（生物科技行业）浅谈临床微生物学检验实验室的过去

三部分。而临床微生物学（clinicalMicrobiology）、又称诊断微生物学止感染的发生或发展，是临床实验室中壹个较为重要的又相对独立的实用性较广泛的综合性学科。就不会传染疾病的记载。发明了显微镜后才成了可能。样本中微生物群的第壹人揭开了微生物检验的序幕，为微生物的存在提供了证据。损失。法国科学家巴士德（LouisPasteur)发明了加温处理物品的巴氏消毒法。证明了有机物的发酵直沿用到当下。纪元。菌，伤寒杆菌，脑膜炎球菌，破伤风杆菌，鼠疫杆菌，痢疾杆菌等。染等，但限于当时的科学，不知道霉菌和抗生素等。现空气中的壹些普通细菌可抑制炭疽杆菌生长。溶血性链球菌所致的产褥热,使之病死率显著下降。Fleming从青霉菌培养液中获得壹活性物质，称之为“青霉素”（Penicillin虽作了壹些初探索，终因该物质性质不稳定，含杂质过多，不能在临床上生产。大量的筛选工作，以发现产生新抗生素的菌种。●1948年发现金霉素(Chlortetracycline)●1950年发现土霉素(Oxytetracycline)●1953年发现四环素(Trtracycline)●1958年发现了灰黄霉素(Griseofulvin)(壹).现代医学微生物学的任务和地位1.和临床医学渐分离,利用微生物作为工具或从微生物遗传学方面从事分子生物学理论和实践的研究。2.继续进行病原微生物的生物学特征,和机体的相互作用,特别是其致病机理及防治的研究。3.紧密联系临床,利用医学微生物学的知识和技术,研究感染性疾病的病原学检验,不断提高诊断的快速性和准确性,探讨控制细菌耐药性发展的对策和防止医院内感染的措施而形成了临床微生物学这感染性疾病包括传染性(传染病)和无(或低)传染性者,其病原可为有毒力的病原微生物和无(或低)毒的细菌"致病性在不断增强,更有壹些植物致病菌,环境中的自然菌引起的疾病,所有这些病原菌的都临床微生物学工作者(微生物学检验医师)要承担临床标本检验方法学的研究和评价,提高检验质量以及正确解释检验结果,且将其转化成临床信息的双重任务.由于同壹种病原体有不同作用或引起不同感染,以及同壹疾病能够由多种病原体所致,如腹泻;特别是现代病原体临床感染的特点,增加了病原学检验的难度和复杂性.所以临床微生物工作者应该为提供快速准确诊断病原体而努力.临床微生物工作者除完成由临床标本检出病原体外,仍应掌握抗菌治疗的最新进展,迅速对分离病原体抗生敏感性分析,参和对病人治疗方案的制定,提出进壹步合理用药的建议.由于人体内抗菌药疗效会受到诸如药物吸收,渗透,体内失活和其他细菌的作用等因素的影响,同时也人状况(肾,肝功能和免疫状态)等特点,临床微生物学工作者必须加强和临床医生的合作,避免盲目使用药物和忽视病人情况,单纯依据实验室结果选择药物和剂量的俩种倾向,以便充分发挥抗生素的治疗作用,防止不恰当用药所造成的不良后果.医院感染特点,发生因素,实验室监测,控制措施等研究负有不可推卸的责任。在医院感染中的微生物学检验和医院环境的微生物学调查,保证灭菌,消毒的质量,推动抗生素的合理使用,以及建设和执行医院的卫生制度和措施等方面起重要作用。能够说和临床微生物学任务和地位所要求的相去培养，鉴定和药敏分析等质量。检验科领导从总的情况分析，多半为从事生化，对细菌室重视不够，不做，硬件、软件落后，缺少专家。尤其是又懂临床，又懂微生物学和药理学的专家。量保证。样本运送的不畅通；如采好的痰液和尿液不能及时的送检。分离培养的不标准；如壹个痰液培养应该使用几种平板，应该有什么样的培养环境等等。应编码；少数大医院使用全自动的细菌鉴及药敏分析系统。如尿路感染，败血症呼吸道感染，嗜血杆菌感染，所报告的微生物和该病人所患的疾选择药敏的抗生素，临床选用率是多少？治疗后的结果怎样？有多少报告系？对临床病人的病情有多少了解和关心？……对细菌分离情况及其耐药性的统计重视不够，无法对临床的用药进行指导和监控。菌如嗜血杆菌，L型细菌，支原体，厌氧菌，真菌,等缺乏认识和培养（包括深部和浅部）鉴定技术。耐药菌尤其是多重耐药菌的递增越来越给人类增添麻烦,近年来临床微生物学检验手段逐渐提高,取得较为明显的进步,但至今仍是检验医学各问题是:3.细菌检验队伍力量薄弱,从检人员知识老化,(基础和专业教学和临床严重脱节),缺乏对新技术,新方法,新信息以及标准化的了解,例如抗生素的选择,影响结果的多因素分析,临床知识,耐药性的产生机理,对可能出现错误率和矛盾缺乏认识、意见和解释.4.药敏结果报告慢,尤其是临床实验室脱离临床,缺乏沟通壹致使药敏试验结果不能满足临床治疗所(3)实验室管理上存在问题：a).室内室间质控目的不明确，室内质控形同虚设，不知道该做些什么?室间质控只追求结果的正确，b).室内人员轮转太频,严重影响临床微生物学的检验,科研,教学及院感监控等工作.c).缺乏高层次的专家,师傅水平不高.d).和临床联系不够。2.从临床的角度来见：对临床治疗起作用，使得临床医生对实验室失去了信心，不愿开申请单，而凭经验用药。对细菌检验的不重视。循环。增加；使得抗菌素的使用将或已经进入抗菌素的后时代。耐菌性筛选和诱导。对临床治疗起作用，使得临床医生对实验室失去了信心，不愿开申请单，而凭经验用药。对细菌检验的不重视。循环。调，耐菌性筛选和诱导。(5).药敏试验中抗菌药物的选择：用的抗生素，绝大部分可归几个族（Family）如β-内酰胺类，氨基糖甙类，喹诺酮类等等，同壹类菌素类具有抗菌作用强，耐青霉素酶，临床疗效高，毒性低，过敏反应较青霉素类少等优点.根据抗多，头孢呋新，头孢克罗，头孢替安等对多数的β-内酰按酶稳定，其抗菌谱较第壹代广，对革兰阴性菌的作用较第壹代强，但对肠杆菌科细菌和绿脓杆菌等活性仍肟，头孢甲肟，头孢三唪等对多种β-内嗪胺酶稳定，对革兰阴性菌的抗菌活性甚强，包括对假单胞菌属较强活性的第三代头孢菌素如头孢他啶，头谱类同，同样它们也会被同样的耐药机制所影响（交叉耐药）。当然也有些药物，如大环内的酶类，验结果判续时可作为同壹功能组。综上所述,现时就迫切需要临床微生物学者接受多方面的知识（化学结构，作用方式，耐药机理及对和治疗效果的关系等当然仍有不少耐药机制迄今仍尚未明了，也会有新的耐药机制产生及旧的耐药物耐药，如葡萄球菌对Oxacillin耐药提示对所有β-内酰胺类抗生素均耐药，也会对氨基糖甙类及件质量。1.细菌室由于工作的特殊性应配有不需轮转的技术水平较高的人员。2.制定适合本室使用的各项规章制度。阴性菌培养，沙博培养基用于分离酵母菌，巧克力平板用于分离奈瑟菌和嗜血杆菌。的质控审核发送报告，反馈临床信息，密切联系5.对市售的药敏培养基，药敏纸片，NIC稀释板等进行严格6.试验用的抗生素及临床常用抗生素应由医院控制院感委员会中临床医师药物学及微生物学专家共和临床的懂实验室操作的专家。菌及超广谱β-内酰胺酶的ESBL`S菌在我国出现和传布。的促进作用。加深了和临床的沟通使临床医生和实验室的关系进入了良性进壹步验证和分析.也十分强大。抗生素的生产和细菌的耐药性的斗争将由于人类抗生素严重污染导但这且不是全智能化的，因为对专家的提示仍需要有经验的人员进行应答。应日益复杂化的抗菌素后时代。性及耐药情况，从而制定出以抗耐药的抗生素为主的治疗方案。总之，临床微生物检验的将来形势是严峻的，可是通过微生物学家的努力，前景仍是光明[附录1]"专家系统"的作用和意义:术人员不可能记忆如此多的信息,如:目前已知的细菌耐药机制,耐药表型,天然耐药谱,交叉耐药及协同耐药规则等等,因此,在审核细菌药敏报告时就不可能作出正确的判断,哪些报告是正确的,哪些报告是错误的,很难全部判断准确,同时也更难发现新的耐药机制.应用专家系统后,可由系统自动地审核,这将大大提高了药敏试验的质量.统中,自动审核每壹个在系统中测试的药敏试验,对从未出现过的细菌表型或罕见的表型,警告,对矛盾的药敏表型要求作出重复(包括鉴定和药敏),对已知耐药机理的卡片中的耐药表型,作出解释和评价.久而久之临床微生物室的技术人员在每天处理大量药敏报告中得到了提高.室的任务之壹是在常规药敏试验的大量资料中去探索和发现未知的耐药机制.显然,的常规分析是探索未知耐药机制的最有效途径.平时这壹工作实,这壹矛盾确实存在,就意味者壹个新的耐药机制的发现.专家系统实施这壹功能的方法是将待试细菌的耐药表型和已知的表型作比较,如有不壹致就会提出警告,且要求重复鉴定和药敏试验结果.对肺炎链球菌的下限值,更有利于耐青霉素的肺炎链球菌(PRP)的检出."专家系统"的特点:的表型的警告,且要求必须重复鉴定或药敏试验结果,否则系统不予通过.二级专家系统是对报告中罕见表型的提示,也必须重复试验作出处理.三级专家系统是利用壹种耐药表型推断另外壹些药物的耐2）可变性."专家系统"是可变的,这取决于细菌耐药性播散的建议和所获得大量耐药监测资料的更新速度.VITEK每年对专家系统的规则进行修改,补充和更新.使用户及时获得最新的相关资料,直接服务于临床.3）可选择性.由于不同国家,不同地区和不同单位耐药情况各不相同,各单位可地开放部分规则.如:在某些国家亚胺培南对肠杆菌从未报道过耐药,但在某些国家,亚胺培南对肠杆菌耐药的例数已不算太少.罕见表型的警告,如果药敏报告中出现符合壹级或二级规则的表型,系统不履行自动报告的义务,要求重复鉴定或药敏试验,验证异常表型的出现是否为技术误差.或细菌新耐药机制的形成.其余规则为三级和无专家系统的揭示.(1)结果中出现至今未见世极少报道的耐药表型,如:金黄色葡萄球菌耐万古霉素,无乳链球菌耐青霉素和氨苄青霉素,无乳链球菌和β-溶血链球菌耐万古霉素和氨苄青霉素.这些均是尚未见报道的耐药表型.(2)菌株对天然耐药的抗生素出现敏感结果.如鹑鸡肠球菌.铅黄肠球菌天然耐万古霉素,如出现敏感结果,就会出现专家系统揭示,因为鹑鸡肠球菌和铅黄肠球菌对万古霉素天然耐药.耐药。细菌对三代四代头孢菌素耐药，而对壹代二代头孢菌素敏感。(4)菌株对应产生交叉耐药的抗生素出现敏感的结果.如,除假单胞菌以外的革兰阴性杆菌对哌拉西林耐药,而对氨苄西林和羧苄西林敏感,这是矛盾的表型,因为.对酰氨类青霉素耐药的菌交叉耐氨苄和羧苄西林.(5)革兰阴性杆菌对试卡中全部抗生素耐药.出现二级专家系统的原因和壹级专家系统大致相同,但在程度上有差异.壹级专家系统是指从未出现过或极少出现的矛盾表型的揭示,而二级专家系统是对罕见矛盾表型的揭示.(1)目前罕见的耐药表型,如,肠杆菌科的细菌对亚胺培南或美洛培南耐药.金葡萄球菌对复方新诺明耐药,肠球菌和粪肠球菌对万古霉素耐药.杆菌，沙雷菌对头孢孟多或头孢呋卒敏感。沙雷氏甙类和亚胺培南敏感,这是矛盾的表型,因为沙雷菌和洋葱伯克霍尔德菌对上述抗生素天然耐药.(3)矛盾的药敏表型:如,绿脓杆菌对丁胺卡那耐药或中介度,但对庆大霉素和奈替米星结果为敏感.或葡萄球菌对青霉素G敏感,β-内酰胺酶阴性,但对新青Ⅱ号耐药.因为对新青Ⅱ号耐药的细菌,β-内酰胺酶试验通常阳性.三级专家系统是用壹种耐药表型推理另外壹些药物的耐药性,或提示药敏结果中的耐药机制.(1)推理其他药物的耐药性:如,绿脓杆菌对头孢他啶耐药,对替卡西林/棒酸哌拉西林耐药,则该菌交叉耐药全部三代头孢菌素,含酶抑制剂的青霉素和单酰胺类抗生素.(2)推理耐药机制:如大肠埃希菌、志贺氏菌或小肠结肠炎耶尔森菌对任何壹代头孢菌素药敏结果为中介度或耐药,对羧苄青霉素和三代头孢菌素敏感,系统会提示其耐