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文档简介

脑梗死质量控制临床表单适用对象：第一诊断为脑梗死（ICD-10I63）除外病例：1、由外院诊疗后转入本院的病例2、参与临床药物与器械试验的病例3、18岁以下的病例4、脑梗死后遗症、脑梗塞反复门诊治疗无效6、同一疾病30日内重复入院7、腔隙性脑梗死8、小脑梗死9、血性脑梗死基本信息：患者姓名__________性别___年龄___岁，诊断______________________________________病案号______________发病时间_____年___月___日___时___分，到达医院时间：___年___月___日___时___分，入院途径____________住院日期______年___月___日___时，出院日期_____年___月___日，住院标准时间：天质量标准执行（在相应项目√）说明（一）接诊流程。1.按照脑卒中接诊流程；2.神经功能缺损评估；3.完成头颅影像学检查、实验室检查。□≤30min≤60min＞60min未评估CT检查时间≤45min＞60min未查临床检验检查检查时间≤45min＞60min未查心电图（ECG）检查时间≤45min＞60min未查（二）静脉应用组织纤溶酶原激活剂（t-PA）或应用尿激酶的评估。(评估情况记录入病历)1.实施静脉t-PA或尿激酶应用评估；2.应用静脉t-PA或尿激酶治疗。≤3h≤6h＞6h发病时间不明≤3h≤6h＞6h未执行溶栓治疗（三）房颤患者的抗凝治疗（无房颤患者直接进入到下一步）华法林普通肝素其他全量低分子肝素其他无房颤（四）到院48小时内抗血小板治疗。1、≤24h2、≤48h3、>48h6、未执行抗血小板治疗（五）血脂评价与管理。≤48h2、≤72h3、＞72h5、未评价

管理□1、无管理2、有管理（六）吞咽困难评价。评价情况记录入病历1、患者正常进食与饮水2、≤24h3、≤48h4、≤48h5、>48h6、未评价（七）预防深静脉血栓。有无（八）出院时使用阿司匹林或氯吡格雷。服用未服用未服用请说明原因（九）为患者提供戒烟咨询与脑梗死的健康教育。1、康复指导□2、戒烟戒酒咨询□3、脑梗死的健康教育（十）康复评价与实施（评价与实施情况记录入病历）。A入院时机体无功能障碍B≤24hC≤48hD≤72hE＞72h（十一）住院期间接受血管功能评价（评价情况记录入病历）。1、≤1W2、＞1W3、未评价（十二）出院时伴有房颤的脑梗死患者口服抗凝剂（如华法林）的治疗。□未服用请说明原因口服未口服无房颤（九）住院天，转归：治愈好转死亡。住院总费用元，其中药品费元说明：该表单要客观准确填报，不能按质量标准执行的，必须在“说明”栏中填写理由。2.该表经签名审核后排于病案首页之后归档。3.本表每1环节质量不达标，为病历环

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