医学教程 川崎病的早期识别及治疗课件

川崎病的早期识别及治疗1川崎病定义?川崎病(Kawasakidisease,KD)，又名皮肤黏膜淋巴结综合征(MCLS)，1967年日本川崎富作首先报告，是急性自限性全身中小动脉系统血管炎，多侵犯冠状动脉，未经静脉丙球治疗患儿形成冠状动脉损害20%-25%，静脉丙球治疗的患儿发生冠状动脉损害<5%，其中少部分患儿冠状动脉可发生狭窄或血栓，甚至导致心肌梗死。2川崎病病理Ⅰ期：约1-9天，小动脉周围炎症，冠状动脉主要分支血管壁上的小营养动脉和静脉受到侵犯，心包、心肌间质及心内膜炎症浸润，包括中性粒细胞及淋巴细胞。Ⅱ期：约12-25天，冠状动脉主要分支全层血管炎，血管内皮水肿，血管壁平滑肌及外膜炎性细胞浸润，弹力纤维和肌层断裂，可形成血栓和动脉瘤。Ⅲ约28-31天，动脉炎症消退，血栓和肉芽形成，纤维组织增生，内膜明显增厚，导致冠状动脉部分或完全阻塞。Ⅳ期：数月至数年，病变逐渐愈合，阻塞的动脉可能再通。图示：心外膜静脉（左侧），心外膜动脉（右侧），来自于19月幼儿，川崎病发病10个月后去世。3冠状动脉损害的演变过程轻度一过性扩张，4-6周内缓解亚急性/慢性血管炎，管腔内肌纤维组织增生，管腔内钙化缺血性心脏性疾病正常冠状动脉闭塞性血栓形成；心肌梗死血栓机化，再通4川崎病的临床及实验室特征发热持续5天以上存在下列临床特征中的至少4项四肢改变：急性：手足红斑，水肿亚急性：在第2和第3周，手指脚趾脱皮多形性红斑双侧结膜充血，无脓性分泌物唇及口腔改变：红斑、唇皲裂、草莓舌、口腔及咽部粘膜弥漫性充血；颈部淋巴结肿大排除其他类似症状的疾病胃肠道：腹泻、呕吐、腹痛；肝衰竭、胆囊积水中枢神经系统：极端易怒，无菌性脑膜炎，感音神经性聋；泌尿生殖系统：尿道炎其他表现：卡疤红肿，硬结，前葡萄膜炎（轻度），腹股沟脱皮性皮疹急性川崎病实验室检查结果：中性粒细胞增多，ESR、CRP升高，贫血，血浆脂质异常，低白蛋白血症，低钠血症，发病一周后血小板增多，无菌性脓尿，血清转氨酶升高，血清γ谷酰基转酞酶升高，脑脊液细胞增多，关节液白细胞增多567川崎病的临床症状发病率发热草莓舌结膜炎指趾脱皮多形性皮疹手足硬肿脓性尿卡疤红肿淋巴结肿大腹泻冠状动脉损害关节炎8川崎病临床表现出现的时间9川崎病分类?典型川崎病:?不完全川崎病:?不典型川崎病：表现为发热及不同于典型川崎病的主要症状及体征（无菌性脑膜炎、惊厥、面瘫、急性腹痛、急性胰腺炎、单只梗阻性黄疸、关节炎、肾功能不全、肺炎），伴有或不伴有冠状动脉损害.10典型川崎病的诊断标准发热5天以上，伴下列5项临床表现中4项者，排除其他疾病后，即可诊断为川崎病；（1）四肢变化：急性期掌跖红斑，手足硬性水肿，恢复期指跖端膜状脱皮（2）多形性红斑（3）眼结合膜充血，非化脓性（4）唇充血皲裂，口腔黏膜弥散充血，舌乳头凸起，充血呈草莓舌（5）颈部淋巴结肿大11不完全川崎病诊断标准：12?Z积分计算公式=（实际测定的冠状动脉内径-标准冠状动脉内径)/SD按体表面积校正的正常冠状动脉内径回归公式左冠状动脉主干MeandeZorziKorotobi1.688+0.995BSA1.339BSA+1.219SD0.420左冠状动脉前降支Mean1.186+0.820BSA1.276BSA+0.863SD0.356右冠状动脉Mean1.503+0.499BSA1.187BSA+0.871SD0.378Tan男性女性0.981+1.527BSA0.925+1.585BSA0.2030.1740.742+1.431BSA0.696+1.415BSA0.2000.17313?Z值2.0～2.5是近端冠状动脉的临界值，远端冠状动脉及其他非冠状动脉血管≥相邻内径的1.5倍定义为异常。?依据Z值对冠状动脉异常的分类：?（1）无受累：Z值＜2；?（2）仅扩张：Z值2-＜2.5；或初始Z值＜2，随访中Z值下降幅度≥1；?（3）小型冠状动脉瘤：Z值≥2.5-＜5；?（4）中型冠状动脉瘤：Z值≥5-＜10，且内径绝对值＜8mm；?（5）巨大冠状动脉瘤：Z值≥10，或内径绝对值≥8mm。14川崎病的鉴别诊断感染性疾病非感染性疾病病毒（风疹、腺病毒、肠道病毒、药物超敏反应巨细胞病毒、EB病毒、微小病毒史蒂文斯-约翰逊综合征B19，人疱疹病毒6型）支原体肺炎幼年特发性关节炎中毒休克综合征结节性多动脉炎葡萄球菌烫伤样综合征自身炎症综合征巴尔通氏体病结节病落基山斑点热肢体疼痛症兔热病钩端螺旋体病15原田评分（Harada评分）：并冠状动脉损害的高危评分年龄性别白细胞血浆白蛋白红细胞压积CRP血小板<1岁男性9≥12×10/L<35g/L≤0.35≥40mg/L<350×109/L1分1分1分1分1分1分1分发病7天内计分，每项为1分，计分4分以上者为高危人群。16小林评分（Kobayashi评分）：IVIG无反应KD的早期评分系统血钠丙球治疗时间AST中性粒细胞比例CRP年龄血小板计数≤133mmol/L≤4天≥100u/L≥80%≥100mg/L≤12个月<300×109/L2分2分2分2分1分1分1分Kobayashi评分0-3分为IVIG无反应低危患者，≥4分为高危患者，＞7分为极高危患者，其敏感度为86%，特异度为67%。17川崎病的治疗急性期静脉输注丙种球蛋白2g/kg,需在10-12h内输注完毕（日本指南24小时内）以及阿司匹林30-50mg/kg.d，每6h1次口服，直至患者热退48h以上恢复期阿司匹林3-5mg/kg.d,每天1次口服，直至起病后6-8周冠状动脉异常患者的长期管理阿司匹林3-5mg/kg.d,每天1次口服氯吡格雷1mg/kg.d,最大剂量75mg/d血栓风险高患者添加华法林及低分子量肝素急性冠状动脉血栓形成心脏病专科会诊使用纤溶酶原激活剂进行溶栓治疗，或使用其他溶栓药物18IVIG无反应型川崎病?定义：初次注射IVIG后仍持续发热36小时或以上，或者再度发热。发生率10%-20%。IVIG无反应者并发冠状动脉病变分险较高。?诊疗建议：（1）应用第二剂IVIG（2g/kg）(2）大剂量甲泼尼松龙冲击治疗（3）较长时间（2-3周）泼尼松龙或泼尼松联合IVIG（2g/kg）及阿司匹林（4）英夫利昔单抗，为TNF-α单克隆抗体（可替代IVIG或激素）（5）环孢霉素（主要抑制钙神经素-NFAT通路），可用于第二剂IVIG、英夫利昔单抗、激素治疗无效的难治性KD（6）免疫调节单克隆抗体、细胞毒性药物、血浆置换可用于第二剂IVIG、英夫利昔单抗、激素治疗无效的难治性KD19IVIG无反应型川崎病治疗方案（Nelson儿科学21版）药物常规治疗方案IVIG：第二次输注2g/kgIVIVIG+强的松英夫利昔单抗IVIG+糖皮质激素TNF-α单克隆抗体钙调磷酸酶-AFAT通路抑制剂IVIG：2g/kg+泼尼松2mg/kg.d(q8h)直至退热，然后口服直至CRP正常，2-3周内减停单次输注:5mg/kg(输注时间2h以上)IV:3mg/kg.dq12hPO:4-8mg/kg.dq12h维持血药浓度低谷50-150ng/ml；2h分峰浓度300-600ng/ml2-6mg/kg.d皮下注射2mg/kg.dIV备选方案环孢霉素阿那白滞素环磷酰胺重组IL-1受体拮抗剂烷化剂阻滞DNA复制血浆置换用白蛋白置换血浆无推荐20IVIG无反应型川崎病（意大利2018）低风险KD病人IVIG（2g/kg）+ASA（30-50mg/kg）持续发热第二剂IVIG（2g/kg）持续发热甲基强的松龙（30mg/kg.d）×3d持续发热生物制剂（英夫利昔单抗/阿那白滞素/卡那单抗）21IVIG无反应型川崎病（意大利2018）高风险病人IVIG（2g/kg）+ASA（3-5mg/kg）+糖皮质激素（1剂甲基强的松30mg/kg或者泼尼松2mg/kg逐渐减停）持续发热第二剂IVIG+ASA（3-5mg/kg.d）+3剂甲强龙（30mg/kg.d×3d）然后泼尼松2mg/kg逐渐减停,持续发热生物制剂（英夫利昔单抗/阿那白滞素/卡那单抗）高风险病人定义年龄<12月，CRP升高，转氨酶升高，低白蛋白血症，发病初即严重的贫血，早现冠状动脉瘤，巨噬细胞活化22冠状动脉异常的危险分层分级123说明任何时期均无冠状动脉扩张（Z值<2）仅冠状动脉扩张（Z值2.0-<2.5）小型冠状动脉瘤（Z值≥2.5-<5.0）3.13.244.14.24.35现有或持续存在的冠状动脉瘤至仅为灌装动脉扩张或无冠状动脉扩张中型冠状动脉瘤（Z值≥5-<10，且瘤体直径<8mm）现有或持续存在的减小至小型动脉瘤减小至仅为冠状动脉扩张或无冠状动脉扩张巨大冠状动脉瘤（Z值≥10，或瘤体直径≥8mm）5.15.25.35.4现有或持续存在的减小至中型冠状动脉瘤减小至仅为冠状动脉扩张或无冠状动脉扩张减小至仅为冠状动脉扩张或无冠状动脉扩张23基于危险分层的远期评估24基于危险分层的长期血栓预防及药物治疗方法25病例1?患儿雷XX,男，10个月，因“发热2天，皮疹1天”于门诊就诊。?患儿2天前无明显诱因出现发热，最高体温39℃左右，今双侧足踝出现皮疹，食纳可，大小便正常。?查体：精神稍烦躁，意识清晰，结膜无充血，口唇无皲裂，咽部稍充血，颈部淋巴结数个，大小0.5cm左右，卡疤无红肿，心肺阴性，腹平软，无拒按，肛门阴性，双侧足底、足踝散在斑丘疹，压之褪色，手足无硬肿。、?辅助检查：血常规：WBC11.2×109/L，N70%，PLT130×109/L,CRP20mg/L；尿常规：阴性。?初步诊断：发热待查：川崎病？手足口？?入院后辅助检查：BNP:80ng/ml(0-100ng/ml)26病例2?患儿XX,男，1岁4个月，因“发热3天、皮疹1天“入院，患儿无明显诱因发热，发热3天外院予头孢唑啉静滴治疗后出现全身皮疹，至皮肤科会诊后拟“药物性皮炎”收住院，患儿病程中纳差，大小便正常。入院前8月有川崎病病史一次。?查体：精神稍烦躁，意识清晰，结膜无充血，颈部淋巴结可触及，口唇无皲裂，咽部稍红，卡疤无红肿，肛周无充血，心肺阴性，腹部阴性。手足硬肿，无脱皮。?血常规：WBC14.2×109/L，N