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文档简介

病历管理与保密制度第一章总则为规范病历管理，确保患者隐私和医疗信息的安全，依据相关法律法规及医院内部管理要求，制定本制度。病历作为记录患者就医过程、疾病情况及医疗措施的重要文件，是医疗服务的重要组成部分。有效的病历管理有助于提升医疗服务质量，保障患者权益，并为医疗质量的评估和改进提供依据。第二章适用范围本制度适用于本医疗机构所有科室及相关人员，涵盖病历的收集、整理、保存、使用、查阅和销毁等环节。所有涉及病历管理的工作人员均需遵守本制度，确保病历的安全性和有效性。第三章法规依据本制度依据以下法律法规制定：1.《中华人民共和国医疗卫生管理法》2.《中华人民共和国个人信息保护法》3.《医疗机构病历管理规范》4.《医疗机构信息系统安全管理规范》以上法规为病历管理提供了法律基础，确保病历管理活动符合法律要求。第四章管理规范1.病历的收集与整理各科室应在患者就诊时及时、准确地收集病历信息，包括患者基本信息、主诉、现病史、既往史、体格检查、辅助检查结果及诊疗方案。病历内容应字迹清晰、逻辑严谨，确保信息的完整性与准确性。2.病历的保存病历应由各科室指定专人负责保管，采用电子和纸质双重存档方式。电子病历应定期备份，确保数据的完整性与安全性。纸质病历应存放于专用档案柜中，采取防火、防潮、防盗等措施，确保病历的安全性。3.病历的使用医务人员在使用病历时，应遵循“最小必要原则”，只使用为完成医疗活动所需的信息。未经患者同意，不得私自向他人透露病历信息。病历的使用须登记，记录使用目的、使用人及使用时间。第五章病历查阅与借用1.查阅权限医务人员在工作中查阅病历，需经所在科室主任或主管医师批准。非本院工作人员查阅病历，须经患者本人同意，并由专人陪同进行。2.借用管理病历原则上不外借，特殊情况下需外借时，须填写借用申请表，并经主管领导审核批准。外借病历应在规定时间内归还，确保病历的完整性和安全性。第六章病历的销毁病历在保存期限届满后，需依照相关法规规定进行销毁。纸质病历应采用专业的销毁方式，确保信息无法恢复。电子病历的销毁应符合国家信息安全要求，确保数据彻底清除。第七章监督机制与责任1.监督机制医院设立病历管理监督小组，定期对病历管理情况进行检查评估。监督小组应对病历管理制度的实施情况进行评估，发现问题及时提出整改意见。2.责任追究对因病历管理不当导致患者隐私泄露或医疗纠纷的责任人员，医院将依据相关规定，追究其责任。责任包括行政责任、经济责任及法律责任等，确保病历管理工作的严肃性。第八章附则本制度由医院管理办公室负责解释，自发布之日起实施。根据法律法规及医院实际情况，定期对本制度进行修订和完善，确保与时俱进。本制度的实施旨在加强病历管理，确保医疗信

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