切除。在进行椎管减压时，我们的体会是，最好用不同型号的刮匙小心刮除，以防损伤硬膜囊和脊髓。根据术中估计骨缺损的大小及术前测量病椎椎体高度与后凸角度，取三面或两面带皮质骨的髂骨块，用椎体前路器械撑开嵌入支撑植骨，用“K”型钛板固定植骨块及上下各一个正常椎体，从根本上解决了病灶清除的彻底性和保证脊柱稳定性这一对矛盾。

关于结核病灶内能否作金属器械固定一直有争论，有学者[7]认为，应避免在结核病灶内放治金属器械。Oga[8]等将无菌不锈钢盘置入含有表皮结核菌培养液中进行孵化培养，结果发现，结核菌对金属异物的亲和力较小，金属表面只有零星的、被生物膜覆盖的结核菌种植群落。结核菌对内植物的粘附性比较小，产生的生物膜（biofilm）极少又薄，受它保护下的结核菌可以抵御机体免疫力和抗痨药物的破坏，但其作用不象普通细菌那么强。结核菌的这种生物学特性，为脊柱结核手术中使用金属内固定提供了可能。鉴于钛合金材料具有良好的组织相容性和耐腐蚀性，我们全部采用钛板固定，无一例发生感染、窦道、异物反应等并发症。

通过对本组病例的治疗及术后随访观察，病灶清除、一期前路植骨内固定治疗脊柱结核具有以下优点：1、矫正畸形：通过前路器械的撑开嵌入植骨，使脊柱后凸畸型一期得到矫正。恢复了脊柱正常负重的生物力学关系，减少了胸腰痛的发生率。同时使因脊柱后凸畸形而造成的脊髓受压得到缓解。2、加速骨融合，减少结核复发：通过前路固定，使植骨块稳定，促进了骨融合。全部病例经4-9个月随访均达骨性融合。同时消除了因植骨块不稳不融合而导致的结核复发。3、促进神经功能恢复，减少并发症：坚固的前路固定，使病灶清除更加彻底，椎管前方的减压充分，加之后凸畸形的矫正，使椎管恢复正常形态，为神经功能恢复创造了条件。早期的带胸、腰支具离床活动，避免了因长期卧床而导致的褥疮、肺部感染等并发症的发生。

手术前后正规